Sandro Spinsanti

 

"Pensare" in medicina

Editoriale

 

in L'Arco di Giano, n. 6, 1994, p. 7-12

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Editoriale

 

Pensare in medicina” ― il tema che abbiamo scelto per il nostro dossier ― rischia di suscitare reazioni contrastanti. Ad alcuni suonerà allettante, quasi come una promessa di medicina di livello più alto, più consapevole e sofisticata, addirittura come una tessera che autorizzi l’accesso al club molto elitario di coloro che parlano di cose mediche da un ideale piano superiore, dove non ci si sporca le mani con l’ingrata materia di cui è fatta la medicina. Per altri l’accento posto sul pensare, in quell’insieme di attività che sono proprie della medicina, può essere irritante. Nella medicina il centro di gravitazione è il fare, più che il pensare. L’associazione mentale più immediata evoca il rimboccarsi le maniche e l’intervento di emergenza, non la presa di distanza meditativa dall’azione. La celebre scultura di Rodin, Il pensatore, sprofondato nella riflessione, non può offrire un modello di identificazione a chi eserciti una professione sanitaria; anzi, può sembrare una caricatura di colui che lavora per la salute, così come diversi critici lo hanno visto come una rappresentazione troppo retorica dell’essere umano (Davis, 1986).

Questo tipo di pensiero congelato, staccato dall’azione, il sanitario è disposto tutt’al più a delegarlo ad altri. Una componente non irrilevante del revival filosofico che fiorisce attorno alla medicina dei nostri giorni, soprattutto nel versante della filosofia morale e della bioetica in particolare, si presenta, malgrado il suo successo di immagine, come staccata dal mondo delle scienze biomediche. Da una parte chi “pensa” la medicina, dall’altra chi la “fa”. Ai primi è concesso il lusso di fermarsi e pensare (può essere emblematico che il Centre d’études bioéthiques, costituito presso la facoltà di medicina dell’università cattolica di Louvain-la-Neuve, in Belgio, abbia assunto come logo proprio la silhouette del Pensatore di Rodin...); per chi è invece impegnato nell’attività diagnostica e terapeutica il pensare proprio dei cultori delle scienze umane rimane fondamentalmente estraneo.

 

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Per dar ragione delle resistenze a integrare il pensiero nell’azione possiamo estendere la nostra analisi ben oltre i comportamenti tipici dei professionisti sanitari. La soggettività della nostra società nel suo insieme ci appare più desiderante che pensante, nel senso di un soggetto che si assume, senza timori, il compito di pensare la sua condizione, andando fino in fondo alla domanda di senso. La cultura di massa è particolarmente prodiga di soggetti desideranti, affamati di sensazioni, alla ricerca spasmodica di attimi di felicità, più che di soggetti pensanti.

La medicina dimostra una fondamentale connivenza nell’estendere la geografia dei desideri. Si ha la netta sensazione di porsi in controtendenza, quando si propone di pensare il sistema delle cure mediche entro l’orizzonte del limite, in tutte le sue articolazioni: limiti amministrativi (nel divario crescente tra risorse e domanda, bisogna decidere quali criteri condivisi seguire per fare le “scelte in sanità”: ten Have, 1994); limiti terapeutici (il rispetto dei valori soggettivi del paziente richiede una nuova orchestrazione di diritti e responsabilità nelle decisioni cliniche); limiti antropologici (la decisione di vivere consapevolmente la vita umana come intrinsecamente finita è la premessa per armonizzare il rispetto per la sacralità della vita con la promozione della sua qualità: Callahan, 1994). Eppure cresce la consapevolezza, almeno nell’avanguardia della medicina umanistica del nostro tempo, che la risposta più efficace alla crisi che stanno attraversando i nostri sistemi sanitari consiste proprio in un supplemento di pensiero.

Per una rivista di medical humanities il programma di “pensare in medicina” si identifica con la sua stessa ragion d’essere. L’Arco di Giano si propone, infatti, come luogo ideale dove si incontrano le questioni che la società pone alla medicina e quelle che la medicina, a sua volta, rivolge alle istituzioni, alle prassi e ai saperi che costituiscono il vivere sociale. La programmazione di un dossier su questo tema è stata facilitata dall’iniziativa del Centro fiorentino di storia e filosofia della scienza di organizzare, nel mese di aprile di quest’anno, un convegno internazionale, che permettesse a studiosi di diverse discipline di confrontarsi sugli apporti che rendono la pratica della medicina un “fare” equilibrato da un “pensare”. Diversi saggi confluiti nel dossier (Grmek, Kamminga, Voltaggio, Pagnini, Vineis, Federspil, Galzigna, oltre all’articolo di Schaffner qui inserito nel “focus”) sono stati presentati e discussi nel simposio di Firenze (riproposto successivamente, nelle sue principali articolazioni, a Città di Castello, per iniziativa della Usl locale). L’Arco di Giano ha un debito di gratitudine con il Centro fiorentino e con il suo direttore, Alessandro Pagnini, per la sinergia che ha permesso di realizzare un progetto, di cui il lettore di questo fascicolo può apprezzare i risultati.

 

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Senza costringere i diversi contributi entro un quadro sistematico, si possono rilevare alcune accentuazioni del “pensare in medicina”. Per i cultori di scienze storiche ed ermeneutiche (Grmek, Kamminga, Dini, Voltaggio. Galzigna) si tratta soprattutto di sciogliere l’incantesimo creato dalla fascinazione della medicina concepita come scienza della natura. I filosofi e gli epistemologi (Antiseri, Baldini, Pagnini, Vineis, Schaffner) perseguono l’obiettivo di analizzare la logica che sottende il sapere biologico e la sua applicazione alla medicina. I clinici (Trabucchi, Federspil e Vettor, Aloisi) vogliono promuovere quella saggezza pratica che ha fatto identificare, nella tradizione ippocratica, il medico con il “filosofo”. Tutti insieme, concordemente, mirano a far sì che l’informazione non si smarrisca nei dati, la conoscenza non si riduca all’informazione e l’ampio orizzonte della sapienza abbracci ogni forma di conoscenza.

 

La sezione “Attualità” della rivista è particolarmente ricca. Vi si trovano i tradizionali appuntamenti con un personaggio che può essere considerato un maestro nell’ambito delle medical humanities (in questo numero è Albert Jonsen, un pioniere riconosciuto del movimento che ha portato la filosofia a incontrare i problemi che nascono dalla pratica della medicina contemporanea) e con un classico (l’intramontabile dottor Knock di Jules Romains ci conduce per mano a scoprire il lato oscuro del “trionfo della medicina”). A queste due rubriche, ormai consolidate, si affianca un’esplorazione a più voci delle opportunità di formazione all’etica connesse con l’apprendimento e con la pratica della medicina.

L’attualità di questo problema si sta imponendo nelle nostre società, spesso turbate dalle innovazioni introdotte dal progresso biomedico e confrontate con la necessità di modificare i giudizi morali e i comportamenti relativi alle cure mediche e all’assistenza sanitaria in genere. L’incertezza connessa con il periodo di transizione induce alcuni a invocare un quadro legislativo adeguato, nuove norme e linee-guida. La richiesta di formazione è un’altra strategia di risposta al turbamento prodotto dai rapidi cambiamenti. Senza nulla togliere al ruolo delle norme legali, essa punta sui vincoli all’azione che nascono dalla coscienza morale.

La situazione di transizione può essere vista come l’occasione privilegiata per una riflessione etica esplicita e diffusa, che coinvolga tutti gli operatori, ai diversi livelli di responsabilità: i professionisti sanitari e i politici, i docenti universitari e gli studenti in formazione, gli amministratori della sanità e la popolazione nel suo insieme. Il termine “bioetica” si presta, più della tradizionale “etica medica”, a cogliere

 

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l’insieme delle dimensioni che assume questo coinvolgimento di tutti nel fornire risposte condivise ai nuovi problemi. Si tratta, in altre parole, di dare contenuti alla nuova articolazione di diritti e responsabilità relativi alla salute, a cui nel primo fascicolo di quest’anno L’Arco di Giano ha dedicato il suo dossier (Salute: diritti e responsabilità).

Il consenso è più ampio di quanto il pluralismo delle irriducibili visioni ideologiche e dei sistemi etici lasci immaginare. È emerso anche in una iniziativa che, pur non avendo avuto un’ampia risonanza, ha costituito un momento culturale significativo: il simposio-laboratorio sull’insegnamento della bioetica in Europa, tenutosi a Vicenza nel dicembre 1990. I principali protagonisti dell’insegnamento universitario della bioetica in Europa ― con la presenza di rappresentanti, oltre che dell’Italia, di Spagna, Francia, Belgio, Svizzera e Germania ― si sono trovati d’accordo nel sottoscrivere alcuni punti essenziali (Carta di Vicenza ― Recoaro Terme). Le convergenze non sono solo di ordine strategico ― aprirsi a una ricerca sempre più multicentrica e internazionale, valorizzando la comune appartenenza alla “casa comune” europea ― ma riguarda anche una sostanziale coincidenza nel cercare un’etica rilevante dal punto di vista civile; consapevole del contesto pluralistico delle nostre società, che tuttavia ammette una convergenza sui diritti dell’uomo; un’etica articolata in argomentazioni coerenti dal punto di vista razionale; non di carattere meramente corporativo, né funzionale a operazioni esteriori di immagine (cfr. Problemi di bioetica, 1991).

Nella stessa direzione si muovono le conclusioni a cui sono giunti una novantina di esperti di dodici paesi europei, incontratisi a Bad Segeberg, in Germania, nell’ottobre 1993, per un colloquio dedicato all’insegnamento e alla formazione delle professioni sanitarie in ambito etico in Europa. Il colloquio, promosso dall’Associazione europea dei centri di etica medica e dell’Akademie für Ethik in der Medizin, ha registrato l’accordo dei partecipanti sul fatto che il carattere esplosivo dei problemi etici nell’ambito della medicina e della sanità pubblica è in fase di continua crescita. La capacità di superare questi problemi, sia dal punto di vista emotivo che razionale, non riceve un sufficiente supporto dalle istituzioni dedicate alla formazione: l’istituzionalizzazione dell’insegnamento dell’etica in medicina è ancora carente, per mancanza di strutture capaci di garantire la continuità di un’azione efficace.

Riportiamo la parte centrale della risoluzione approvata dai partecipanti al colloquio:

 

In una società caratterizzata da uno sviluppo sociale rapido e dal pluralismo crescente delle scale di valori, sono necessari degli sforzi supplementari

 

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per opporsi ai pericoli che corre la cultura etica negli ambiti della medicina e della sanità pubblica. La stagnazione degli sforzi attuali provocherebbe di fatto una sproporzione ancora maggiore tra le sfide etiche e la possibilità di affrontarle in modo adeguato. La competenza etica delle persone attive nella pratica della medicina e della sanità non sarà trasmessa alle generazioni più giovani senza uno sforzo metodico di comunicazione. I processi di trasmissione dei valori ai professionisti della sanità non possono non risentire dei cambiamenti che si operano nella società, nelle conoscenze scientifiche e nelle loro applicazioni pratiche. Di conseguenza, oggi è diventato indispensabile fare un grande sforzo per stabilire forme stabili di insegnamento e di formazione che soddisfino alle esigenze attuali, tanto dal punto di vista qualitativo che quantitativo.

 

Sia l’obiettivo del simposio di Vicenza ― delineare un curriculo comune di formazione in bioetica, di formato europeo ― sia l’invito degli studiosi convenuti a Bad Segeberg a colmare in tempo breve lo scarto attuale tra i bisogni di formazione in etica medica e le risorse esistenti probabilmente sono prematuri. L’unificazione dei progetti a livello europeo non appare ancora realizzabile. Tuttavia la conoscenza delle esperienze in corso offre opportune indicazioni di percorso e ci permette di sperare che i tempi di un vasto programma di formazione che coinvolga tutti gli attori sociali delle scelte sanitarie possano essere accelerati.

La rassegna che offriamo delle iniziative in corso non vuol essere esaustiva; ha piuttosto carattere esemplare, per evidenziare la ricchezza di strade che la formazione in etica può percorrere: gli studi universitari (Dietrich von Engelhardt illustra un modello di insegnamento distribuito sulle diverse fasi del curricolo di studi medici; Luis Montiel descrive le possibilità offerte dal tradizionale insegnamento della storia della medicina, qualora si apra metodologicamente alla nuova prospettiva delle medical humanities) e quelli postuniversitari (Azucena Couceiro Vidal e Manuel De Los Reyes López descrivono il master in bioetica organizzato dall’università Complutense di Madrid, in accordo con il Ministero della sanità, per professionisti che lavorano già nel Servizio sanitario nazionale spagnolo); l’ospedale (Jean-François Malherbe: servizio di consulenza per i problemi etici che sorgono nella pratica ospedaliera, come occasione per sviluppare un atteggiamento costante di attenzione alla dimensione etica della medicina clinica) e il territorio nazionale (Ron Berghmans presenta il programma olandese di formazione sistematica dei membri dei comitati di etica destinati a promuovere il rispetto delle esigenze etiche nella ricerca biomedica). Un rilievo singolare ha l’esperienza di Lucerna illustrata da Frank Nager, rivolta a coinvolgere un’intera città nella riflessione

 

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sulla qualità della medicina e dei servizi alla salute. Dopo il panorama europeo il dossier presenta un saggio di Edmund Pellegrino, dedicato alla diffusione dell’insegnamento dell’etica medica negli Stati Uniti. Non è solo un termine di paragone destinato a stimolare l’emulazione. Vuol fornire piuttosto la conferma che l’“orientamento all’azione”, che per Franz Joseph Illhardt costituisce il paradigma caratteristico della bioetica americana (Illhardt, 1993), si sta diffondendo anche in Europa.

 

 

Riferimenti bibliografici

Callahan D., «Porre dei limiti: problemi etici e antropologici», in L’Arco di Giano, 4, 1994, pp. 75-86.

«Carta di Vicenza-Recoaro Terme», in Problemi di bioetica, 11, 1991, pp. 69-71.

Davis A., The Thinker, Society of Metaphysician LTD, 1986.

Illhardt F.J., ‘Fare l’etica’: la pratica della bioetica in America vista da un europeo, in L’Arco di Giano, 2, 1993, pp. 245-255.

ten Have H., Le priorità sanitarie nella prospettiva comunitaria, in L’Arco di Giano, 5, 1994, pp. 27-40.