Sandro Spinsanti

 

ANALISI DELLE ORGANIZZAZIONI

LA FORMAZIONE ETICA DEL MEDICO: NUOVI ORDINAMENTI

 

in Laboratorio di scienze dell'uomo

anno I, n. 1, marzo 1981, pp. 81-86

 

 

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Analisi delle organizzazioni

 

La teoria classica delle organizzazioni umane e quella di ispirazione marxista, non rendono sufficientemente conto della complessità dei fenomeni che possiamo osservare oggi in sistemi quali, ad esempio, quello burocratico, scolastico e sanitario, che rimangono spesso senza adeguata spiegazione. La rivista si propone di riconsiderare le vecchie strade, ma soprattutto di percorrerne nuove.

 

La formazione etica del medico: nuovi orientamenti

 

parte prima

 

Una ripresa dell’analisi delle organizzazioni, dopo la critica rivolta alla teoria classica da un punto di vista marxista e successivamente alle polemiche sorte attorno alla stessa teoria marxista dell’organizzazione, sembra possibile nella linea sulla quale si colloca il saggio di Sandro Spinsanti. Se la teoria classica dell'organizzazione ignora la lotta dì classe e se quella marxista si presenta come eccessivamente riduttiva proprio attorno al tema escludente dei conflitti sociali, l’ipotesi da cui parte Spinsanti è che un sistema organizzativo deve essere colto con una pluralità di significati, che riguardano uomini, norme, funzioni, valori, istituzioni e simboli. In questo contesto, il problema della formazione etica del medico è un tema centrale e non marginale per comprendere, con adeguato spessore socio-culturale, la crisi del sistema sanitario. L’Autore offre infine elementi di soluzione proponendo una apertura della medicina alle altre scienze umane.

 

1. Una risposta alla crisi della medicina

L’erogazione dell’assistenza sanitaria è accompagnata da un’insoddisfazione che minaccia di diventare ormai strutturale. Non si tratta più di disfunzioni occasionali o isolate, ma dell’incapacità cronica della medicina moderna di rispondere alla domanda del consumatore. E il disagio aumenta. Lo si è visto nel nostro paese quando l’istituzione del Tribunale per i Diritti del Malato ha permesso alle voci degli utenti stessi di farsi udire direttamente. La raffica delle accuse non risparmia nessuno: primari e personale ausiliario, medici e infermieri, tutti legati insieme dal cemento costituito dalle carenze dell’iniziativa politica.

L’insicurezza serpeggia nel mondo medico, in quella parte almeno che si lascia mettere in discussione. Ci si domanda se non sia necessario intervenire con una profonda revisione della formazione che ricevono i medici. Cominciando da quella

 

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scientifica. Il curriculum medico è tra i più lunghi e sfibranti. Eppure, anche i migliori studenti, giunti al termine, si sentono sostanzialmente inadeguati per i compiti che li attendono. Il volume delle conoscenze biomediche raddoppia ogni venti anni; ciò che è apparso soltanto pochi anni fa nelle riviste di ricerca scientifica è già parte essenziale di quello che deve essere memorizzato in una formazione medica tipica. E per di più agli studenti di medicina non viene insegnato ad elaborare criteri per discernere il valore delle nuove acquisizioni. «La metà di tutto quello che vi viene insegnato oggi — è la battuta che circola nelle facoltà di medicina americane — è sbagliato; purtroppo, non sappiamo quale metà». In discussione è soprattutto l'assunto epistemologico di fondo che regola la scienza medica: una conoscenza sempre più analitica — to know more and more, about less and less — riesce ancora a cogliere il fenomeno umano, normale o patologico che sia? La scienza medica non rischia di smarrire il suo oggetto, vale a dire l’uomo malato?

Una discussione ancor più radicale investe quella parte della formazione che riguarda gli aspetti relazionali e interpersonali. Nell’ambito linguistico inglese gli aspetti del comportamento medico che sono rivolti al malato in quanto essere umano ricevono talvolta il nome di componente “umanistica” della medicina. «Come possiamo formare i medici a essere più umanistici?»: questa domanda, che costituisce il fulcro di un recente congresso americano 1, lascia trapelare la preoccupazione per una medicina che sembra impoverirsi sul versante umano in misura proporzionale all’aumento dell’efficienza tecnica. Dal medico ci si aspetta un atteggiamento che sia una miscela di scienza e di umanità. La richiesta è tra le più ovvie e tradizionali. Oggi però non ci si limita ad auspicare che il medico coltivi, di propria iniziativa, anche questo lato della sua professione: si sente l’urgenza di provvedere alle carenze mediante un insegnamento adeguato. L’insegnamento dell’etica medica vuol essere appunto una risposta alla denunciata emorragia d’anima della medicina moderna.

Se l’esigenza è sentita ovunque, le realizzazioni invece sono lungi dall’essere omogenee. La maggiore fioritura di iniziative è avvenuta nei paesi anglosassoni, in particolare negli Stati Uniti. In poco più di un decennio l’etica medica è diventata una disciplina di tutto rispetto. Ormai non può più essere confusa con i corsi di medical ethics che talvolta venivano impartiti nelle facoltà di medicina americane, ma per trasmettere regole di “etichetta” medica. Gli studenti di medicina venivano socializzati nel loro nuovo ruolo, imparando come avere relazioni corrette con i professori, con i colleghi, e infine con i pazienti 2. Attualmente ai corsi di etica

 

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medica, con nuovi contenuti e finalità, arride negli USA una larga popolarità, e non solo nelle scuole di medicina. La bioetica occupa il posto centrale dell’interesse che era tenuto negli anni ’60 dall’etica della guerra e dei diritti civili 3. Una quantità di iniziative di alto livello accademico affiancano l'insegnamento. Tra più accreditate segnaliamo: il Kennedy Institute of Human Reproduction and Bioethics, presso l’Università di Georgetown, cui si deve la pubblicazione dell’Encyclopedia of Bioethics, in quattro volumi; l'Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, il quale pubblica una rivista, l’«Hastings Center Report», con bibliografia selezionata e annotata; il «Journal of Medical Ethics», che ha iniziato ad apparire nel 1975 e si è subito imposto tra gli organi più autorevoli. Fin dai primi fascicoli della rivista sono apparsi periodicamente articoli che fanno il punto sull’insegnamento dell’etica medica nei diversi paesi: Svezia, Olanda, Inghilterra, Irlanda, Stati Uniti. Sono state presentate esperienze pilota e tentativi originali di assicurare la formazione etica dei medici. Gli interrogativi volta a volta emergenti ― perché introdurre l’etica medica nel curriculum dei medici e come insegnarla; a chi spetta impartire questo insegnamento; in che modo valutare l’abilità acquisita dallo studente — conducono l’interesse dell’osservatore verso alcune questioni focali che hanno una rilevanza non solo pratica, ma anche epistemologica. Attorno a queste organizzeremo di preferenza la nostra rassegna.

 

2. L’etica medica, tra ideologia e pragmatismo

Una certa resistenza a riconoscere all’etica il diritto di cittadinanza in medicina è motivata dal timore che venga turbato lo statuto di oggettività che la medicina pretende in quanto scienza. Tuttavia anche i più attardati ammiratori del positivismo ottocentesco non possono chiudere gli occhi sul fatto che la medicina non è solo scienza, ma anche prassi: non è volta solo a stabilire la natura della realtà ma a cambiarla. Se per etica intendiamo un sistema inteso a regolare il comportamento umano, al fine di salvaguardare e realizzare determinati valori, il riferimento all’etica in medicina è imprescindibile. Non è dall’etica in quanto tale che l’esercizio della medicina ha qualcosa da temere, bensì dal moralismo. Questo incombe quando un’ideologia impone norme di comportamento deducendole aprioristicamente da teorie relative alla natura dell’uomo e della società, e facendo in qualche modo violenza alla complessità dei fatti. Il timore dei medici che il campo del loro operare sia in qualche modo colonizzato da un’istanza esterna, unica accreditata a giudicare ciò che è bene o male, morale o immorale, conforme o no alla

 

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natura umana, spiega in parte perché i medici preferiscano privilegiare l’aspetto tecnico della loro professione rispetto a quello umano, e tendano a navigare lontano dagli insidiosi dibattiti sui princìpi etici, appellandosi al pragmatismo. Temono che l’etica sia il cavallo di Troia che introduce nella medicina la violenza dell’ideologia.

Concretamente, il pericolo può provenire sia dalle ideologie politiche totalitarie, sia dall’etica religiosa. Un progetto di medicina ideologizzata traspare nei paesi dell’Est più preoccupati dell’ortodossia marxista. Possiamo citare come esempio tipico la facoltà di medicina dell’università di Halle, nella Repubblica popolare tedesca. Un corso di Weltanschauung marxista-leninista, con ore di insegnamento obbligatorio, è impartito a tutti gli studenti. Nelle pubblicazioni accademiche della facoltà ritornano attacchi sistematici alla medicina borghese, cui viene contrapposta la medicina veramente “scientifica”, cioè quella che si basa sull’interpretazione marxista-leninista della realtà 4. L’etica marxista è incorporata sistematicamente nella medicina, ne determina le scelte e gli orientamenti.

Nei paesi occidentali il moralismo proviene piuttosto dall’imposizione di determinate etiche confessionali. Queste hanno da tempo appuntato la loro attenzione sui problemi che derivano dalla medicina moderna. Prima di prendere piede in modo così esuberante nelle facoltà di medicina di alcuni paesi, l’etica medica è stata una disciplina coltivata soprattutto nei luoghi di formazione dei pastori. Non mancano esempi di corsi impartiti nelle scuole rabbiniche 5; ma è soprattutto in ambito cristiano, e più particolarmente cattolico, che all’etica medica è stata dedicata la maggiore attenzione 6. Questo tipo di etica medica è sostanzialmente una teologia morale applicata ai problemi sanitari. Non solleva nessuna difficoltà finché viene insegnata nel suo luogo proprio, cioè nelle scuole di teologia o di formazione pastorale. Ma in alcune facoltà di medicina a denominazione confessionale l’insegnamento dell’etica medica è stato introdotto obbligatoriamente per tutti gli studenti. Così nelle università cattoliche di Lovanio, di Roma e di Cork in Irlanda. Basandoci su un resoconto relativo a quest’ultimo caso 7, possiamo renderci conto dei problemi delicati che possono sopravvenire quando l’insegnamento di morale confessionale viene impartito in una facoltà di medicina. «L’etica medica — riferisce l’autore dell’articolo, responsabile del corso a Cork — è stata tradizionalmente vista

 

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dagli studenti come un’intrusione da tollerare in un rigoroso programma di studi “strettamente medici”, vale a dire quei corsi che contribuiscono direttamente a sviluppare l’abilità medica nel guarire e prolungare la vita fisica. Gli studenti erano soliti meravigliarsi che si pensasse ali’etica medica come a un complemento, supplemento, o in qualsiasi modo a un contributo per la loro formazione come professionisti medici. L’insegnante di etica medica alll'University College di Cork riconoscerà senza difficoltà che gli studenti sono generalmente scettici circa la necessità di un corso obbligatorio di etica medica». L’impressione era rafforzata dal fatto che il docente fosse di solito un sacerdote cattolico: ciò faceva supporre che il corso si limitasse ad essere una reiterazione dell’insegnamento morale cattolico su problemi come la contraccezione, l’aborto, la sterilizzazione, l’eutanasia. «Gli studenti presupponevano implicitamente che, qualunque problema fosse discusso nel corso, dovesse in qualche modo, in ultima analisi, essere reso compatibile con l’insegnamento autoritativo della chiesa cattolica. Sulla base di questo presupposto, le possibilità per una riflessione aperta e critica sui problemi dell’etica medica erano spesso di fatto ridotte». Nel caso di Cork, per sbloccare l’atteggiamento diffidente degli studenti sembra siano state sufficienti alcune modifiche strutturali — come l’affidare il corso a un docente non ecclesiastico del dipartimento di filosofia — e una ridefinizione degli obiettivi del corso. Questo si propone, infatti, esplicitamente di educare gli studenti a chiarire l’interdipendenza e allo stesso tempo a distinguere tra la valutazione medica e i giudizi etici; intende inoltre portare a riflettere sui rapporti che intercorrono tra legalità e moralità, nonché tra religione ed etica.

Anche dai resoconti di altre esperienze di insegnamento, sulle quali tuttavia non gravano a-priori di tipo confessionale 8, risulta che il corso di etica medica non può esimersi dall’affrontare i problemi di fondo relativi alla natura dell’etica e all’articolazione tra i suoi due aspetti, valutativo e normativo. Se i problemi relativi al significato, ai metodi e ai modelli dell’etica — potremmo chiamare tutto questo ambito, per brevità, “meta-etica” — sono di pertinenza specifica della filosofia morale, la questione del rapporto tra l’etica empirica e l’etica normativa fa parte integrante di un corso di etica medica. Dal punto di vista normativo interessa stabilire come i medici “dovrebbero” agire nelle circostanze concrete, in armonia con i principi dell’etica, laica o religiosa. Quando sorgono conflitti tra differenti prospettive, diventa imprescindibile una chiarificazione meta-etica e un buon ancoraggio empirico. Ma soprattutto si rivela spesso risolutivo un approfondimento valutativo. Salute e malattia, infatti, sono variabili antropologiche suscettibili di indefinite variazioni culturali. Il medico non può elaborare in modo autonomo definizioni di vita e di morte, di salute e di qualità della vita, al di fuori dei luoghi dove si elaborano socialmente i significati. Ciò implica che oggi la medicina non può svolgere adeguatamente il suo compito senza un interscambio con le scienze dell’uomo. L’etica medica è il luogo appropriato di tale comunicazione. In essa confluiscono le acquisizioni della sociologia, della psicologia medica, dell’antropologia culturale; senza dimenticare l’apporto della linguistica e della letteratura. Un

 

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solo esempio, per illustrare quest’ultimo settore: il medico che ha assimilato ia lezione di Susan Sontag sulla pregnanza semantica del cancro, in quanto metafora di malattia mortale vedrà i problemi della “verità al malato” in un’ottica più fedele ai vissuto delle malattia, così come è condizionato dal momento culturale.

 

 

NOTE

1 Cfr. M.D. Basson (ed.), Ethics, Humanism, and Medicine, New York, 1980.

2 Un ruolo analogo ha svolto, e svolge ancora, l’insegnamento della deontologia medica nelle nostre facoltà di medicina. Gli interventi italiani al congresso europeo sulla formazione del medico tenutosi nel 1969 auspicavano un potenziamento dell’insegnamento della deontologia — attualmente monopolio della medicina legale —, al fine di fornire al giovane medico «la conoscenza degli obblighi legali, morali e consuetudinari indispensabili per il buon esercizio della professione medica, delle potestà e dei diritti che fanno capo al medico»: Atti del congresso europeo sulla formazione del medico, Roma, 1969.

3 Tra le numerose pubblicazioni dedicate alla situazione americana, cfr. soprattutto R.M. Veatch (ed.), The Teaching of Medical Ethics, New York, 1973; R.M. Veatch e D. Fenner, The Teaching of Medical Ethics in the United States of America, in «Journal of Medical Ethics», 1 (1975), pp. 99-103; R.M. Veatch, Medical Ethics Education, in «Encyclopedia of Bioethics», II, pp. 870-875.

4 Cfr. soprattutto E. Luther e B. Thaler, Das hippokratische Ethos. Untersuchungen zu Ethos und Praxis in deutschen Aerztenschaft, Halle, 1967. L’opera raccoglie diversi studi della sezione marxismo-leninismo della facoltà di medicina. Si propone di smitizzare l’ethos medico, denunciandone la determinazione sociale, vale a dire la sua dipendenza dai rapporti economici e politici prevalenti nella società. Per una visione d'insieme della biotica nei paesi influenzati dalla filosofìa marxista, cfr. B. Page, History of Medical Ethics: Eastern Europe in the Twentieth Century, in «Encyclopedia of Bioethics», II, pp. 977-982.

5 I. Jakobovits, Jewis Medical Ethics: a Comparative and Historical Study of the Jewish Religious Attitude to Medicine and its Practice, New York, 1975; F. Rosner, Modern medicine and Jewish Law, New York, 1972.

6 La quantità di pubblicazioni autorevoli in materia, dovute a teologi moralisti, non permette indicazioni bibliografiche, neppure sommarie. Non si può però mancare di segnalare il magistero di Pio XII, per il ruolo di stimolo e di guida che ha avuto nelle questioni emergenti dell’etica medica.

7 D. Dooly-Clarke, The Teaching of Medical Ethics: University College, Cork, Ireland, in «Journal of Medical Ethics», 4 (1978), pp. 36-39.

8 Cfr. C. Blomquist, The Teaching of Medical Ethics in Sweden, in «Journal of Medical Ethics», 1 (1975), pp. 96-98; T. Sporken: The Teaching of Medical Ethics in Maastricht, ibidem, pp. 181-183.