Sandro Spinsanti

 

UN CAMBIAMENTO DI PARADIGMA IN MEDICINA

 

in SICP Informazione

n. 2, maggio-agosto 1989, pp. 2-3

 

 

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Home care

I fautori delle cure domiciliari hanno molti argomenti a loro favore: di ordine sanitario (inadeguatezza delle strutture ospedaliere rispetto alle esigenze di malati anziani cronici), economico (minor costo delle stesse prestazioni fornite a domicilio), umanistico (compreso il problema etico di garantire quella migliore qualità di vita che induce le persone a riconoscere il valore, ovvero la santità).

Si stenta, quindi, a capire il motivo delle notevoli resistenze a introdurre questa organizzazione delle cure, che pur si riconosce come più ragionevole e appropriata. Probabilmente le resistenze non sono tutte coscienti e non dipendono da ostacoli organizzativi e politici.

Il passaggio dalle cure ospedaliere a quelle domiciliari è più che una questione organizzativa: implica un cambiamento profondo nel modo di concepire la medicina, il rapporto con il paziente, il senso e il fine dell’attività terapeutica. Lo documenta una ricerca americana, condotta da A. Sankar in una “medical school” in cui il curriculum richiedeva la partecipazione dei giovani medici a un programma di Home Care nell’ambito del tirocinio di due mesi in “Family Medecine”.

Il resoconto della ricerca è pubblicato nel volume Biomedecine Examined, un’ampia raccolta di saggi di antropologia in ambito sanitario curata da D. Gordon, con il titolo: Patients, physicians and context: medical care in the home.

Un primo dato che emerge è l’importanza del contesto. Di solito le ricerche comportamentali si basano sulla diade medico-paziente: il contesto è invisibile, in quanto non si attribuisce ad esso una rilevanza. Invece la ricerca documenta che il contesto in cui l’azione sanitaria si svolge ha un influsso decisivo nel modellare il comportamento.

Il comportamento dei medici tirocinanti esaminati nella ricerca subisce con il tempo un’evoluzione relativamente costante e tipica. All’inizio degli incontri i sanitari trasferiscono semplicemente le pratiche e i metodi propri del setting ospedaliero. Dopo 2 o 3 settimane gli incontri cominciano a modificarsi, per raggiungere nella quinta o sesta settimana un carattere di rapporto personale, in cui l’intimità è molto maggiore rispetto a quella abituale tra medici e pazienti.

Al livello più esterno, la trasformazione si esprime nel cambiamento della prossemica. Rispetto all’ospedale, in casa cambiano le relazioni spaziali. Quando e dove mettersi a sedere?

I tirocinanti da principio si comportano da medici: prendono l’iniziativa di sedersi senza essere stati invitati. Ben presto cominciano ad accorgersi della stonatura e aspettano l’invito e l’indicazione della sedia. La visita fisica deve essere in qualche modo contrattata. Il paziente ha più potere, soprattutto nello stabilire i confini della privacy: decide lui se e fino a che punto svestirsi. Il passaggio alla visita richiede una transizione verbale, spesso anche uno stacco fisico: il sanitario deve passare dall’atteggiamento di ospite a quello di medico.

Anche il congedo richiede negoziazioni complicate. Il malato vuol contraccambiare la prestazione medica con gesti di ospitalità, per esempio offrendo un caffè o pasticcini.

Il setting professionale è di solito austero; è connotato dall’autorità del sanitario e dall’efficienza tecnologica. La casa è il terreno da gioco del paziente, la sua tana. Quando ci si sposta in essa, cambiano i rapporti territoriali e di potere.

Il setting domiciliare struttura il rapporto sulla modalità ospite/ospitante (in ospedale il medico, oltre ad avere una posizione dominante per la sua attività professionale, è anche l’ospitante, e il malato l’ospite).

Il cambiamento di contesto non ha solo conseguenze sulla modificazione del comportamento esterno: provoca qualcosa che è riconducibile a una nuova “Gestalt”. Il contesto da sfondo diventa figura. Tutto nella casa parla del paziente e

 

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della sua famiglia in modo diverso rispetto al setting ospedaliero. La malattia cronica non può più essere ridotta a una patologia definita nei termini del sapere bio-medico. Emerge in primo piano tutto il non biologico ― i fattori sociali, psicologici e spirituali ― che specialmente nella malattia a lungo termine si connettono con quelli biologici in modo inseparabile. Nelle cure domiciliari l’ideologia della medicina distica ― curare tutto l’uomo, considerare il paziente come persona ― da ideale astratto e discorso accademico diventa concreta realtà operativa.

La home care non è, quindi, un semplice trasferimento logistico nell’abitazione del paziente di ciò che si fa in ospedale. Comporta, piuttosto, un diverso modello di cure mediche, quasi un cambiamento di paradigma in medicina. E forse questa trasformazione può essere individuata come la causa delle maggiori resistenze.

Tra i giovani medici della ricerca, alcuni si sono sentiti paralizzati da un senso di futilità (“Qualcun altro ― dice un tirocinante ― dovrebbe prendersi cura dei malati cronici, non il medico”); altri hanno virato verso una sorta di nichilismo terapeutico.

Queste reazioni sono eloquenti: parlano di un disagio provocato dalle cure domiciliari, in quanto modificano la filosofia stessa della medicina. Da questo punto di vista possiamo considerare la home care come una questione squisitamente etica: ha a che fare con valori coestesi alla nostra società tutta intera.