Sandro Spinsanti

 

La formazione del personale sanitario

Editoriale

 

in L'Arco di Giano, n. 25, 2000, pp. 3-9

 

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editoriale

 

Nel 1991 chiudeva le pubblicazioni, dopo quasi vent’anni di attività, il Giornale italiano per la formazione del medico, fondato e diretto da Costantino Iandolo. Nel tracciare il ritratto del grande clinico, Dario Manfellotto sottolinea l’amarezza che accompagnò quella decisione: malgrado gli sforzi ripetuti per introdurre in Italia la formazione continua, con la sua specifica metodologia, i pionieri si erano scontrati con un’invincibile sordità tanto dei corpi professionali, quanto delle istituzioni. Chi si occupava di pedagogia medica e di formazione continua aveva continuato a essere una vox clamantis in deserto (Manfellotto, 1998, p. 220).

A un decennio dalla chiusura della rivista sembra che lo scenario generale nella società italiana abbia mutato di segno. I contributi raccolti nel dossier confermano l’acquisizione di una consapevolezza diffusa che una buona medicina non sarà possibile senza un investimento massiccio nella formazione permanente del personale sanitario. Il D.lvo 229/99 (o “riforma ter”) ha anche delineato un percorso formativo strutturato e ha individuato le strutture che, a livello nazionale, regionale e aziendale, devono farsi carico della formazione.

Sulla teoria e sulla pratica della formazione continua esiste ormai un sapere consolidato (Renzo Gallini, Giacomo Delvecchio e Luisella Barberis), che si è confrontato con i problemi di metodologia (Giulio Corgatelli), con il sistema di crediti formativi e con i criteri di valutazione (Antonio Panti). Chi esercita la medicina trova nella clinica lo stimolo a un apprendimento come processo continuo, che utilizza anche gli errori stessi (Vito Cagli).

La spinta verso la formalizzazione della formazione permanente viene soprattutto dall’esterno, ovvero dall’azione di trascinamento che esercita la “casa comune” europea. La conferenza internazionale: La formazione del medico in Europa (Roma, 28-29 settembre 1997) ha focalizzato il contesto di “mercato unico” che agisce come fattore universalizzante. Il presidente del collegio di professori di medicina interna, Mario Condorelli, formulava in quel contesto il progetto formativo nei termini seguenti: «Promuovere

 

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con il concorso di tutti gli stati membri dell’Unione europea la volontà di costruire una scienza medica europea che sia opera della ricchezza intellettuale e morale di tutti i medici europei e della collaborazione di tutte le istituzioni universitarie e sanitarie delle nazioni europee».

A progetti così altosonanti si contrappone la presa d’atto dei ritardi su alcuni punti critici del percorso formativo, in particolare sull’educazione permanente. In Italia ― come anche in altri paesi dell'Unione europea, del resto ― si registra l’assenza di un sistema di educazione continua del medico per tutta la durata della sua vita professionale organizzato dalle istituzioni sanitarie pubbliche: «In Italia ― faceva notare il documento introduttivo della conferenza internazionale ― l’educazione continua del medico non è obbligatoria, né disciplinata da apposite normative. La formazione permanente del medico è invece indispensabile e urgente per le benefiche ricadute che essa ha sulla tutela della salute dei cittadini e anche sul comportamento prescrittivo dei medici».

Il movimento per la formazione continua ha promosso una cultura del cambiamento, che richiede il coraggio di “disimparare” schemi di pensiero indotti dall’esperienza e dall’istruzione precedenti, ormai inadeguati alla formazione professionale dei sanitari dei nostri giorni. In un saggio dedicato all’analisi comparativa della formazione continua del medico negli Stati Uniti e in Canada G. Escovitz e D. Davis propongono un’analogia tra i problemi che deve affrontare oggi la formazione continua e quelli incontrati in passato dal sapere medico (Escovitz, Davis, 1990). Prima del famoso rapporto Flexner, del 1910, la formazione del medico era poco più che un sistema di apprendistato: la conoscenza medica veniva trasmessa allo studente attraverso il contatto con un tutore sperimentato e con casi clinici. Ciò che si conosceva della medicina era la somma di testimonianze e di ricordi di medici e di una relativamente piccola collezione di testi medici. Il Rapporto Flexner segnò una transizione nella medicina e nella formazione medica. Oltre a condannare le scuole dove si insegnava la ciarlataneria

 

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medica del tempo, promosse una formazione medica e una pratica della medicina basate sulla scienza. Con gli anni '30 transizione si era realizzata: si riconosceva il valore della ricerca e le decisioni mediche cominciavano sempre più a fondarsi nella scienza.

Possiamo stabilire un parallelismo con l’evoluzione che si è realizzata nella formazione continua. Fino a poco tempo fa, la formazione permanente del medico si è basata sull’accumulazione di esperienze, abitualmente relative a problemi pratici, trasmesse oralmente da chi aveva più esperienza a chi ne aveva meno. Sapere che cosa si doveva fare in una determinata situazione era basato sull'esperienza personale e su ciò che era stato fatto dai colleghi in situazioni simili.

Come per la medicina precedente alla svolta scientifica, i risultati di pratiche apprese in questo modo hanno alternato successi e fallimenti. Solo negli anni più recenti il movimento per la formazione continua del medico ha cominciato a cercare quelle conoscenze che servissero da fondamento ai programmi e alle pratiche, facendo appello a esperti negli ambiti della pedagogia degli adulti e di altre scienze umane. Hanno cominciato così a delinearsi dei veri e propri professionisti della formazione continua, in attesa di un’epoca in cui queste conoscenze informeranno la pratica.

Per ora continuiamo ad accumulare conoscenze empiriche su ciò che funziona e ciò che non funziona nella formazione dei professionisti sanitari, sull’accertamento dei bisogni, sulla valutazione dei programmi. La formazione permanente, che si presenta come un obbligo morale e un vincolo deontologico, ha bisogno a questo punto di un’accelerazione da parte della volontà politica di chi, provvedendo a fornire strutture e mezzi finanziari, si decida a tradurla in atto.

Su questa tela di fondo della formazione permanente di cui ha bisogno il personale sanitario si distacca l’ambito particolare costituito dalla formazione etica. L’attenzione crescente agli aspetti più problematici, dal punto di vista morale, dei progressi della medicina e della biologia ha incanalato il dibattito pubblico sotto l’etichetta della

 

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bioetica”. Oltre a determinati contenuti, questa denominazione evoca anche un modo abbastanza stereotipato di trattarli. In genere all’origine di una discussione di bioetica c’è “il caso”: un fatto concreto, che i mass media provvedono a enfatizzare adeguatamente. Può essere una nascita che segna un nuovo traguardo nell’ambito della procreazione artificiale, un intervento spettacolare di terapia genica, un sofisticato trapianto di organi, un caso di eutanasia o di suicidio assistito, il dibattito su aborto o non aborto per le donne violentate in Bosnia. Praticamente, quasi ogni giorno possiamo aspettarci che la stampa ci fornisca, a grandi titoli, “il caso”.

A questo punto subentrano gli esperti. Opportunamente sollecitati, esprimono il loro parere. “Il caso” lo conoscono solo nella veste in cui è stato confezionato per l’informazione. Le esigenze mediologiche, inoltre, richiedono che il loro parere sia espresso in forma sintetica, efficace, con preferenza per gli schieramenti netti: sì o no, permesso o proibito, lecito o illecito. Gli adattamenti redazionali provvedono a fare gli opportuni raffronti tra le opinioni degli esperti, in modo da mettere in evidenza le contrapposizioni. Gli americani hanno un’espressione molto evocativa per questo tipo di interventi. Lo chiamano to shoot from the hips. È il gesto del pistolero, che spara velocemente senza estrarre l’arma dalla fondina. I “casi” che arrivano all’attenzione del pubblico sembrano bersagli ideali per queste raffiche di giudizi etici, da parte di un gruppo ristretto e ben definito di esperti che si vanno qualificando come “bioeticisti”.

Non possiamo che rallegrarci per la popolarità che sta assumendo il dibattito sulle scelte connesse con i trattamenti sanitari e la ricerca bioetica. Vediamo crescere una sensibilità per i dilemmi posti del trattamento responsabile della vita. E tuttavia il diffondersi del modello di bioetica qui evocato ― con tratti ironici, ma spero non caricaturali ― suscita parecchie perplessità. Possiamo riassumere le principali sotto tre termini: “rilevanza”, “competenza” e “metodo”.

Per “rilevanza” intendiamo la scelta di che cosa è ritenuto importante o degno di attenzione, e che cosa invece no. Ebbene, nella bioetica da mass media la riflessione etica

 

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viene messa in correlazione solo con i casi clamorosi ed estremi, quasi che quelli ordinari fossero irrilevanti. Semmai è vero il contrario: è soprattutto la pratica quotidiana della cura della salute e dell’assistenza agli infermieri che è carica di perplessità e obbliga a scelte in cui si giocano importanti valori morali. Non è solo il dilemma se staccare o no la spina del respiratore in un malato in coma irreversibile che presenta un problema etico, ma le mille piccole scelte connesse con il trattamento di una malattia grave o a prognosi infausta. Se e come dare l’informazione, il consenso del paziente ai trattamenti che lo riguardano, la ripercussione delle scelte terapeutiche non solo sulle possibilità di guarigione ma anche sulla qualità della vita: sono solo alcuni degli aspetti che fanno della cura quotidiana della salute un fatto non solo tecnico ma relazionale. Di rilevante importanza per l’etica, quindi, anche quando non si presenta sotto l’aspetto di un caso clamoroso.

Parlando di “competenza”, ci riferiamo invece ai soggetti autorizzati a svolgere tale riflessione etica. Ben vengano gli esperti di bioetica: purché, però, ciò non porti all’espropriazione dei veri titolari dell’etica. Vale a dire, di tutte le persone ragionevoli e responsabili. Una delle ragioni di non minor peso a favore del ricorso al termine bioetica, a preferenza del più tradizionale “etica medica”, è proprio il fatto che esso sposta l’accento dalla pretesa competenza esclusiva di un gruppo di professionisti ― etica “medica”, intesa come etica propria “dei medici”, determinata dal loro sapere specifico ― al coinvolgimento di tutti nelle decisioni che riguardano la vita e la sua cura. Sarebbe una beffa se la bioetica, invece di promuovere il dialogo e la partecipazione attiva di tutti nelle scelte di natura terapeutica e nell’applicazione del sapere biomedico, favorisse l’emergere di nuovi mandarini del sapere etico.

Il terzo motivo di perplessità nei confronti della bioetica quale viene messa in atto nei dibattiti pubblici è riferibile al metodo. Si ha l’impressione che il confronto sui principi e gli schieramenti ideologici abbia la precedenza. I diversi “casi” clamorosi, dei quali ama occuparsi la stampa e la televisione,

 

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vengono utilizzati in quanto portano materiale argomentativo per consolidare tesi precostituite.

Il disagio maggiore verso una bioetica di questo tipo lo esprimono quei sanitari che sono più sensibili e più impegnati sul fronte dell’etica clinica. Sentono una certa estraneità di quel procedere argomentativo che è proprio della bioetica ― interessato ai principi più che ai fatti clinici nella loro concretezza e singolarità, e teso a produrre una sorta di sapere normativo, che pretende di guidare in modo del tutto esterno e per così dire “automatico” l’azione di chi opera nel contesto sanitario ― rispetto al punto di partenza di ogni processo decisionale che è proprio del medico: la diagnosi, la prognosi e la considerazione comparativa dei rischi e benefici.

I clinici hanno sempre saputo che le decisioni che si prendono al letto del malato non sono illustrazioni astratte di teoremi morali, ma vere e proprie “creazioni” che nascono nell’orizzonte di incertezza che è proprio della medicina. Così è sempre avvenuto fin dal tempo della saggezza ippocratica e della filosofia aristotelica, la quale collocava le decisioni pratiche che devono essere prese in medicina nell’ambito dell’“arte” (techne), piuttosto che in quelle del sapere scientifico {episteme).

Qualunque sia il ruolo specifico che sono chiamati a svolgere ― come medici, come pazienti o come familiari ― coloro che devono prendere delle decisioni difficili in cui sono implicati fatti obiettivi e valori personali, benefici e danni, preferenze e scelte che fanno corpo con l’unicità irripetibile di una vita individuale, tendono a diffidare di filosofi e teologi. Questi propongono magari soluzioni ineccepibili, ma che spesso hanno il difetto di non adattarsi alle situazioni.

L’etica clinica, senza essere sinonimo di pressapochismo, è un esercizio particolare della razionalità umana: quella che deve essere esercitata nel contesto di un sapere incerto e deve tener conto contemporaneamente della norma e delle eccezioni, dei principi e delle circostanze, di ciò che è formalmente “corretto” e di ciò che in una situazione concreta risulta “bene” o “male minore”. Questo ragionamento pratico ha il suo coronamento non nella deduzione astratta, ma in

 

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quel giudizio prudenziale che Aristotele chiama phrónesis e che i latini hanno tradotto con il termine prudentia?

Il medico che si è esercitato nel giudizio “prudente” sa che non è stato mai possibile praticare una buona medicina che non fosse anche intrinsecamente etica, ovverosia penetrata di quella razionalità comune alle decisioni cliniche e alle scelte morali. Oggi cambia semmai il ruolo del paziente, al quale si richiede maggiore disponibilità a lasciarsi coinvolgere nei diversi scenari terapeutici e nelle scelte conseguenti, rinunciando ad affidarsi a quel paternalismo medico che ama nascondersi dietro il generico appello alla “scienza e coscienza”. Ma la struttura dell’etica clinica resta la stessa e il giudizio prudenziale continua a essere la sua pietra angolare.

Se i medici sentono la bioetica come estranea al sapere che è loro proprio, i “bioeticisti” (come si comincia a chiamarli, con un brutto neologismo di stampo americano) farebbero bene a farne l’occasione per un ripensamento della loro disciplina. E magari a domandarsi come integrare nel dibattito pubblico sulle scelte a cui la medicina ci obbliga quel sapere morale allo stesso tempo universale e concreto, cieco come la giustizia ma anche parziale come l’amore, che caratterizza le buone scelte etiche che si fanno al capezzale del malato.

 

 

Riferimenti bibliografici

Manfellotto D., «L’insegnamento di Costantino Iandolo», L’Arco di Giano, 18, 1998, pp. 215-225.

Escovitz G.H., Davis D., «A bi-national perspective on continuing medical education», Academic Medicine, 65, 9, 1990, pp. 545-555.