Sandro Spinsanti

CHI DECIDE IN MEDICINA?

in Manuali di Janus

Zadig-Roma editore, Roma 2002

pp. 203

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INDICE

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7         Introduzione

13       Test: cose vere, cose false sul consenso informato

19       Ma chi ha inventato il consenso informato?

       Un'americanata che non ci riguarda...

       Le critiche americane al consenso informato

       La cultura quale habitat del consenso informato

29       In quali ambiti è necessario dare il consenso?

       Sperimentazione e ricerca biomedica

       Conoscere rischi e benefici dei trattamenti

       Il coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche

45       Come è applicato il consenso informato in Italia?

       Il mito del consenso informato

       Alcune ricerche empiriche

       Le risposte ufficiali degli organismi medici

57       Quali cambiamenti culturali richiede il consenso informato?

       Il superamento dell'etica medica

       La modernizzazione dell'etica, ovvero la bioetica

       Il modello dell’empowerment del cittadino

73       A che cosa sono tenuti i medici?

       L'informazione medica nelle leggi italiane

       La Convenzione europea di bioetica

87       Il consenso informato serve a proteggersi in ambito giudiziario?

       Tribunali e dintorni

       Difendersi con rapporti di qualità

99      L'informazione rende la medicina più sicura?

       L'errore in medicina: dal fatalismo alla prevenzione

       Informazione, per prevenire gli errori

111     Quali vincoli la privacy pone all'informazione?!

       La via italiana alla privacy

       Il contesto europeo

       Tutela della privacy: i nuovi obblighi per i sanitari

127     L'informazione: al paziente o ai familiari?

       Parlare? tacere? mentire?

       Quale ruolo per la famiglia nelle decisioni cliniche?

141     Informazione e comunicazione: quali rapporti reciproci?

       Comunicare senza informare

       Informare senza comunicare

       Il consenso scritto serve alla comunicazione?

155     Che valore hanno le direttive anticipate?

       Decidere per quando non saremo in grado di decidere

       La proposta della Carta di autodeterminazione

171     A che età si diventa adulti?

       I minorenni e la legge

       Il medico e l'alleanza terapeutica con il minore I

181     Ma chi mi dà il tempo per fare informazione?

       I cittadini domandano informazione

       Che cosa si intende per sanità aziendalizzata?

       Riorganizzare i processi

191       Appendice: Check list per la qualità del consenso informato

199       Test di ingresso: soluzioni

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Introduzione

Riportiamo alla memoria la scena che si svolge tra il medico curante di un personaggio e il figlio di questi, in una celebre fiction. L'anziano genitore è appena tornato a casa da un soggiorno di sei settimane in una clinica, dove si è recato per accertamenti. L'accompagna l'annuncio trionfale da parte della moglie: l'operazione esplorativa ha dimostrato che non ha niente, solo un piccolo spasmo al colon. Più gioioso di tutti è il diretto interessato, che festeggia in quel giorno 65 anni: «Mi hanno detto che vivrò. C'è un milione di sensazioni che voglio ancora provare. Tutte voglio gustarle!».

Ma il medico confida, in privato, al figlio minore un'altra verità. Il referto è di segno del tutto opposto: è un tumore maligno ed è inoperabile. Non c'è speranza. Quando il giovane contrappone le buone notizie diffuse dal medico stesso, questi non esita a riconoscere: «Bugie. Ho mentito. Anche a lui ho mentito. Etica professionale». Alla timida protesta del figlio: «È giusto illudere così il padre?», non c'è risposta. Il richiamo dell'etica professionale è risuonato come una sanzione superiore, senza appello, che non permette di mettere in discussione il comportamento del medico.

Qualcuno avrà riconosciuto il riferimento letterario: si tratta del dramma di Tennessee Williams La gatta sul tetto che scotta, del 1955, trasposta nel 1958 in un film celebre, con Paul Newman ed Elisabeth Taylor nei ruoli principali. Le coordinate cronologiche sono importanti. Per quanto non siano trascorsi ancora cinquant'anni, le norme comportamentali alle quali si fa riferimento suonano del tutto arcaiche. Ai nostri giorni, nessuno potrebbe riproporle con la tranquilla sicurezza che esibisce il medico nel dramma di Williams. E non solo negli Stati Uniti: anche nella più conservatrice Europa le

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regole che sovraintendono al rapporto tra medici e pazienti, e i loro familiari, sono cambiate in modo irreversibile. L'etica professionale dei medici non prescrive più la menzogna come espressione della pietas del sanitario nei confronti del malato su cui incombe una diagnosi a prognosi infausta, né i costumi sociali attribuiscono ai familiari il compito di gestire l'informazione al posto della persona interessata, quali diretti interlocutori del medico. Queste regole del gioco sono franate, a dispetto della loro secolare tenuta nel tempo: nel giro di pochi anni sono state riscritte, delineando un nuovo profilo di diritti e doveri tra le parti coinvolte.

La trasformazione che è avvenuta non è stata solo repentina nel tempo ma anche radicale nel modo di concepire i rapporti tra chi eroga professionalmente cure e chi le riceve. Potremmo illustrare anche questo aspetto del cambiamento appoggiandoci a un prodotto letterario, la novella Rip van Winkle dello scrittore americano Washington Irving. Apparso nel 1819; il racconto aveva come protagonista un colono della Nuova Inghilterra. Di temperamento vagabondo, va a cacciare nelle Catskill Mountains di New York. Incontra degli strani abitanti della foresta che gli danno da bere un liquore. Beve e si addormenta. Quando si sveglia torna al villaggio nativo, ma non lo riconosce più: la moglie è morta, la figlia bambina si è sposata... Rip aveva dormito vent'anni! La pointe del racconto, che l'ha reso così popolare in America, è costituita dal momento in cui avviene il lungo sonno di Rip. Lo scrittore lo colloca a ridosso dell'indipendenza degli Stati Uniti. Quando Rip si addormenta, era ancora suddito dell'Inghilterra, quando si sveglia era già avvenuta, nel 1776, la sollevazione che dava origine al nuovo stato democratico e federale.

Forzando appena l'analogia, possiamo dire che ciò che è avvenuto nell'ambito dei rapporti medico-paziente non è dissimile da quella clamorosa trasformazione politica. Chi si svegliasse dopo un sonno di vent'anni o, più realisticamente, chi fosse vissuto per questo tempo in missione in Africa, senza rapporti quotidiani con le trasformazioni culturali che stavano avendo luogo nelle società occidentali, troverebbe, come Rip van Winkle, un mondo sanitario tutto diverso: alla monarchia

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ha fatto seguito un tessuto repubblicano, il paternalismo è stato sostituito da rapporti egualitari, le regole etiche che riguardano l'informazione sono state riformulate.

Chi amasse scenari drammatizzati potrebbe immaginare un novello Rip van Winkle che, ricoverato in ospedale per un intervento, si vedesse sottoposto un modulo di consenso informato da firmare. Avrebbe tutte le ragioni per domandarsi che cosa è avvenuto durante il sonno. Ma non meno stupiti sono i nostri concittadini che, in un periodo di tempo non superiore al sonno attribuito al personaggio letterario, hanno vissuto la trasformazione di rapporti consolidati nel tempo. Questi rapporti, appunto, saranno l'oggetto della esplorazione che stiamo per intraprendere.

Il cambiamento in corso riguarda tutti: i professionisti sanitari, i cittadini nel ruolo di pazienti e i loro familiari. Possiamo considerare come guida al percorso alcune convinzioni di carattere generale che esplicitiamo fin dall'inizio:

● il rapporto tra medico e paziente, implicito nell'aspirazione condivisa ad avere una "buona medicina", non è più quello tradizionale. Si è avviata una rapida e profonda trasformazione delle attese dei cittadini nei confronti dei sanitari, che richiede da costoro comportamenti diversi, soprattutto nell'ambito dell'informazione

● il termine "consenso informato" è entrato nell'uso, ma non è una scelta felice. Ancor più: può essere fuorviante quando è utilizzato per indicare il cambiamento in corso, se lascia intendere che il problema centrale sia quello di ottenere il consenso

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del paziente, mettendo in ombra l'informazione che lo precede

● la pratica attuale del consenso informato non solo non migliora i rapporti con i pazienti, ma rischia di provocare un ulteriore scollamento tra chi eroga servizi alla salute e chi li riceve

● l'etica medica tradizionale, sintetizzata talvolta con il termine paternalismo medico, non è sbagliata e non va rinnegata; deve però combinarsi con il rispetto dell'autonomia del paziente, tendendo verso il modello di una decisione consensuale

● non esistono ricette universali, né un libro di cucina del consenso informato. I nuovi rapporti tra medici e pazienti saranno il risultato di un lavoro culturale lungo, che implica trasformazioni sia da parte dei sanitari, sia dei cittadini

● anche un cammino lungo inizia con un primo passo. Per quanto riguarda i nuovi rapporti tra sanitari e cittadini è bene, fin dal primo momento, fermarsi e chiedersi se le pratiche che si stanno diffondendo nelle strutture sanitarie non ci stiano portando fuori strada.

Il libro nasce da un prolungato lavoro di formazione condotto con medici e infermieri. Presuppone numerose ore di ascolto delle domande che si pongono i professionisti rispetto al consenso informato, di dibattiti, di ricerca comune di soluzioni eticamente giustificabili. Non a caso la suddivisione dei contenuti prende la forma di risposte a precise domande.

L'etica ha molto da dire sul profilo che deve assumere la nuova relazione terapeutica. Ma non saranno gli esperti di etica a realizzarla: gli artefici potranno essere solo i professionisti sanitari. Questo sapere pratico è loro, non devono lasciarsene espropriare né dai magistrati, né dai filosofi, né dai moralisti. Per questo è necessario che si riapproprino di questo importante ambito della medicina costituito dalla qualità del rapporto con il paziente.

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Il libro è pensato come uno strumento che stimola la ricerca di soluzioni appropriate. Per diventare più consapevoli di come individualmente ci si colloca (le conoscenze relative alle norme, le opinioni, gli atteggiamenti) può essere utile, prima di iniziare la lettura, rispondere alle domande del test che trovate nelle prossime pagine. Terminato il libro, provate a rifare il test. Se le risposte sono le stesse, la lettura è stata inutile e si è perso tempo (ma poco, il libro è piccolo!). Se invece le risposte cambiano, vuol dire che la pausa di riflessione ha portato i suoi frutti.

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Test

COSE VERE, COSE FALSE

SUL CONSENSO INFORMATO

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Test

Che cosa si intende per consenso informato?

□ dare informazioni sul proprio stato di salute al paziente che lo desidera

□ favorire una più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano

□ far firmare un modulo a un paziente prima di un intervento diagnostico o terapeutico

□ informare il paziente dei rischi connessi con i trattamenti sanitari

□ chiedere al paziente il permesso di intervenire terapeuticamente

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vero / falso

□ □ Nel giuramento di Ippocrate e nell’etica ippocratica che a esso si ispira è presente il concetto di consenso del paziente ai trattamenti

□ □ Secondo l’etica medica tradizionale il trattamento medico eseguito lege artis è da considerarsi lecito anche in assenza di consenso

□ □ Nel codice di Norimberga (1946) il riferimento al consenso riguarda la sperimentazione con gli esseri umani

Nella dichiarazione di Helsinki (1962) si afferma a proposito della ricerca in medicina:

□ □ Gli interessi dell'individuo devono sempre prevalere su quelli della ricerca e della società

□ □ Gli interessi della ricerca e della società devono sempre prevalere su quelli dell'individuo

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Negli anni 1970-80 i giudizi penali in Italia per violazione del consenso sono stati:

□ meno di 5 □ tra 5 e 50 □ tra 50 e 100 □ oltre 100

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«In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto da parie di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona ove non ricorrano le condizioni per le quali sia previsto dalla legge il trattamento sanitario obbligatorio».

Questo testo è tratto da:

□ La carta dei diritti del malato della regione Toscana

□ Una sentenza penale (Verona, 1991)

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□ Il codice deontologico della Federazione nazionale dell'ordine dei medici (1998)

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«Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona riceve anzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell'intervento e sulle conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso». (Convenzione europea sui Diritti dell'uomo e la biomedicina, Oviedo 1996, articolo 5).

vero / falso

□ □ La Convenzione europea obbliga gli stati dell'Unione Europea che la ratificano, ad applicare le norme all'interno dei singoli ordinamenti nazionali

□ □ La Convenzione europea non ha valore normativo, ma solo esortativo proponendo un modello a cui gi stati sono liberi di uniformarsi

□ □ Le norme della Convenzione europea sono state respinte dal Parlamento italiano, in quanto non applicabili sul proprio territorio

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vero / falso

□ □ La Federazione nazionale dell'ordine dei medici ha promosso e diffuso il documento del Comitato nazionale per la bioetica: Informazione e consenso all'atto medico (1992)

□ □ Il medico è tenuto a prendere le decisioni cliniche in scienza e coscienza e non deve rendere conto di esse a nessuno

□ □ Il paziente autonomo è quello che sceglie al posto del medico

□ □ Il concetto di consenso informato è entrato esplicitamente nella legislazione italiana solo con la legge 107/1990 sulle trasfusioni di sangue

□ □ Il paziente, una volta firmato un modulo di consenso informato, si assume ogni responsabilità sull’andamento e l’esito della procedura

□ □ Nel caso di un traumatizzato in stato di incoscienza, il medico deve ottenere il consenso dai parenti per le cure del caso

□ □ Il paziente si può affidare al medico per un intervento specifico, rinunciando a una precisa informazione sull’intervento stesso

□ □ Se il medico lo ritiene necessario, può cambiare tipo di intervento senza consultare nuovamente il paziente

□ □ La comunicazione delle alternative terapeutiche costituisce un elemento irrinunciabile per esprimere un consenso valido

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□ □ Se il paziente rifiuta di firmare il modulo di consenso informato, il medico può smettere di assisterlo

□ □ Il principio del consenso informato si applica a ogni singola procedura diagnostica o terapeutica

□ □ Il Codice deontologico dei medici italiani (1998) consiglia il consenso informato in forma scritta quando «si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona»

□ □ Il consenso in forma scritta è integrativo e non sostitutivo del processo informativo

□ □ Un atto medico in cui sia stato espresso un consenso informato è sempre eticamente giusto

□ □ Un atto medico in cui sia stato espresso un consenso informato è sempre giuridicamente lecito

□ □ Il modulo di consenso informato fornisce una prova di corretta informazione al paziente

□ □ Il consenso informato riguarda solo i maggiorenni; per chi non abbia compiuto 18 anni non è necessario ottenere il consenso dell’interessato

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I seguenti brani sono tratti da diverse stesure del codice deontologico dei medici. Si chiede di segnare la data corretta per ciascun brano:

«Il medico potrà valutare l’opportunità di tenere nascosta al malato e di attenuare una prognosi grave o infausta, la quale dovrà essere comunque comunicata ai congiunti»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

«Una prognosi grave e infausta può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla famiglia»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

«L'informazione ai congiunti è ammessa solo se il paziente la consente»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

«L’informazione a terzi é ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

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Il Codice deontologico dell’infermiere (1999) fa riferimento alla partecipazione dell’infermiere al consenso informato. La sua presenza serve a:

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vero / falso

□ □ Testimoniare la conformità dell'atto medico alle norme che regolano il consenso

□ □ Collaborare per l’informazione del paziente

□ □ Controfirmare il modulo di consenso informato

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vero / falso

□ □ L'infermiere professionale e il/la caposala possono informare il paziente sulle modalità di esecuzione di esami a rischio, purché siano autorizzati dal medico

□ □ Raccogliere la firma del paziente sul modulo è compito del personale infermieristico

[Consulta le risposte al test a pagina 199]

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CAPITOLO UNO

MA CHI HA INVENTATO IL CONSENSO INFORMATO?

Un'americanata che non ci riguarda...

Le critiche americane al consenso informato

La cultura quale habitat del consenso informato

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Un'americanata che non ci riguarda...

Una delle obiezioni al consenso informato che capita più di frequente di sentire tra coloro che si oppongono a questa pratica è che si tratti di qualcosa di estraneo alla nostra cultura; è un'americanata! E la qualifica vuol essere l'equivalente di una bocciatura senza appello. Quasi che il consenso informato, come una pianta esotica, non possa attecchire alle nostre latitudini mediterranee. È pur vero che gli Stati Uniti hanno introdotto dei cambiamenti rilevanti nel rapporto tradizionale tra operatori sanitari e pazienti, svolgendo in questo ambito un ruolo pionieristico. La linea teorica che privilegia l'autonomia del paziente rispetto al diritto del medico di decidere unilateralmente secondo quanto ritenga apportare un beneficio al paziente si è spinta fino a riconoscere per legge il diritto all'autodeterminazione del cittadino di fronte al sanitario.

La Legge sull'autodeterminazione del paziente (Patient Self Determination Act), entrata in vigore il 1° dicembre 1991, stabilisce che ogni istituzione sanitaria che riceve pazienti assistiti dai due programmi federali Medicare e Medicaid è tenuta a fornire ai pazienti in modo sistematico, al momento della loro ammissione in ospedale, informazioni riguardo alle leggi statali relative alle advance directives (vale a dire le disposizioni previe che la persona impartisce per il caso in cui non sia più in grado di intendere e di volere) e sollecitare l'autodeterminazione del paziente.

Il senatore Danforth, proponente della legge e suo accanito difensore durante il travagliato iter parlamentare e l'acceso dibattito che l'ha accompagnata, l'ha giustificata sostenendo: «Per la prima volta ai pazienti adulti viene fornita la conoscenza dei loro diritti legali per prendere le decisioni relative ai trattamenti sanitari».

La legge per l'autodeterminazione obbliga, infatti, gli ospedali e le case di riposo per anziani a istituire dei meccanismi per rendere edotti i pazienti dei loro diritti legali, che prevedono la facoltà di accettare

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anche una preoccupazione etica. Soprattutto in America il movimento della bioetica ha operato uno spostamento d'accento dalla prospettiva centrata sul giudizio espresso dai professionisti sanitari (autorizzati a valutare il "bene del paziente" e a perseguirlo con ogni mezzo appropriato) a una tutela della volontà del malato, dei suoi valori e delle sue preferenze. Da questo punto di vista, la legge sull'autodeterminazione può essere considerata uno dei frutti tardivi del movimento per i diritti civili, che tante innovazioni ha portato nella vita civile del paese nelle ultime tre decadi (quasi che, dopo i neri, le donne e gli omosessuali, fossero arrivati i pazienti a emanciparsi, facendo valere i propri diritti...!).

Il consenso informato nella pratica medica è l'equivalente dell'esercizio della libertà nel movimento dei diritti civili. Esso è costituito da tre importanti elementi: l'informazione (con il problema connesso della capacità del soggetto di comprendere l'informazione medica). La libertà da coercizione o da pressioni nelle scelte, con i due corollari dell'autonomia del paziente e del paternalismo professionale dei medici. La capacità del paziente di prendere una decisione in modo competente.

Le critiche americane al consenso informato

La scelta americana di imporre il consenso informato per legge (con il rinforzo di un meccanismo di sanzione economica: le istituzioni sanitarie non sono rimborsate se non dimostrano di aver ottemperato alle procedure previste dalla legge sull'autodeterminazione) ha suscitato molti contrasti. L'aspetto più preoccupante è il pericolo che l'attenzione alla volontà e ai valori del paziente in questo modo slitti dal piano dell'etica, dove a guidare l'azione è ciò che si ritiene buono o giusto, o della "parenetica" (ovvero l'esortazione che induce l'altra persona a fare ciò che ai nostri occhi è meglio o più appropriato; si tratta di quel genere di interazioni per le quali oggi si ricorre all'espressione moral suasion) a quello della legge, in cui i comportamenti sono vincolati dai diritti e doveri formalmente riconosciuti. Il consenso informato diventa un documento legalmente vincolante.

I fautori della legge hanno voluto vedervi il punto di arrivo di due decenni di bioetica, tesa a portare dentro la pratica della medicina i valori dell'autonomia e dell'autodeterminazione, in accordo con l'aspirazione molto presente nella cultura americana a salvaguardare in

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La cultura quale habitat del consenso informato

Pur con la debita considerazione delle critiche e delle riserve che hanno accompagnato il consenso informato nel paese che gli ha dato il maggior rilievo sociale, fino a introdurlo per legge nella pratica della medicina, resta il fatto che non tutti sono disposti ad aprire le porte a comportamenti così innovativi rispetto a quelli che in medicina si tramandano da secoli. Nella qualifica di americanata possiamo leggere non solo una svalutazione di carattere spregiativo, ma anche una considerazione più costruttiva: il consenso informato è un elemento di una cultura, non lo si può prendere isolatamente, isolandolo dal contesto di valori e comportamenti che costituiscono un tutto organico. Più specificamente, qualificando il consenso informato come americano, si intende affermare che è di casa nella cultura individualistica e giuridica degli Stati Uniti, mentre è estraneo alla nostra cultura latina, e a quella italiana in particolare.

È ben vero che una cultura presuppone un modo coerente di concepire e dare valore ai rapporti sociali. Quando passiamo da una cultura all'altra, non è solo la diversità della lingua che crea un certo spaesamento, ma il modo in cui è organizzata la società. La lingua potrebbe essere la stessa, ma la cultura diversa: per questo un inglese si sente straniero negli Stati Uniti, pur parlando approssimativamente la stessa lingua inglese, e un italiano sente di essere capitato in un'altra cultura quando va nel Canton Ticino, malgrado vi si parli italiano.

Un modo efficace di mettere in evidenza le differenze culturali è la comparazione sincronica: considerare in parallelo due comportamenti che avvengono nello stesso tempo, ma in due contesti diversi. Prendiamo per esempio l'anno 1991. Abbiamo visto come la legge dell'autodeterminazione, entrata in vigore negli Stati Uniti, richieda che il paziente sia pienamente informato, per poter rendere effettivo il suo diritto a determinare il corso delle azioni terapeutiche in conformità con i suoi valori e preferenze. Possiamo trovare un esempio di comportamento completamente diverso, eppure qualificato come "buona" medicina, nel contesto italiano. Il numero di maggio-giugno 1991 della Rivista italiana di psico-oncologia riportava un articolo che nasceva da un'apprezzabile attenzione agli aspetti umanistici della medicina: stabiliva, infatti, una comparazione tra tre diversi protocolli terapeutici per pazienti con carcinoma polmonare inoperabile, per vedere se, dal

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punto di vista della qualità della vita, le tre diverse modalità di intervento avessero degli effetti più o meno tollerabili, o migliori dal punto di vista del paziente.

L'articolo riporta il disegno dello studio, i diversi protocolli nei quali sono stati distribuiti tutti i cinquanta pazienti affetti da carcinoma polmonare inoperabile, le procedure che hanno guidato la ricerca. La procedura è descritta in questi termini: «La raccolta dei dati anagrafici e l'indagine psico-diagnostica sono state effettuate, per tutti i pazienti, prima dell'inizio della chemioterapia nei locali del day hospital oncologico. Nessun paziente era a conoscenza della diagnosi, né al momento della prima somministrazione, né al momento del follow up. I pazienti erano stati informati di avere una malattia grave di tipo infiammatorio, che necessitava di cure intensive ed efficaci». Non possiamo impedirci di chiederci: quale malattia può essere chiamata malattia grave di tipo infiammatorio e necessita di cure intensive ed efficaci? Una broncopolmonite, per esempio!

A questo punto, comparando sincronicamente i due comportamenti descritti, possiamo immaginare due scenari, che nascono da due diverse culture circa l'informazione che va data al paziente e al suo ruolo nelle scelte terapeutiche. Negli Stati Uniti, nel 1991, si ricovera un paziente con la broncopolmonite, al momento dell'ammissione in ospedale gli viene detto: «Guardi che le cose potrebbero anche andare male. Qualora lei dovesse entrare in coma e non potesse più decidere per se stesso, a chi attribuisce la facoltà di prendere le decisioni al posto suo?». In Italia, nel 1991, un paziente ha un carcinoma inoperabile, i medici gli garantiscono una cura chemioterapica secondo lo standard attuale delle conoscenze e delle capacità mediche; anzi, ci sono anche degli psiconcologi che si preoccupano di stabilire quale tra tre protocolli chemioterapici produca una migliore qualità di vita. Ma al paziente dicono: «Non è niente, è una broncopolmonite, insomma, qualcosa che si risolve con le cure efficaci che le facciamo». La differenza tra i due comportamenti non potrebbe essere maggiore.

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È una questione di cultura? Certamente!

Ci tratteniamo dall'esprimere un giudizio positivo sull'uno e negativo sull'altro. Al fondo troviamo modi diversi di rappresentarsi il ruolo del medico e soprattutto che cosa è dovuto al malato, qual è l'informazione giusta. La comparazione non fa che accentuare la relatività dei comportamenti, in quanto riferibili a un contesto: essendo il consenso informato un'espressione culturale, non può essere trasferito da una cultura all'altra senza provocare profondi cambiamenti. Ed è pienamente legittimo propendere per la cultura in cui siamo nati e cresciuti.

Tuttavia sarebbe illusorio pensare che la cultura italiana sia così omogenea, così compatta e solida, come amiamo rappresentarcela. Uno stimolo alla riflessione in questo senso viene dalla ricerca condotta in Toscana da un'antropologa, Deborah Gordon, e da un epidemiologo, Eugenio Paci, su come reagiscono medici e infermieri relativamente al problema dell'informazione del paziente con carcinoma o con malattie a prognosi infausta (D. Gordon, e E. Paci, "Parlare o tacere? Narrazioni culturali e cancro", in L'Arco di Giano, 14, 1997, pp. 83-99). La loro conclusione è che in Toscana non esiste una sola cultura che guida i comportamenti di tutti gli attori coinvolti, chiedendo a tutti di conformarsi su un modello unanimemente ritenuto giusto, ma esistono quantomeno due subculture, che vengono chiamate narrazioni culturali: la narrazione di "autonomia e controllo" e quella di "protezione sociale". In queste due narrazioni è diverso ciò che ci si aspetta dai medici, dai familiari, dal malato stesso. Diverse sono le narrazioni riguardo a chi ha la priorità, se l'individuo o il gruppo, la famiglia. Quali sono i modi più appropriati di affrontare la sofferenza e il pericolo, quali sono i modi migliori per comunicare. In un modello il primato spetta all'individuo, nell'altro al gruppo; in uno prevale la comunicazione diretta, nell'altro invece il lasciar capire o il nascondere. In uno viene riconosciuto all'individuo il diritto di controllare il proprio destino, e quindi il dovere di dargli le informazioni necessarie per farlo, nell'altro invece è il gruppo (la famiglia) che conforta, consola, minimizza, tranquillizza, non fa stare in pena.

Per la questione del consenso informato è di particolare importanza determinare chi deve prendere le decisioni relative alla terapia. Nel modello autonomia-controllo le decisioni le prende il paziente, o il medico più il paziente, mentre nel modello di protezione sociale le decisioni le prende il medico, oppure il medico più la famiglia («Dottore, non dica a lui, dica a noi, decidiamo noi per lui»).

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valori primari e rappresentano dei diritti fondamentali di ogni essere umano. L'informazione è essenziale per poter scegliere. Per questo è necessaria una comunicazione chiara ed esplicita. Dunque anche nella nostra società la cultura non è monolitica, ma porosa, frastagliata e lascia convivere sistemi di riferimento diversi. Inoltre la cultura italiana è in cambiamento: la passività con cui i cittadini hanno accettato finora di essere esclusi dall'informazione oggi è sempre più rimessa in discussione da parte dei pazienti stessi. Una recente ricerca Censis sul rapporto tra paziente e medico di medicina generale (confrontando i dati 2001 e 2002 del Monitor biomedico) vede le esigenze dei pazienti in tema di informazione sanitaria così distribuite:

● la maggioranza del campione (62,7%) pretende che l'informazione sia approfondita e non superficiale o generica e la collega a un modello di relazione con il medico che si fondi sulla collaborazione e che consenta al paziente di partecipare alle decisioni terapeutiche

● molto più ridotta (21,4%) è la quota di coloro che rivendicano il diritto alla decisione autonoma e che pretendono di ottenere a questo fine tutte le informazioni necessarie

● più bassa in assoluto (15,9%) la percentuale di coloro che attribuiscono tutto sommato un ruolo marginale all'informazione e dicono di pretendere solo informazioni essenziali, in quanto le decisioni sulle scelte terapeutiche sono di competenza esclusiva del medico (Censis-Forum per la ricerca biomedica: Le garanzie per la salute fra globalizzazione e localismo, FrancoAngeli, Milano 2003).

Inoltre più del 60 per cento degli intervistati concepisce il nuovo modello di relazione con il medico fondato sulla "collaborazione reciproca in vista della salute": un rapporto che implica fiducia, un buon livello di comunicazione e rispetto reciproco tra i due partner della relazione. Questa e analoghe ricerche confermano, in sostanza, che anche la cultura italiana relativamente all'informazione e al rapporto con il medico si sta modificando e differenziando. Non è più giustificato il cliché che riservava l'informazione ai pazienti anglosassoni, mentre quelli di cultura latina non vogliono sapere. La globalizzazione non riguarda solo l'economia: anche i comportamenti medici si stanno modellando su standard condivisi a dimensione mondiale.

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CAPITOLO DUE

IN QUALI AMBITI È NECESSARIO DARE IL CONSENSO?

Sperimentazione e ricerca biomedica

Conoscere rischi e benefici dei trattamenti

Il coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche

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Sperimentazione e ricerca biomedica

Nell'inventario delle situazioni che hanno modificato il rapporto tradizionale tra medico e paziente, il primo posto spetta agli interventi che devono essere qualificati come ricerca biomedica. La priorità è anzitutto cronologica, in quanto il problema del consenso è stato sollevato originariamente in rapporto ad atti e procedure finalizzate non a ottenere una guarigione, ma a perseguire conoscenze biologiche, eventualmente utilizzabili a fini terapeutici.

La società nel suo insieme, accettando l'introduzione del metodo scientifico in medicina, ha implicitamente avallato la sperimentazione come via per la crescita del sapere. I primi seri interrogativi sulle regole etiche che devono guidare la ricerca biomedica risalgono al trauma avvenuto nell'opinione pubblica quando si è venuti a conoscenza, all'indomani della seconda guerra mondiale, delle sperimentazioni crudeli e insensate, espressione di sadismo più che di amore per la scienza, eseguite da medici nazisti su prigionieri nei lager. La fiducia incondizionata nell'ethos professionale dei medici, come garante contro la possibilità di abusi, è stata scossa.

Sull'onda dell'emozione e nel ricordo dell'orrore, si è fatta strada la convinzione che fosse necessario procedere a una severa regolamentazione in questo ambito. Frutto di questa presa di coscienza è stato il cosiddetto Codice di Norimberga, elaborato nel 1946: un documento in dieci punti inteso a limitare le possibili sperimentazioni mediche su soggetti umani.

Come condizioni necessarie per giustificare moralmente un esperimento con esseri umani, il Codice di Norimberga prevede esplicitamente, oltre all'utilità e all'innocuità dell'esperimento, il consenso del soggetto sperimentale. Il consenso è, precisamente, il primo dei dieci punti che costituiscono il documento:

Il consenso volontario del soggetto umano è assolutamente essenziale. Ciò significa che la persona in questione deve avere

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che versano in condizioni di estrema indigenza ecc.).

Tra le condizioni che devono essere rispettate, affinché una ricerca possa essere considerata etica, c'è anche quella della tutela dell'individuo su cui viene condotta la sperimentazione:

● Art. 6

Il diritto del soggetto alla salvaguardia della sua integrità e della sua vita privata deve sempre essere rispettato. Tutte le precauzioni devono essere prese per ridurre le ripercussioni dello studio sull'integrità fisica e mentale del soggetto e sulla sua personalità.

Ne consegue che, per quanto grandi possano essere i vantaggi per il progresso delle conoscenze e l'avanzamento delle possibilità terapeutiche della medicina, nessuna ricerca è eticamente accettabile se sacrifica qualcuno al bene della collettività: «Gli interessi del soggetto debbono sempre prevalere su quelli della scienza e della società».

Progressivamente nella riflessione etica l'accento si è spostato dalla libertà del consenso alla qualità dell'informazione che lo precede. È evidente, infatti, che lo scienziato e il soggetto sperimentale non si trovano su due posizioni equiparabili, quanto a conoscenze e a potere decisionale. È facile estorcere un consenso, sottraendo o manipolando le informazioni. L'autonomia dell'individuo è rispettata solo se, prima di acconsentire a essere arruolata nell''esperimento, la persona coinvolta ha ricevuto le informazioni necessarie, le ha comprese e ha valutato tutta la portata della sua partecipazione alla ricerca. Questo insieme di condizioni viene per lo più evocato dalla dizione abbreviata consenso informato (traduzione letterale dell'inglese informed consent).

Gli accordi protocollari hanno ormai una dimensione internazionale: le regole della sperimentazione con gli esseri umani sono uguali in tutto il mondo. Nell'ambito della ricerca è stata raggiunta per prima la consapevolezza che l'affidamento fiduciario che tradizionalmente si richiedeva al paziente non è più compatibile con lo spirito del nostro tempo, quando si tratta di ricerca e trattamenti sperimentali. È diritto del soggetto essere informato ― a cominciare dall'informazione fondamentale: che ciò a cui sta per essere sottoposto non è il trattamento standard per la patologia da cui è affetto, ma è per l'appunto una ricerca, da cui ci si attende un aumento delle conoscenze scientifiche ― e dare il proprio consenso.

È dovere del ricercatore chiedere il consenso, dopo aver fornito le

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Questo è definito come una struttura indipendente, costituita da medici e non, il cui compito è di verificare che vengano salvaguardati la sicurezza, l'integrità e i diritti umani dei soggetti partecipanti a uno studio, fornendo in questo modo una pubblica garanzia.

I comitati etici debbono essere istituiti e operare in modo tale che l'idoneità degli sperimentatori, delle strutture e di protocolli, i criteri di selezione dei gruppi di soggetti per tali studi e l'idoneità delle salvaguardie di riservatezza possano essere obiettivamente e imparzialmente esaminati, indipendentemente dallo sperimentatore, dallo sponsor e dalle autorità coinvolte.

Dal documento ministeriale con cui vengono recepite le norme di buona pratica clinica europee (G.C.P.) appare evidente che sono finalizzate soprattutto a fornire salvaguardia ai soggetti che partecipano alle ricerche:

● l'integrità personale e il benessere dei soggetti coinvolti in uno studio è responsabilità primaria dello sperimentatore in rapporto allo studio; ma una garanzia indipendente che i soggetti sono tutelati è fornita da un comitato etico e dal consenso informato liberamente ottenuto

● nessun soggetto può essere obbligato a partecipare a uno studio. Ai soggetti e ai loro parenti o, se necessario, rappresentanti legali deve essere data ampia opportunità di informarsi sui dettagli dello studio. L'informazione deve chiarire che il rifiuto di partecipare allo studio o l'abbandono di esso in qualsiasi momento non andrà a scapito delle successive cure del soggetto. Ai soggetti dovrà essere dato tempo sufficiente per decidere se vogliono o no partecipare allo studio

● se un soggetto acconsente a partecipare dopo una completa ed esauriente esposizione dello studio (che includa i suoi scopi, i benefici attesi per i soggetti o altre persone, i trattamenti di confronto/placebo, rischi e inconvenienti e, quando appropriato, una illustrazione della terapia medica alternativa standard riconosciuta), il consenso deve essere registrato in modo appropriato

● il consenso deve essere documentato o dalla firma datata del soggetto o dalla firma di un testimone indipendente che attesta l'assenso del soggetto

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essere inclusi in una sperimentazione se non avranno dato preliminarmente un consenso informato, ritenuto idoneo dal comitato etico per contenuti informativi e per modalità di richiesta.

Conoscere rischi e benefici dei trattamenti

Uno scenario diverso si crea nell'ambito di procedure diagnostiche e trattamenti a carattere non sperimentale, quindi in un contesto terapeutico, ma che comportano un certo grado di pericolosità e di effetti collaterali negativi. Una trasfusione sanguigna, per esempio, è quanto di più standardizzato si possa immaginare in medicina, eppure non è esente da rischi (come potrebbe essere un contagio con il virus dell'epatite). Ci rendiamo sempre più conto che, pur avendo il medico la delega da parte della società a fare per il paziente ciò che secondo lo stato dell'arte medica risulta appropriato, e magari anche da parte del paziente la richiesta esplicita a fare tutto il possibile in vista del risultato terapeutico, non sarebbe corretto nei confronti del paziente nascondergli i rischi.

Per alcune di queste procedure esiste un vero e proprio obbligo formale di informare il paziente e di chiedergli il consenso alle procedure (così nel caso delle trasfusioni sanguigne). Per tutte, possiamo parlare di obbligo morale. Indipendentemente dall'intenzione, più che legittima, del medico di mettersi al riparo da future possibili rivendicazioni del paziente per via giudiziaria, non è accettabile che il medico si assuma in prima persona la responsabilità di decidere un intervento che potrebbe essere dannoso per il paziente. Per esempio, anche se sottoporre le gestanti quarantenni alla diagnosi prenatale è una procedura ormai standardizzata, non sarebbe corretto dal punto di vista morale ― indipendentemente da qualsiasi obbligo giuridico ― da parte del medico non informare la donna della percentuale di rischio per la vita del feto insita nell'intervento dell'amniocentesi. Allo stesso modo in cui non sarebbe corretto non informare la paziente della rilevanza statistica di avere un bambino malformato.

Talvolta tentare "il tutto per tutto", anche in condizioni di incertezza sull'esito, può essere sollecitato dal paziente stesso, indotto dalla situazione a giocare anche la carta della disperazione. Ma il consenso del paziente a tentativi terapeutici che abbiano un carattere sperimentale non può essere semplicemente presunto. Le differenze da

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alternative, comprese le conseguenze della non esecuzione dell'indagine o dell'intervento. La firma posta in calce a un modulo, accanto a quella del medico che ha fornito l'informazione, è il momento conclusivo di tutto il processo informativo, finalizzato a suscitare una partecipazione consapevole del paziente alla decisione clinica.

Per quanto riguarda l'impianto di pace-maker, per entrare in alcune esemplificazioni specifiche, è corretto informare il paziente della possibilità, che varia dallo 0,1 allo 0,6 per cento, di complicanze e rischi, ma anche che attualmente non ci sono alternative specifiche al pace-maker. Il paziente che rifiuta di sottoporsi all'intervento mantiene, perciò, un alto rischio di mortalità altrimenti non controllabile. Se consideriamo l'angiografia in generale, bisognerà informare il paziente che esistono valide alternative all'angiografia classica, che permettono di acquisire immagini delle cavità cardiache e dei vasi in modo meno invasivo e con minori rischi.

Un esempio impressionante di come la quantità e la qualità dell'informazione fornita al paziente modifichi la disponibilità di quest'ultimo all'intervento è offerto da una ricerca condotta da Gianfranco Domenighetti nel Canton Ticino (G. Domenighetti, "Il conflitto originale: attese versus realtà", in L'Arco di Giano, 23, 2000, pp. 31-40). Lo studio intendeva valutare se e quanto l'informazione riferita alle prove di efficacia modifichi la disponibilità delle persone a sottoporsi allo screening per la diagnosi precoce di determinate patologie. A un campione di 1000 persone è stato chiesto se accettavano le procedure di screening per la diagnosi precoce del cancro al pancreas. A un gruppo la domanda è stata posta nel modo seguente: «Durante una visita di routine, il medico le chiede se è disposto ad accettare un test diagnostico (che consiste in un semplice esame del sangue) che è in grado di diagnosticare precocemente se lei ha un cancro al pancreas (ciò vuol dire che la malattia sarà identificata prima che lei avverta qualsiasi sintomo)». Il 60% degli intervistati ha risposto che accettava; solo il 32% non accettava il test e l'8% desiderava avere un secondo parere.

A un altro gruppo, oltre all'indicazione di base, è stata fornita un'informazione più estesa, che includeva le seguenti precisazioni:

● il test non è molto accurato: solo il 30% di quelli che risultano positivi al test hanno veramente un cancro al pancreas

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● di conseguenza, tutte le persone positive devono sottoporsi a esami supplementari per confermare la diagnosi di cancro, che richiedono il ricovero di qualche giorno in ospedale

● ogni anno in Svizzera solo 11 persone su 100.000 hanno una diagnosi di cancro pancreatico confermata

● il cancro al pancreas praticamente non può essere guarito: di 100 persone diagnosticate, a cinque anni solo tre sono ancora in vita.

Il gruppo che ha ricevuto un'informazione più accurata ha reagito diversamente rispetto al primo: solo il 13,5% accetta il test, il 72% non accetta, mentre il 14,5% vorrebbe il parere di un altro medico.

Risulta da alcuni studi che, quando si fornisce ai pazienti un'informazione più ampia, che comprenda anche i possibili effetti negativi di interventi invasivi e aggressivi, i pazienti tendono a scegliere in modo diverso da quanto farebbero i medici.

Questa, ad esempio, è la conclusione di una ricerca il cui obiettivo era quello di coinvolgere direttamente i pazienti nella scelta di trattamenti alternativi per la cura dell'ipertrofia prostatica benigna:

I livelli correnti di utilizzazione di tecnologie mediche molto sofisticate sono più alti di quelli voluti dai pazienti, perché quando occorre sottoporsi a un rischio per ridurre i sintomi o per migliorare la qualità della vita, i pazienti tendono a essere più riluttanti di quanto lo siano i medici. Se viene loro offerta una possibilità di scelta, i pazienti optano in genere per strategie meno invasive di quanto facciano i medici. Se così è, la libera espressione di preferenze del paziente dovrebbe comportare un abbassamento della domanda. Ciò sembrerebbe vero anche nelle cure rivolte ai pazienti terminali,

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in quanto di fronte all'inevitabilità della morte i pazienti, in molte situazioni, preferiscono che si faccia di meno piuttosto che di più. Una migliore informazione sugli esiti clinici, un migliore dialogo tra pazienti e medici sulle opzioni possibili può, dunque, far diminuire la domanda di trattamenti più costosi (J.E. Wennberg, "Outcome research, cost containment and the fear of health care rationing", in New England Journal of Medicine 1990, 223 (17), pp. 1202-1204).

Paziente informato... mezzo salvato? Forse è così. In ogni caso sembra certo che, quando il paziente è informato, risulta molto meno invaso dalla più aggressiva tecnologia medica.

Il coinvolgimento del paziente nelle scelte terapeutiche

Ma non siamo ancora all'ultimo scenario del nuovo rapporto tra medico e paziente. Questo non si limita alla situazione in cui esistono alternative terapeutiche con diversa ricaduta sulla quantità e sulla qualità di vita del paziente. La nuova frontiera della relazione terapeutica è la partecipazione attiva della persona cui le cure sanitarie sono rivolte, in modo che possa essere un soggetto responsabile e coinvolto nelle scelte che lo riguardano.

È la prospettiva fatta propria dal documento del Comitato nazionale per la bioetica: Informazione e consenso all'atto medico (1992), che inserisce la pratica del consenso in un ampio movimento che sta cambiando la nostra società:

Il consenso informato, che si traduce in una più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano, è sempre più richiesto nelle nostre società; si ritiene tramontata la stagione del "paternalismo medico" in cui il sanitario si sentiva, in virtù del mandato da esplicare nell'esercizio della professione, legittimato a ignorare le scelte e le indicazioni del paziente, e a trasgredirle quando fossero in contrasto con l'indicazione clinica in senso stretto.

Il nuovo rapporto non si applica alle sole procedure a rischio: questo scenario è piuttosto quello proprio della medicina nel suo esercizio quotidiano. Sempre più spesso, infatti, le scelte terapeutiche si divaricano in diverse direzioni. Per andare sul concreto, prendiamo il trattamento

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realizzi questa modalità di rapporto che renda il malato attivo e responsabile, è cruciale. Si potrebbe sostenere che i problemi legati alle alternative terapeutiche, che hanno una diversa incidenza sulla speranza di vita e sulla sua qualità, vengono per lo più discussi nell'ambito della medicina specialistica, e non nello studio del medico di medicina generale. Ma la partecipazione attiva del paziente alle decisioni che lo riguardano è un processo, più che un atto isolato.

Se il processo non viene ben avviato, attraverso la comunicazione che si instaura con il medico che è il punto di riferimento primario del paziente, e ben proseguito, anche dopo l'intervento della medicina ospedaliera e specialistica, è possibile che i problemi di rapporto con il paziente vengano a trovarsi su un binario morto, in una situazione che li fa diventare insolubili.

La comunicazione con il paziente, che rende possibile quel modello di medicina in cui la giusta decisione va presa in due, deve incominciare a monte. Essa dipende in modo determinante dal rapporto che si instaura con il medico di fiducia, in una situazione che ha fondamentalmente un valore educativo. Dato che il modello di buona medicina che ci viene richiesto dalla cultura contemporanea è un modello inedito, che nessuno degli interlocutori possiede in proprio, si tratterà di una co-educazione: medico e paziente dovranno educarsi insieme.

Per dare un esempio concreto di quale tipo di informazione il medico di medicina generale dovrebbe fornire al suo assistito, riportiamo da un manuale recente (V. Caimi e M. Tombesi, Medicina generale, Utet, Torino 2003) che cosa il medico di fiducia dovrebbe dire in merito allo screening dei tumori della prostata con il PSA.

Screening dei tumori della prostata con il PSA:

informazioni per gli assistiti

Le più importanti società scientifiche raccomandano ai medici di spiegare bene ai loro assistiti i dubbi sul test del PSA, per permettere una decisione informata. Molte persone infatti rinunciano a farlo quando vengono a conoscenza dei limiti di questo esame, mentre altre decidono ugualmente di farlo.

Il PSA è un'analisi del sangue che può permettere, in combinazione con l'esame manuale rettale, di scoprire una parte (il 70-80%) dei tumori della prostata in uno stadio precoce. Alcuni tumori, tra cui spesso quelli più aggressivi, sfuggono all'indagine.

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Il PSA può, però, anche aumentare in assenza di tumore.

Diversamente da altri casi, molti tumori della prostata non sono aggressivi e rimangono localizzati nella ghiandola senza dare nessun disturbo per tutta la vita: ovviamente scoprire questi tumori crea solo problemi, perché non si può prevederne l'evoluzione e si è costretti a intervenire o (nei casi che sembrano più tranquilli) a seguire rigorosi controlli a lungo termine.

Anche scoprire con il PSA un tumore aggressivo prima che dia dei sintomi non è sempre utile: può essere già diffuso, ma anche in questo caso può crescere molto lentamente senza dare gravi disturbi e senza diminuire la durata della vita.

A seconda dell'età, dal 15 al 40% dei soggetti che si sottopongono all'esame del PSA, dovrà sottoporsi a biopsia, per confermare o smentire la presenza di un tumore e per capire se è una forma aggressiva o no. Spesso ci si trova in situazioni incerte e si può essere costretti a un'operazione (o alla radioterapia) per non rischiare o a ripetuti controlli e biopsie nel tempo con conseguenze psicologiche a volte molto pesanti.

L'operazione in caso di tumore non è la stessa che si fa per il comune ingrossamento della prostata nelle persone anziane: è più radicale e comporta impotenza sessuale dal 40 al 60% degli operati e incontinenza urinaria dal 10 al 25% (anche se spesso lieve), oltre ai rischi dell'intervento chirurgico (circa 0,5-1% di mortalità operatoria).

La radioterapia espone a complicazioni simili, salvo la mortalità operatoria, ma ha in più la possibilità di lesioni intestinali (nel 10% dei casi).

Il PSA non è raccomandato nelle persone di oltre 70-75 anni, perché i risultati delle ricerche finora disponibili mostrano che in questa fascia di età si

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hanno più svantaggi che benefici.

Il PSA potrebbe ridurre il rischio di morire di tumore alla prostata, ma può diminuire la qualità della vita in molte persone senza apportare dei reali benefici.

Una particolare sottolineatura merita la conclusione relativa al ricorso a questo screening: «La migliore decisione non è uguale per tutti, ma è quella che ciascuno prende dopo essere stato informato». Questa indicazione viene a coincidere, in pratica, con quanto il direttore del British Medical Journal, Richard Smith, suggerisce in un suo recente editoriale. Consiglia agli studenti di medicina, interrogati su quale sia il miglior trattamento per la malattia X, di non rispondere "Y". La risposta corretta è piuttosto: «Ciò che il paziente sceglie insieme a me, dopo essere stato pienamente informato sui vantaggi e svantaggi di tutte le opzioni». ("Abusing patients by denying them choice", Bmj 2004; 328, 14 febbraio, 7436).

L'obiettivo a cui mira il consenso informato inteso come una più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano comporta, in pratica, una medicina di migliore qualità, per la modalità in cui vengono prese le decisioni: dal medico e dal paziente insieme, in modo consensuale.

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CAPITOLO TRE

COME È APPLICATO IL CONSENSO INFORMATO IN ITALIA?

Il mito del consenso informato

Alcune ricerche empiriche

Le risposte ufficiali degli organismi medici

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Il mito del consenso informato

Qualche anno fa al Comitato di bioetica di un grande ospedale di cui faccio parte, giunse la richiesta di esprimere un parere sui moduli del consenso informato in uso presso un'importante divisione. Spinto dalla curiosità e dall'esigenza di produrre una riflessione capace di prendere le mosse dalla realtà, incominciai a raccogliere questi supporti cartacei e a domandare, informalmente, della pratica in uso circa l'informazione e il consenso. Ecco, in estrema sintesi, i risultati di questa investigazione.

Anzitutto, la carta: ho raccolto e conservo ancora, a futura memoria, una miriade di fogli di tutte le dimensioni, colori e grafica. Si va dal modello-lapide al modello-dichiarazione dei redditi. Il primo è la testimonianza dell'inutilità per difetto: in un campo bianco poche righe prestampate e lo spazio per una firma di accettazione che avrebbe più o meno questo senso: «Di quello che ho non so nulla, ma ti autorizzo a fare di tutto».

Il secondo esprime l'inutilità per eccesso: una o più pagine fitte di parole, dal significato pressoché oscuro, dove anche l'imprevedibile è preventivato, ma con un risultato finale simile a quello rappresentato nella situazione precedente: «Di quello che ho e potrebbe accadermi è scritto tutto, non ci capisco nulla, ma ― in ogni caso ― ti autorizzo a fare di tutto».

Alla fine la sensazione è quella di aver raccolto due espressioni di inutilità o, forse più correttamente, di dannosità: si è perduto del tempo e si sono sprecate delle occasioni. Ma allora qual è il modulo perfetto? È forse la via di mezzo tra l'eccesso e il difetto? Tra lo scrivere troppo e lo scrivere troppo poco? Ricordo che, nella circostanza che mi vide allora coinvolto, proposi di modificare le regole del gioco mettendo in evidenza la necessità di non considerare primariamente le questioni della carta, quanto piuttosto quelle relative a quella vicenda intricatissima che è il rapporto interpersonale fra medico e paziente, senza trascurare le figure che ruotano intorno e al fianco di questi due soggetti primari.

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che ad altre più estese e generalizzabili, avremmo bisogno di ricerche sistematiche sulla pratica del consenso informato nelle nostre realtà sanitarie. Tra le pochissime esistenti, ne segnaliamo due: una a valenza nazionale e l'altra a dimensione locale. La prima è stata promossa dalla Commissione etica dell'Anmco, l'Associazione dei medici cardiologi ospedalieri: "Modalità di informazione e acquisizione del consenso informato" (It. Heart J. Suppl, vol. 3, gennaio 2002, pp. 45-57). L'indagine si è proposta di raccogliere dati sulla realtà clinica quotidiana, senza toccare l'ambito del consenso alla ricerca.

È stata realizzata mediante un questionario comprendente due serie di domande (18 riguardanti l'informazione e 20 l'acquisizione del consenso) inviato alle 653 cardiologie ospedaliere. I questionari tornati sono stati 480, pari al 73,5%. Inoltre, il 40 per cento di coloro che hanno risposto ha inviato un commento libero sul tema del consenso informato.

Riportiamo alcune conclusioni della ricerca:

Il nostro studio non si è occupato del tema del consenso informato osservandolo dal lato del paziente, ma ha voluto tracciare una fotografia delle modalità di informazione e di acquisizione del consenso nelle strutture cardiologiche italiane. Hanno risposto circa tre quarti delle strutture cui era stato inviato il questionario.

L'informazione

Per quanto riguarda le figure professionali impegnate nel processo di informazione, va sottolineato che il ruolo del primario è più importante al centro e al sud rispetto al nord, e inversamente accade per l'infermiere professionale. Purtroppo, solo in meno della metà delle UO si presta attenzione a fornire le informazioni al paziente in un ambiente riservato.

Un nodo molto delicato è rappresentato dal contenuto dell'informazione, in particolare riguardo ai rischi. Quasi la metà di coloro che hanno risposto dichiara di fornire l'informazione in modo generico, e dunque solo una metà si riferisce a dati tratti dalla letteratura scientifica e/o dalla propria esperienza.

A proposito della variabilità con cui i rischi sono presentati numericamente, emerge come la soggettività e la discrezionalità giochino un ruolo molto importante nel processo di informazione:

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dell'infermiere professionale nella consegna e nel ritiro dello stesso (17%) rispetto al suo ruolo nel processo informativo (3%). La deriva legalistica, difensivistica del significato del modulo appare poi evidente quando si analizza la prevalenza del testimone, che scende dal 38% dei casi di consenso informato orale al 25% dei casi di consenso informato scritto: è evidente il significato di delega che viene attribuito al modulo in sé. E, nonostante ciò, la prassi stessa lascia alquanto a desiderare, dato che nell'86% delle UO non viene fornita al paziente copia del modulo di consenso informato appena firmato.

Inoltre il 90% dei casi (e si tratta comunque di coloro che sono più sensibili al tema, in quanto hanno risposto...) non va ad approfondire se il paziente ha realmente compreso l'oggetto dell'informazione per il quale ha appena espresso il consenso.

C'è sicuramente molta strada da percorrere sul terreno dell'educazione dei medici a comprendere il vero significato del consenso informato, se è vero che più della metà degli intervistati ha risposto che i moduli del consenso informato rappresentano una protezione legale per il medico e considera i moduli necessari e sufficienti a garantire un'informazione (...).

Schematizzando al massimo, si possono fornire alcuni messaggi sintetici:

● il consenso informato è un processo complesso e non un semplice atto formale

● il consenso informato comprende due fasi tra loro distinte: quella dell'informazione e quella del consenso. È auspicabile, laddove possibile a seconda del contesto clinico, separare temporalmente le due fasi

● deve essere valorizzata la partecipazione attiva del paziente nella fase di acquisizione del consenso: uno strumento possibile è quello della verbalizzazione del colloquio, apponendo contemporaneamente le due firme (quella del paziente e quella del medico) in calce al modulo, una copia del quale deve essere consegnata al paziente

● deve essere riconosciuto e documentato anche il diritto del

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Le motivazioni fornite possono essere così riassunte:

● i moduli risultano poco o addirittura del tutto incomprensibili per i pazienti, in quanto il linguaggio utilizzato è estremamente tecnico

● i moduli in uso prevalentemente hanno come obiettivo non di informare il paziente, quanto di fornire una protezione al medico e alla struttura (alcuni consistono in vere e proprie "dichiarazioni liberatorie")

● la presenza stessa del modulo e soprattutto la firma che il paziente vi appone rappresentano una forma di esonero per il medico, che talora trascura l'informazione

● la modulistica viene sbrigativamente presentata al paziente, spesso al momento dell'accettazione (reparti chirurgici), magari insieme al modulo relativo alla protezione dei dati sensibili (privacy) e alla scelta del menù, per cui il paziente, confuso, li firma senza neppure soffermarsi a riflettere

● l'utilizzo della modulistica è stato introdotto da troppo poco tempo e i pazienti non conoscono bene il suo significato: molti lo considerano un atto burocratico connesso alla degenza

● i moduli sono presentati ai pazienti esclusivamente in ospedale, anche quando ciò sarebbe evitabile (interventi chirurgici o atti diagnostici programmati), in una situazione quindi di grande tensione ed emotività, che spesso incute soggezione e sottomissione.

Gli infermieri registrano inoltre la tendenza a delegare al personale infermieristico l'acquisizione del consenso (raccolta della firma del paziente sul modulo). La consegna e il ritiro della modulistica si accompagnano sovente a un supplemento di informazioni e chiarimenti, soprattutto su aspetti quali: tipo di preparazione per un determinato esame diagnostico o indagini strumentali (circa 25% del campione); possibilità di sentire dolore o fastidio durante l'esecuzione dell'esame o della tecnica (15%); qualità di vita nel periodo postoperatorio (65%). Le ricerche che abbiamo riportato non sono esaustive. Si avverte anzi il bisogno di indagini empiriche più ampie, che ci consentano di tracciare un quadro esauriente della pratica del consenso

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che prevede da parte del sanitario comportamenti diversi rispetto al passato.

L'informazione che il Comitato vuol promuovere:

è finalizzata non a colmare l'inevitabile differenza di conoscenze tecniche tra medico e paziente, ma a porre un soggetto (il paziente) nella condizione di esercitare correttamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia effettivamente tale; in altri termini, porlo in condizione di scegliere. Un'informazione corretta è perciò soprattutto chiara nell'indicare i passaggi decisionali fondamentali in una direzione o in un'altra, e cioè le alternative che si presentano: spetterà al curante presentare le ragioni per le quali viene consigliato un determinato provvedimento piuttosto che un altro.

La proposta del Comitato non si identifica con la sostituzione dell'impianto paternalistico tradizionale, a vantaggio di un modello di rapporto di tipo contrattuale-autonomistico. Al contrario, il documento mette in guardia dalle interpretazioni burocratiche del principio di autonomia applicato al rapporto tra medico e paziente:

Nella ricerca sistematica, e quasi ossessiva, di un'adesione a ogni atto medico si può giungere a un ricorso indiscriminato a "moduli" in cui raccogliere il "consenso informato scritto": una modulistica del genere, pure se redatta con diligenza, non copre tutte le imprevedibili situazioni della realtà clinica e rischia di burocratizzare e di distorcere il peculiare carattere della fiducia a cui è improntato il rapporto.

Al Comitato sta a cuore la difesa dell'alleanza terapeutica e l'ideale di piena umanizzazione dei rapporti in sanità, cui aspira la società attuale. L'informazione necessaria per garantire al consenso il suo carattere etico, e non soltanto giuridico, è quella che passa attraverso una comunicazione interpersonale («Non basta una informazione fredda e distaccata, pur se legalisticamente precisa»).

Malgrado la continuità sostanziale di quanto proposto dal documento del Comitato per la bioetica con le esigenze da sempre associate a una "buona medicina", il modello soggiacente a Informazione e consenso all'atto medico si distacca da quello abitualmente coltivato dai medici. La diversità si rivela in alcuni snodi fondamentali, come quello del rapporto con i familiari. Il documento è esplicito al riguardo: «È indiscutibile che un paziente adulto e in condizioni di intendere e di volere sia

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un valore solo consultivo, non normativo: il rilievo e l'autorevolezza che tali pareri potranno acquisire presso il potere legislativo e in genere nella società civile dipenderanno essenzialmente dal loro rigore e dalla loro coerenza intrinseca. Tuttavia il Comitato non esclude che i suoi interventi, provenendo da un organismo interdisciplinare, possano toccare ambiti limitrofi a quelli della bioetica: questa eventualità deve essere intesa «come riprova e conferma del carattere ultimativamente unitario dei problemi della medicina contemporanea».

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CAPITOLO QUATTRO

QUALI CAMBIAMENTI CULTURALI RICHIEDE IL CONSENSO INFORMATO?

Il superamento dell'etica medica

La modernizzazione dell'etica, ovvero la bioetica

Il modello dell'empowerment del cittadino

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Il superamento dell'etica medica

Il consenso informato presuppone un cambiamento rilevante in quelle concezioni di fondo, per lo più non esplicite, che abbiamo presenti quando portiamo un giudizio su una pratica medica, definendola buona o cattiva. Sinteticamente possiamo dire che è avvenuto un cambiamento nell'etica sottostante alla medicina, intesa come quel sistema di regole che determinano in che modo devono comportarsi i diversi protagonisti del sistema delle cure: i medici, i malati, le varie professioni sanitarie, i familiari del malato, la società nel suo insieme.

L'insieme dei comportamenti attesi rispondeva al seguente schema:

Il modello ha caratteristiche di grande antichità e di forte tenuta nel tempo. La sua antichità è indiscussa, in quanto in Occidente risale almeno a Ippocrate. Ma anche la sua forza è notevole: non esiste in tutta la tradizione occidentale un modello culturale che abbia resistito tanto a lungo. L'Occidente ha cambiato una quantità di cose nell'organizzazione

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sociale, l'economia, la famiglia, la religione, il diritto, la politica, dall'antichità greco-romana a oggi. La medicina stessa si è profondamente modificata nel corso del tempo, sia nei modelli teorici sia nel modo di fornire aiuto ai malati. Tra il medico seguace di Galeno, che interpreta le malattie secondo la teoria degli umori, il medico scienziato dell'ottocento, che ricorre al metodo della scienza sperimentale per spiegare come funziona l'organismo sano o malato, e il medico della nostra epoca, che è capace di ricondurre le malattie a un difetto del corredo genetico, così da prevederne l'insorgenza con anni di anticipo, le differenze sono enormi. La stessa cosa si può dire sul versante dell'arsenale terapeutico, che è passato dal ricorso a salassi, ai vaccini e oggi all'ingegneria genetica. La diversità tra questi mezzi terapeutici, quanto a efficacia ed efficienza, è incolmabile.

Per l'etica, invece, non è avvenuto così. Le convinzioni su ciò che è bene o male fare in medicina, sui comportamenti giusti o ingiusti nei confronti del malato sono rimaste relativamente stabili per secoli. Praticamente si tratta di una tradizione ininterrotta che in Occidente è durata per più di 25 secoli, dalla medicina greca fino ai nostri giorni. In tutto questo tempo non abbiamo mai sentito il bisogno di modificare il concetto, condiviso dai medici e dai pazienti, di quelle pratiche di cura della salute a cui attribuire un valore morale positivo.

Ci possiamo riferire a quest'epoca come alla stagione premoderna dell'etica in medicina. Sinteticamente la denominiamo etica medica. L'aggettivo è giustificato. L'etica a cui ci riferiamo, infatti, è sostanzialmente l'etica "del medico". È il medico che la determina e la professione medica che se ne fa garante. In questa etica sono prescritti comportamenti per i malati, per i familiari, per le professioni che collaborano con il medico. Tutti svolgono, tuttavia, funzioni subordinate e sono chiamati a modellarsi sulle richieste che provengono dai medici, i quali hanno un ruolo decisivo nello stabilire che cosa sia buona medicina, sia in senso clinico che

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in senso etico. La qualifica di "paramedici" data a coloro che esercitano professioni sanitarie non mediche rispecchia bene questa situazione di centralità del medico. Anche l'etica dei non medici in questa stagione è un'etica paramedica.

La domanda fondamentale a cui risponde la medicina di qualità dell'epoca pre-moderna è: «Quale trattamento porta maggior beneficio al paziente?». Troviamo questa preoccupazione già nel giuramento di Ippocrate, nella cosiddetta clausola terapeutica:

Prescriverò agli infermi la dieta opportuna che loro convenga per quanto mi sarà permesso dalle mie cognizioni e li difenderò da ogni cosa ingiusta e dannosa.

Tutta l'azione del medico è diretta a procurare un beneficio al paziente, in quanto mira a risolvere i problemi posti dalla malattia. Le risorse che il medico utilizzerà sono ovviamente quelle che la scienza del tempo gli mette a disposizione: per il medico dell'antichità era la dieta (cioè il regime terapeutico che tendeva a ristabilire nella vita del malato l'equilibrio turbato), per il medico dei nostri giorni i trattamenti appropriati potranno essere gli antibiotici o i trapianti di organo. Qualunque sia la scienza di riferimento, il modello rimane tuttavia lo stesso: il medico si impegna a fare il bene del paziente.

I principi fondamentali di questa etica, riconducibili all'imperativo di procurare un beneficio alla salute del paziente, presuppongono un modello ideale del medico fondamentalmente paternalista: il medico è colui che sa qual è il bene del paziente e vuole realizzarlo, mettendovi tutto il suo impegno e tutta la dedizione. È la scienza in continuo progresso che lo guida nel percorso della terapia, mentre la coscienza gli impedisce di trarre profitto dalla debolezza del paziente (per esempio, strumentalizzandolo ai fini di ingiusto lucro o di fama). Questa duplice guida è riassunta da una formuletta, molto amata e citata dai medici, quando rivendicano a se stessi l'obbligo di prendere le decisioni in scienza e coscienza. Nel linguaggio della bioetica americana, si parla a questo proposito di una medicina ispirata al principio di "beneficità" (in inglese beneficence).

Il malato contribuisce alla buona medicina impegnandosi a essere docile e osservante delle prescrizioni, in un rapporto di affidamento fiduciale. Egli non ha, di per sé, nulla da dire in merito all'atto terapeutico, che rimane affidato a quanto il medico stabilisce per il suo bene. Tutto quello che il malato ha da fare, è di diventare "paziente",

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guarigione, il medico, che concede l'alleanza, lo guida verso il suo proprio bene. Dai collaboratori del medico, in quanto paramedici, ci si attende che collaborino anche a indurre i malati a essere "osservanti".

L'informazione fornita al paziente non entra come un elemento costitutivo della buona medicina secondo il modello premoderno. Tutt'al più può essere utile, strumentalmente, per ottenere una maggiore collaborazione da parte del paziente (compliance), ma non si può in alcun modo parlare di un diritto del paziente a essere informato, né di un corrispettivo dovere del medico di informare.

La modernizzazione dell'etica, ovvero la bioetica

Quando comincia l'epoca moderna? I manuali di filosofia e di storia generalmente fanno iniziare la modernità con l'Illuminismo, nel XVIII secolo. Ci dicono che nella cultura dell'Occidente è avvenuto un cambiamento profondo, una di quelle fratture che hanno ripercussioni generalizzate su tutta la struttura dell'esistenza. L'Illuminismo ha progressivamente modificato l'insieme della vita politica e sociale. Solo in un ambito non è entrato: in medicina.

Nei rapporti sociali che si stringono attorno a chi somministra e a chi riceve le cure sanitarie, l'epoca moderna non è incominciata fino a pochissimo tempo fa. Soltanto da una ventina di anni sono diventati visibili i segni di una frattura che indica la "modernizzazione" della medicina. Di conseguenza, cambiano tutti i parametri che costituiscono il modello di buona medicina caratteristico dell'epoca premoderna. Indichiamo la transizione come il passaggio dall'epoca dell'etica medica a quella della bioetica.

Come si vede nella pagina a fianco, lo schema al quale ci stiamo riferendo, che prevede i comportamenti adeguati di tutte le parti in gioco, ci aiuta a mettere delle parole chiave attorno a questi cambiamenti. Lo scopo generale della medicina non è più soltanto quello di portare il maggior beneficio al paziente. Perché un trattamento medico abbia un carattere di qualità, ci dobbiamo anche domandare se tratta il malato come persona adulta moralmente autonoma, rispettandolo nei suoi valori e promuovendo la sua partecipazione attiva alle decisioni che lo riguardano. Nell'epoca moderna, infatti, il malato va fondamentalmente considerato come una persona capace di autodeterminare le proprie

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scelte. L'autonomia della persona è un pilastro fondamentale della modernità. Così lo ha espresso Immanuel Kant nel saggio Risposta alla domanda: che cos'è l'Illuminismo? (1784). L'Illuminismo comincia quando si decide di uscire dallo stato di minorità dovuta all'uomo stesso, intendendo per minorità «l'incapacità di servirsi del proprio intelletto senza la guida di un altro». Il primo paragrafo dello scritto, che sintetizza il programma di vita dell'uomo moderno, termina con l'esortazione:

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Sapere aude, abbi il coraggio di servirti dell'intelletto come guida. L'epoca moderna comincia in medicina quando il programma generale dell'emancipazione si estende anche a quella "minorità non dovuta" che vige tra il medico e il paziente.

Il malato dell'epoca moderna è quello che ha la capacità e il coraggio di non farsi trattare come una persona eterodeterminata, ma assume il peso e la responsabilità delle decisioni che lo riguardano. Ciò mette in crisi il modello secondo cui, nella medicina tradizionale, il malato è per definizione uno che non può determinare da solo i fini e i mezzi per conseguirli. Riconosciamo l'influenza di concezioni antiche, come quelle che ha espresso Aristotele quando ha affermato che il malato, proprio per la sua condizione, non è capace di dare giudizi razionali, in quanto è turbato dalle passioni, come per esempio la paura per la propria vita. Nello stato di malattia deve quindi subentrare la struttura paternalistica di contenimento: qualcun altro prende le decisioni per il bene del malato, dal momento che questi non lo può fare. La decisione medica è vista come un processo del logos, che contrasta il pathos. Dire che la medicina entra nell'epoca moderna significa prima di tutto rimettere in discussione questo paradigma profondo, che presuppone una fondamentale diseguaglianza tra le persone autonome e quelle che non lo sono (le scelte di queste ultime essendo determinate dalle prime). La condizione di malato non fa di noi delle persone prive di autonomia, e quindi del diritto/dovere di prendere le decisioni che ci riguardano.

Quando la medicina si modernizza i valori del malato, intesi come quadro di riferimento che guida l'autonomia delle sue scelte, diventano un momento fondamentale di un'attività sanitaria eticamente giustificabile. La potente ed efficace medicina che la scienza, abbinata alla tecnologia, ci mette oggi a disposizione non assomiglia in niente alla medicina del passato, povera di risposte terapeutiche. L'arsenale medico è potente e vario, e ci pone frequentemente di fronte ad alternative create dai valori soggettivi. A seconda del concetto personale di buona vita, ovvero dei valori che vogliamo realizzare, della qualità che vogliamo dare alla nostra esistenza, un intervento medico può essere appropriato o no.

Perché si abbia buona medicina non ci si può limitare a rispondere alla domanda: «Questo intervento porta oggettivamente un beneficio al paziente?». Non basta stabilire, per esempio, che l'atto medico ha la potenzialità di prolungare la vita del paziente. Se quanto il medico

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compito etico: deve accettare il coinvolgimento nelle scelte che lo riguardano, condividendo l'orizzonte di incertezza che è proprio delle decisioni cliniche. Il buon rapporto è una partnership, che si instaura tra professionista e utente.

Il termine utente può suscitare delle associazioni che sembrano fuori luogo in sanità. Per ricondurlo entro l'ambito appropriato, basta pensare al senso etimologico della parola. L'utente è colui che usa la competenza del medico. In quanto utente, ha il dovere di usarla bene, responsabilmente, per fare insieme al professionista le scelte appropriate. La buona relazione terapeutica, dunque, ai nostri giorni include il concetto di partecipazione attiva del paziente. Il termine bioetica, che usiamo per designare questo modello di qualità dell'atto medico, è un neologismo, adatto a un modello di qualità in medicina veramente inedito. È la buona medicina appropriata per la stagione dell'etica in medicina che abbiamo chiamato moderna (non nel senso di maggiore attualità, ma con riferimento alla modificazione culturale promossa dall'introduzione dei diritti della persona nei rapporti sociali, ovvero dalla rivoluzione liberale).

Sentiamo il bisogno di cambiare etichetta anche perché non ci troviamo più nell'ambito dell'etica medica, cioè del medico, concentrata sul medico, elaborata dalla professione medica a beneficio anche del malato. La bioetica implica uno spostamento dell'accento, per cui la qualità non è più determinata in maniera unica ed esclusiva dal sapere e dal potere del medico, ma viene stabilita in modo dialogico, insieme al paziente, il quale deve partecipare alle decisioni con i suoi valori, nell'ambito del consenso sociale. Quindi nella bioetica entra la società, l'etica civile, l'accordo ottenuto trasversalmente alle diverse comunità morali di appartenenza, includendo anche gli "stranieri morali".

Questo modello di qualità, che nella nostra cultura non abbiamo nemmeno ben cominciato ad articolare, si diffonde con estrema difficoltà. Lo contrasta una profonda resistenza, sia da parte del mondo medico, sia da parte dei cittadini. Si avverte che è necessario accrescere le conoscenze e mobilitare tutte le energie concettuali e morali, al fine di entrare nel modello. Tanto i professionisti della sanità quanto i pazienti sono obbligati a cambiare modelli di riferimento che hanno una lunghissima tradizione. È un passaggio epocale, spostandosi da un modello all'altro i valori si modificano, tanto che possiamo affermare che stiamo assistendo all'inaugurazione di una nuova epoca

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posizioni: una sovrastante (one up) e una di sottomissione (one down):

Diverse invece sono le "relazioni simmetriche", nelle quali i protagonisti hanno uguale potere e non si comportano secondo ruoli fissi. Ce li possiamo immaginare l'uno di fronte all'altro, faccia a faccia, senza poter dire chi comanda e chi obbedisce.

Il senso del processo di empowerment del paziente non è di mettere quest'ultimo in posizione one up e il medico in posizione one down, invertendo i rapporti di potere che siamo soliti associare con l'esercizio della medicina (dove il medico è considerato tanto più bravo quanto più esercita un'autorità indiscutibile e induce il paziente a essere osservante o compliant). Non sarebbe un progresso se il medico diventasse l'esecutore nelle decisioni del paziente; anzi, ciò costituirebbe una minaccia per la salute, perché al paziente verrebbe a mancare il bagaglio di conoscenze proprie del sapere professionale del medico. L'empowerment è invece un cambiamento di rapporti complesso, che ha luogo su diversi piani. Lo schema grafico che proponiamo prevede dei cambiamenti significativi su tre diversi piani: sul piano sociale (o della cultura), nel rapporto clinico tra professionisti sanitari e pazienti, nell'ambito dei valori condivisi o dell'etica.

Il modello dell'empowermenf proposto rispecchia la definizione che troviamo nell'Enciclopedia della Gestione della Qualità in Sanità (a cura di P. Morosini e F. Perraro, Centro Scientifico ed., Torino 1999):

Termine entrato in uso e di difficile traduzione in italiano per indicare la tendenza a dare più potere, più coinvolgimento nelle decisioni ai pazienti, al di là del consenso informato.

Nella dimensione culturale dell'empowerment individuiamo anzitutto l'adeguamento alla filosofia che ispira l'Oms, nota come Promozione della salute (Health promotion). La carta di Ottawa (1986) l'ha descritta come "un processo che renda le persone capaci di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla". L'autogestione è il contrario di quella "espropriazione della salute" che il classico saggio di Ivan Illich, Nemesi medica (1977), imputava alla medicina, quando

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EMPOWERMENT DEL CITTADINO NEL PROCESSO DI CURA

I. Dimensione culturale

● Autogestione della salute vs espropriazione della salute (I. Illich), mediante «un processo che renda le persone capaci di aumentare il controllo sulla loro salute e migliorarla» (Oms: Carta di Ottawa)

● Atteggiamento psicologico adulto verso medici, infermieri e altri professionisti sanitari

● Coinvolgimento dei cittadini nel miglioramento dei servizi, sollecitando suggerimenti, anche critici

● Conoscenza dei propri diritti, rappresentanza attiva, anche organizzata (rivoluzione liberale in medicina)

II. Dimensione clinica

● Raccolta sistematica di informazioni sui trattamenti proposti (ricerca: diagnosi; terapia) e sulle alternative Promozione del parere complementare (second opinion)

● Accesso consapevole alle prestazioni sanitarie, grazie alla conoscenza di benefici attesi, effetti collaterali, rischi, complicazioni

● Educazione all’autogestione delle patologie croniche

● Competenza nell’automedicazione semplice

III. Dimensione etica

● L’autonomia come principio etico che bilancia il principio del bene del paziente stabilito unilateralmente dal medico

● Più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano (decisioni consensuali)

● Assumere la responsabilità per le scelte sanitarie e, più in generale, per la propria vita

● Autodeterminazione personale (l’individuo, non la famiglia, come referente delle informazioni e soggetto delle decisioni)

● Promozione delle direttive anticipate: living will o indicazione di persona delegata a decidere; disposizioni per la donazione di organi

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diventa un'impresa totalitaria gestita dai professionisti sanitari, che pretendono di prendere le decisioni relative alla salute al posto del soggetto. La rivoluzione liberale, quando viene introdotta anche nell'ambito della medicina, presuppone la prospettiva dei diritti nelle relazioni che si instaurano nell'ambito della cura.

Dato il perdurare dell'asimmetria nei rapporti di potere, si tende a dare rilievo ai rappresentanti dei pazienti (gruppi organizzati di pazienti, di ex pazienti o di familiari) o a istituzioni di tutela dei diritti (tribunale dei diritti del malato, gruppi consultivi misti). Iniziative del genere hanno contribuito in modo determinante a modificare l'atteggiamento psicologico di sudditanza che i malati in passato tendevano ad assumere, promuovendo un atteggiamento adulto.

Anche la prospettiva dell'aziendalizzazione ha in sé la potenzialità di modificare socialmente i rapporti tra chi eroga i servizi sanitari e chi li riceve. Nel concetto di "cliente" è implicita la considerazione della soddisfazione di colui che riceve i servizi, nonché il suo coinvolgimento attivo nella valutazione della qualità ― quanto meno della dimensione soggettiva, che può essere percepita dall'utente ― delle prestazioni erogate.

La dimensione del mercato applicata alla società è indubbiamente pericolosa, in quanto può stravolgere l'ethos ippocratico nel quale tradizionalmente la medicina si è riconosciuta, tuttavia può anche potenzialmente arricchire lo spessore sociale di chi riceve servizi sanitari, attribuendogli un ruolo critico e di promozione attiva della qualità.

Sul piano clinico, ovvero nei rapporti che si instaurano tra medici, infermieri e altri professionisti sanitari da una parte, e il paziente e i suoi familiari dall'altra, l'empowerment diventa effettivo solo attraverso un processo informativo sistematico. Il paziente va informato se ciò che gli viene proposto si inquadra in un progetto di ricerca (il consenso alla sperimentazione è diverso da quello che ha per oggetto un trattamento standard), in un'indagine diagnostica (eventualmente, qual è l'ipotesi che guida la ricerca diagnostica) o in un trattamento terapeutico. L'informazione non è completa se non include anche le alternative, i benefici attesi, gli effetti collaterali, i rischi e le complicazioni dei trattamenti proposti.

Nel processo dell'informazione acquista oggi un peso nuovo il parere complementare (second opinion), inteso come un diritto del paziente ad acquisire informazioni diverse presso altri professionisti (per esempio

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nel caso di un intervento chirurgico elettivo, oppure di ascoltare il parere di un internista, dopo aver raccolto quello di un chirurgo...). L'empowerment implica anche l'acquisizione delle conoscenze che permettono l'autogestione delle malattie croniche (le patologie dalle quali non si guarisce, qualunque cosa faccia il medico, sono oggi l'80%, rispetto a un 20% per le quali si può sperare la restitutio ad integrum). L'Oms ha raggruppato questo tipo di interventi che favoriscono il controllo del paziente sulla propria malattia sotto l'etichetta "educazione terapeutica".

Da non dimenticare, infine, in questa prospettiva che la maggior parte dei problemi di salute sono piccoli disturbi, curabili con farmaci di automedicazione. Lo sviluppo di una cultura di automedicazione, fondata su un dialogo tra consumatore, farmacista e medico, aiuta il consumatore a orientare le sue scelte di cura. Secondo l'Anifa, associazione che raggruppa le industrie dei farmaci di automedicazione, il patrimonio dei farmaci che si rivolgono al pubblico senza l'obbligo della prescrizione medica, pur essendo sottoposti agli stessi controlli previsti per i farmaci da prescrizione, è ancora molto sottoutilizzato in Italia. Nell'ambito clinico l'empowerment può essere fatto equivalere,

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in sintesi, a un maggiore senso di padronanza della situazione.

Sul piano propriamente etico l'empowerment comporta il passaggio dal modello ideale dell'etica medica a quello della bioetica, che abbiamo descritto. Contro ogni semplificazione del tipo: "prima il potere era tutto del medico, ora è tutto del paziente", sottolineiamo che l'orientamento della medicina a fare il bene del paziente rimane valido, ma si deve combinare con quanto del proprio bene può e deve definire il paziente stesso.

Il paziente non può essere solo passivo, è chiamato a collaborare attivamente con il medico nella definizione degli obiettivi dell'intervento sanitario (compreso il privilegiare le azioni rivolte a salvare e prolungare la vita o quelle finalizzate a risparmiare inutili sofferenze). L'empowerment è fortemente correlato con la responsabilizzazione dell'individuo per le decisioni che lo riguardano.

Coerente con questa visione dei rapporti è il ruolo centrale che spetta al soggetto, anche nei confronti della sua famiglia. Per quanto i familiari possano essere ben intenzionati nei suoi confronti, nessuno meglio della persona stessa può interagire con i professionisti sanitari per giungere alla decisione che meglio salvaguardi tutti i valori in gioco. Nel caso, poi, che il soggetto sia attualmente incapace di esprimere la propria volontà, i familiari possono essere coinvolti in quanto fonte privilegiata per conoscere le preferenze della persona. Tanto più se c'è stata un'esplicita autorizzazione previa a consultare un familiare o un congiunto in caso di propria incapacità. Come nel caso dell'espressione di volontà per la donazione degli organi dopo la morte, l'empowerment tende a valorizzare le preferenze individuali e a rispettarle anche al di fuori del contesto in cui hanno un valore giuridico.

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CAPITOLO CINQUE

A CHE COSA SONO TENUTI I MEDICI?

L'informazione medica nelle leggi italiane

La Convenzione europea di bioetica

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L'informazione medica nelle leggi italiane

L'attività medica viene tendenzialmente vista come un'area in cui le normative giuridiche sono inappropriate, in quanto la medicina sa regolare i rapporti tra terapeuti e pazienti in modo autonomo. L'ambito della pratica medica si è sviluppato senza specifiche normative giuridiche. La legge regola attualmente solo alcune poche pratiche tra quelle che creano perplessità etiche e giuridiche. Si tratta della donazione di organi: la legge 458/1967 ha disciplinato il prelievo e il trapianto del rene tra viventi. La legge 644/1975 relativa all'espianto di organi da cadavere ha disposto che, in assenza di un'esplicita dichiarazione di donazione in vita, il coniuge non separato o i figli maggiorenni possano dissentire all'espianto; tutta la materia dei trapianti è stata infine rivista con la legge n. 91, 1 aprile 1999: "Disposizioni in materia di prelievi e trapianti di organi e tessuti". Le nuove norme rispetto alla volontà di donare gli organi post mortem sono centrate sul principio del "silenzio assenso informato".

Le altre aree problematiche che prevedono una legislazione apposita sono quelle del transessualismo (legge 164/1982, che permette la modificazione del sesso fenotipico, autorizzando interventi chirurgici di riassegnazione del sesso); della sterilizzazione volontaria (che risulta in pratica legalizzata dall'abolizione, da parte della legge 194/1978, degli articoli del codice penale che la proibivano); dell'interruzione di gravidanza (regolamentata dalla legge 194/1978). Nel 2004, infine, dopo un lungo iter parlamentare, è giunta al capolinea la legge 40/2004. Una legge molto dibattuta che regola l'ambito della procreazione medicalmente assistita. In tutte queste leggi c'è una considerazione più o meno rilevante dell'autodeterminazione del cittadino malato, al quale viene riconosciuto il diritto di influenzare con la propria volontà le scelte che vengono fatte in medicina sulla sua salute e sul suo corpo.

In realtà, nel dibattito degli ultimi decenni è diventato progressivamente sempre più chiaro che la norma fondamentale che regola i rapporti tra medici e pazienti è costituita dagli articoli della Costituzione

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corpo), la dottrina giuridica giungeva a concludere che il soggetto è semplicemente custode del suo corpo: se non lo fa, interviene il medico, la cui opera è paragonabile a quella di Dio. Da buon padre, sa quel che è bene e lo traduce in atto. Questa è la sostanza dell'atteggiamento denominato paternalismo medico. Il dovere morale di operare in favore del paziente, per il suo bene, pilastro centrale dell'etica tradizionale, era dunque in sintonia con l'orientamento giurisprudenziale.

L'evoluzione recente della dottrina giuridica si è mossa invece nella direzione opposta: riconosce che, in base alla Costituzione, la libertà della persona riguarda anche la gestione della salute e del proprio corpo. Ciò implica il diritto di non curarsi e anche la facoltà di lasciarsi morire, quando questa sia l'espressione di una libera, consapevole e autonoma scelta del soggetto maggiorenne interessato.

Rimane, è vero, una parte minoritaria di giuristi che continua a non riconoscere il diritto del paziente di rifiutare consapevolmente le cure. Ma si fa sempre più strada la convinzione che, in base all'articolo 32 della Costituzione, la regola generale in materia di trattamenti sanitari è quella della volontarietà, quindi è richiesto il consenso del paziente, salvo il caso dei trattamenti sanitari obbligatori per legge.

A illustrazione di questo orientamento possiamo citare la sentenza del pretore di Roma (3 aprile 1997) che ha assolto i medici imputati di omicidio colposo per aver omesso la trasfusione di sangue a un Testimone di Geova che l'aveva rifiutata, anche dopo essere stato informato dei rischi per la propria vita.

In presenza di un dissenso manifestato dal soggetto, i medici non sono tenuti a intervenire coattivamente. L'astensione dal trattamento in questo caso non esprime un disinteresse del medico per la salute e la vita del malato, ma il rispetto per la sua persona e la sua scala di valori. Sullo sfondo di questo progressivo chiarimento di come si rapportano reciprocamente la potestà di curare, che il medico consegue con la laurea in medicina, e la libertà di accettare o rifiutare le cure, che fa parte dei diritti civili, possiamo collocare i diversi interventi legislativi che prevedono l'obbligo esplicito di ottenere il consenso del paziente.

Il concetto di consenso informato è entrato esplicitamente nella legislazione italiana solo con la legge 107/1990 sulle trasfusioni di sangue. Per la prima volta nelle norme che disciplinano le trasfusioni di sangue umano e dei suoi componenti per la produzione di plasma-derivati

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è previsto il consenso informato:

● Art. 3

Per donazione di sangue e di emocomponenti si intende l'offerta gratuita di sangue intero o plasma o piastrine o leucociti previo "consenso informato" e la verifica dell'idoneità fisica del donatore.

Il D.M. del 15 gennaio 1991 specifica che il motivo per cui la trasfusione di sangue necessita del consenso informato del ricevente è che costituisce «una pratica terapeutica non esente da rischio». Lo stesso D.M. precisa ulteriormente che il consenso del candidato donatore «deve essere dato per iscritto, dopo che la procedura è stata spiegata in modo comprensibile per il donatore, ponendolo in condizioni di fare domande ed eventualmente rifiutare il consenso» (articolo 26).

Successivamente il consenso informato è stato previsto in un decreto del ministro della Sanità finalizzato a disinnescare l'emergenza sangue, prima della trasfusione o del trattamento con emoderivati. Il decreto (Gazzetta Ufficiale n. 240, 13 ottobre 1995) riporta anche un modello previsto per il consenso informato (vedi alla pagina seguente).

Tuttavia il decreto ministeriale testimonia la persistenza di resistenze ad accettare il principio della volontarietà dei trattamenti, là dove richiama che nelle condizioni che determinano lo stato di necessità, ovvero qualora vi sia pericolo imminente per la vita, si possa procedere a trasfusioni di sangue anche senza il consenso dell'interessato. Sembra così ventilata la possibilità di violare il dissenso consapevolmente manifestato.

Ambiguità nel modo di intendere il consenso informato si riscontrano anche nel D.Leg.vo n. 230/1995, che prescrive la necessità del consenso scritto delle persone sottoposte all'esposizione a radiazioni ionizzanti a scopo di ricerca scientifica e clinica, previa informazione sui rischi connessi a tale pratica. Da queste norme si potrebbe dedurre, erroneamente, che, al di fuori dell'ipotesi dell'uso

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l'uso di radiazioni ionizzanti, si possa procedere agli esami radiodiagnostici senza il consenso informato. La più ampia accezione di consenso informato, che si traduce nella partecipazione del soggetto alle decisioni che lo riguardano, richiede invece l'informazione fornita correttamente, anche al di fuori di rischi connessi con l'intervento diagnostico.

La norma che prevede la volontarietà dei trattamenti sia diagnostici che terapeutici, e quindi del consenso liberamente espresso, è presente invece nella legge 135/1990 Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta conto l'AIDS. Questa disposizione, che proibisce di procedere ad accertamenti sulla sieropositività del virus dell'HIV all'insaputa e ancor più contro la volontà della persona interessata, è tanto più importante in quanto ha riproposto la dottrina del consenso informato in un momento in cui esistevano forti spinte nella società tendenti a revocare il principio della libertà dei trattamenti e a far prevalere la ricerca della sicurezza.

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dei diritti dell'uomo e la dignità dell'essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina", più semplicemente indicata come "Convenzione sui diritti dell'uomo e la biomedicina". Dalla città in cui è avvenuta l'approvazione, è nota anche come Convenzione di Oviedo.

Una metà circa dei 40 paesi dell'Unione europea ha sottoscritto la Convenzione. Successivamente il documento dovrà essere ratificato dai parlamenti degli stati firmatari. Rispetto, infatti, alle Raccomandazioni del Consiglio d'Europa e ai Trattati, che si limitano alla enunciazione di principi, lo strumento della Convenzione trae la sua forza dal fatto che diviene vincolante per gli stati che la ratificano, obbligandoli all'applicazione delle sue norme all'interno dei singoli ordinamenti nazionali. Il significato della Convenzione non è, dunque, esortativo per gli stati che la sottoscrivono, bensì normativo.

Il Parlamento italiano ha ratificato la Convenzione con la legge n. 145, il 28 marzo 2001.

Dopo le disposizioni generali di apertura, la Convenzione propone subito due grandi temi rilevanti per il nuovo rapporto tra sanitari e cittadini nell'ambito sanitario: il consenso agli atti diagnostici e terapeutici e vita privata e diritto all'informazione.

Capitolo II: Consenso

● Art. 5: Regola generale

Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato.

Questa persona riceve innanzi tutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell'intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi.

La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso.

● Art. 6: Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare consenso

Un intervento non può essere effettuato su una persona che non

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ha capacità di dare il consenso, se non per un diretto beneficio della stessa. Quando, secondo la legge, un minore non ha la capacità di dare consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza l'autorizzazione del suo rappresentante, di un'autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge.

Il parere di un minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità.

Allorquando, secondo la legge, un maggiorenne, a causa di un handicap mentale, di una malattia o per un motivo similare, non ha la capacità di dare consenso a un intervento, questo non può essere effettuato senza l'autorizzazione del suo rappresentante, di un'autorità o di una persona o di un organo designato dalla legge.

La persona interessata deve nei limiti del possibile essere associata alla procedura di autorizzazione.

Il rappresentante, l'autorità, la persona o l'organo menzionati ai paragrafi 2 e 3 ricevono, alle stesse condizioni, l'informazione menzionata all'articolo 5.

L'autorizzazione menzionata ai paragrafi 2 e 3 può, in qualsiasi momento, essere ritirata nell'interesse della persona interessata.

● Art. 7: Tutela delle persone che soffrono di un disturbo mentale

La persona che soffre di un disturbo mentale grave non può essere sottoposta, senza il proprio consenso, a un intervento avente per oggetto il trattamento di questo disturbo se non quando l'assenza di un tale trattamento rischia di essere gravemente pregiudizievole alla sua salute e sotto

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riserva delle condizioni di protezione previste dalla legge comprendenti le procedure di sorveglianza e di controllo e le vie di ricorso.

● Art. 8: Situazioni d'urgenza

Allorquando, in ragione di una situazione d'urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della persona interessata.

● Art. 9: Desideri precedentemente espressi

I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell'intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione.

● Art. 10: Vita privata e diritto all'informazione

Ogni persona ha diritto al rispetto della propria vita privata allorché si tratta di informazioni relative alla propria salute.

Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata.

A titolo eccezionale, la legge può prevedere, nell'interesse del paziente, delle restrizioni all'esercizio dei diritti menzionati al paragrafo 2.

Un commento essenziale a queste indicazioni autorevoli della Convenzione ci porta a osservare che con l'articolo 5 viene consacrata, sul piano internazionale, una regola ormai ben chiara: nessun intervento può, in linea di principio, essere imposto a una persona, senza il suo consenso.

L'individuo deve dunque poter liberamente dare o rifiutare il suo consenso a qualsiasi intervento (inteso nell'accezione più ampia, vale a dire ogni atto medico con finalità di prevenzione, di diagnosi, di terapia, di riabilitazione o di ricerca).

È la regola fondamentale che nasce dal riconoscimento del diritto del

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diagnostici o terapeutici invasivi, si può esigere un consenso apertamente espresso. Per quanto riguarda la ricerca, l'articolo 16 della stessa Convenzione richiede che ci sia sempre un consenso espresso e specifico (la persona che si presta a una ricerca deve essere «informata dei suoi diritti e delle garanzie previste dalla legge per la sua protezione»). Il terzo paragrafo dell'articolo 5 esplicita che la libertà di consenso implica la possibilità per l'interessato in qualsiasi momento di ritirare il suo consenso. La casistica medica può prevedere situazioni in cui il ritiro del consenso del paziente nel caso di un'operazione potrebbe non essere rispettato, se ciò comportasse un grave pericolo per la salute dell'interessato (in questi casi prevalgono le norme e gli obblighi professionali).

Inoltre bisogna considerare l'articolo 7 (Protezione delle persone che non hanno la capacità di dare il consenso) l'articolo 8 (Situazioni d'urgenza) e l'articolo 9 (Desideri precedentemente espressi), che definiscono ipotesi nelle quali l'esercizio dei diritti contenuti nella Convenzione, compresa la necessità del consenso, può subire una restrizione.

L'informazione è un diritto del paziente ma, come prevede l'articolo 10, la sua eventuale volontà di non essere informato deve essere rispettata. Ciò non dispensa tuttavia dalla necessità di ricercare il consenso all'intervento proposto al paziente.

Sulla trama di queste osservazioni di contenuto va inserita qualche annotazione di merito. È anzitutto notevole il fatto che un accordo di fondo di questo genere sia stato realizzato. Non tutti sono d'accordo con la portata stessa della Convenzione, in particolare coloro che avrebbero desiderato delle prese di posizione più marcate su problemi molto dibattuti, come l'ambito della procreazione medicalmente assistita, la clonazione degli embrioni o l'ingegneria genetica. Ma un consenso europeo su una base così ampia di principi ai quali devono ispirarsi le legislazioni nazionali è indice di una notevole maturazione nell'ambito della bioetica. Come ha osservato Carlos De Sola, segretario del Cdbi, «a causa delle difficoltà di trovare un ampio accordo su questa questione molto complessa, l'esistenza stessa della Convenzione è un successo. Alcuni possono trovare il testo insufficiente. Diciamolo chiaramente: è vero che è incompleto su molti aspetti. Tuttavia contiene una serie di principi e di regole (come la preminenza della persona sulla scienza, il rispetto dell'autonomia della persona, la protezione della sua integrità e della sua dignità, la confidenzialità

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data al principio della doverosità dell''informazione e del consenso come base giustificativa dell'esercizio della medicina, affermato dalla Convenzione nella linea dell'ormai consolidata dimensione etica dei rapporti medico-paziente e delle elaborazioni contenute nei vari Codici deontologici nazionali.

Valuta inoltre positivamente il fatto che sia stato affermato il principio che ogni persona, come ha diritto a essere informata e a esprimersi liberamente in merito alla tutela della salute del proprio corpo, così ha il diritto di revocare il proprio consenso all'intervento medico qualora lo ritenga opportuno (art. 5 comma 3).

Come già previsto dalla Convenzione europea dei diritti dell'uomo, gli Stati possono, al momento della ratifica, formulare riserve su un tema particolare della Convenzione, nel caso in cui una legge in vigore nel proprio territorio non sia conforme alle disposizioni della Convenzione. Realizzando il proprio compito istituzionale, il Cnb si chiede perciò quali disposizioni legislative italiane potrebbero essere in contrasto con lo strumento internazionale. Il Comitato non individua nessun contrasto né per quanto riguarda il consenso informato, così come è stato tratteggiato nella revisione del Codice deontologico dei medici datata 1995, né rispetto alla tutela della privacy.

Il dibattito bioetico ha il compito di chiarire nell'immediato futuro le modalità di applicazione dei principi sui quali si è trovato un accordo. Citiamo, a titolo esemplificativo, l'indicazione dell'articolo 9 sulla considerazione in cui dovranno essere tenuti i desideri precedentemente espressi relativi all'estensione delle cure nella fase terminale della vita. Siccome questo è un tema in cui non sussiste un fondamentale dissidio tra vari orientamenti della bioetica ― in particolare, sia quelli che si ispirano a una visione dell'uomo religiosa, sia quelli di indirizzo laico sono favorevoli al rispetto della volontà della persona nel determinare la misura delle cure in armonia con i propri valori ― sarà relativamente facile trovare strumenti che possano rendere operativo un diritto proclamato in astratto dalla Convenzione.

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CAPITOLO SEI

IL CONSENSO INFORMATO SERVE A PROTEGGERSI IN AMBITO GIUDIZIARIO?

Tribunali e dintorni

Difendersi con rapporti di qualità

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Tribunali e dintorni

Esercitare la professione medica non ha mai comportato l'impunità. Anche se la malevolenza diffusa contro i medici ha con piacere insinuato che questi pretendono di porsi su un piano in cui è difficile chiamarli a rendere conto delle loro azioni, la pratica della medicina si è sostanzialmente sentita vincolata dalla volontà dei medici di mettere tutto il loro sapere a servizio della salute dei pazienti. Così è stata interpretata la Clausola terapeutica, contenuta nel giuramento di Ippocrate, che vincola il medico a prescrivere ai malati «ciò che loro convenga»: dunque, ciò che procura un beneficio alla loro salute. Comunque lo si voglia formulare, questo fondamentale dovere ha tradizionalmente regolato la professione medica.

Sulla griglia di fondo del modello ippocratico, suona come inaudita la conclusione di un processo destinato a segnare per la medicina italiana la fine dell'orientamento, pacifico e consensuale, all'ethos che attribuiva ai medici la responsabilità per le decisioni da prendere nel miglior interesse del malato.

Nel 1990 la Corte di Assise di primo grado di Firenze condannava un chirurgo per il reato di omicidio preterintenzionale con riferimento a un intervento chirurgico conclusosi con la morte della paziente. L'addebito non gli veniva sollevato per uno dei classici motivi di ricorso penale: non aveva, cioè, agito con imperizia, imprudenza o negligenza. La motivazione della condanna introduce dei temi nuovi rispetto alla pratica giuridica e medico-legale del passato, in quanto individua come colpa la violazione della volontà espressa dal paziente circa i limiti del trattamento.

I fatti sono noti. Un'anziana signora ultraottantenne era stata ricoverata in ospedale per un intervento di asportazione transanale di un adenoma villoso. Discutendo con il medico prima dell'intervento, la paziente aveva escluso esplicitamente l'ipotesi di un'amputazione del retto. Considerando la propria età e le condizioni generali, rifiutava la prospettiva di dover vivere il resto dei suoi giorni con le limitazioni imposte da un ano preternaturale, preferiva una vita più breve a quella

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l'atto medico del chirurgo:

Il chirurgo che, in assenza di necessità e urgenza terapeutiche, sottopone il paziente a un intervento operatorio di assai più grave entità rispetto a quello meno cruento e devastante, e comunque di più lieve entità, del quale lo abbia preventivamente informato e che solo sia stato da quegli consentito, commette il reato di lesioni volontarie, irrilevante essendo, sotto il profilo psicologico, la finalità pur sempre curativa della sua condotta, sicché egli risponde del reato di omicidio preterintenzionale se da quelle lesioni sia derivata la morte.

L'orizzonte di argomentazioni e di valori che sta sullo sfondo di queste sentenze diverge notevolmente da quello che ha tradizionalmente regolato la pratica della medicina. Ne deduciamo che sono intervenuti nella nostra cultura cambiamenti importanti, che hanno spostato sensibilmente l'asse dei diritti e dei doveri: la rivoluzione liberale è entrata in medicina. L'onda lunga di questo cambiamento culturale nell'ultimo decennio si è fatta sentire anche nei tribunali, chiamati a valutare i comportamenti dei sanitari in base aH'informazione fornita.

La giurisprudenza legata all'informazione in medicina si è arricchita di recente di alcune sentenze che si muovono in modo molto deciso verso quella riscrittura dei rapporti medico-paziente che è promossa dalla cultura della modernità. Due sentenze hanno, in particolare, avuto ampia risonanza nei mass media. La prima in ordine di tempo è quella della Corte di Cassazione, sezione III civile, n. 364 (30 aprile 1996 - 15 gennaio 1997).

La Cassazione è intervenuta contro la sentenza del tribunale di Ancona che, in data 17 ottobre 1988, rigettava la domanda di risarcimento danni da parte di una signora che, in occasione di un intervento chirurgico, aveva avuto un'anestesia mediante puntura lombare mal eseguita, che le aveva cagionato un'invalidità permanente totale.

Sia il Tribunale sia la Corte d'appello di Ancona avevano ritenuto di respingere la domanda, escludendo l'esistenza di una colpa grave dell'anestesista (attribuendo la condizione insorta al «naturale rischio imponderabile in un'operazione chirurgica») e negando la necessità di un'informazione apposita circa la modalità dell'anestesia praticata («L'anestesia epidurale era quella astrattamente più indicata per l'intervento che doveva essere praticato. Doveva ritenersi esistente, quindi, un consenso presunto all'anestesista, la cui scelta era stata

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intervento (...). L'obbligo di informazione si estende, inoltre, ai rischi specifici rispetto a determinate scelte alternative, in modo che il paziente, con l'ausilio tecnico-scientifico del sanitario, possa determinarsi verso l'una o l'altra delle scelte possibili, attraverso una cosciente valutazione dei rischi relativi e dei corrispondenti vantaggi.

Appoggiandosi su tali principi, la Cassazione ritiene che la Corte che ha giudicato il caso non avrebbe potuto riferirsi a un consenso meramente presunto in relazione all'intervento richiesto, ma avrebbe dovuto accertare se i vari metodi anestesiologici comportassero, insieme ai vantaggi, rischi di diversa intensità, e in particolare se l'anestesia epidurale comportasse rischi maggiori. Nel caso discusso, quindi, si sarebbe dovuto richiedere un esplicito consenso.

Se è vero che la richiesta di uno specifico intervento chirurgico avanzata dal paziente può farne presumere il consenso a tutte le operazioni preparatorie e successive che vi sono connesse, e in particolare al trattamento anestesiologico, allorché più siano ― come nel momento presente ― le tecniche di esecuzione di quest'ultimo, e le stesse comportino rischi diversi, è dovere del sanitario, cui pur spettano le scelte operative, informarlo dei rischi e dei vantaggi specifici e operare la scelta in relazione all'assunzione che il paziente ne intenda compiere.

Una seconda sentenza, che ha suscitato molto scalpore, è stata quella con cui la Corte d'appello di Trieste il 21 aprile 1997 ha condannato un ginecologo per non aver informato una paziente che il feto era malformato.

I fatti si sono svolti nell'ospedale di Sacile, vicino Pordenone, nel 1990. L'ecografia, eseguita al settimo mese di gravidanza, aveva rivelato che il feto, concepito da una madre portatrice sana di una traslocazione robertsoniana, era gravemente malformato. Il medico, aiuto di ostetricia e ginecologia, considerando che in ogni caso un aborto terapeutico non avrebbe potuto essere preso in considerazione, per lo stato avanzato della gravidanza, aveva deciso di tacere l'informazione ai genitori. La piccola è nata priva degli avambracci e di una gamba, ha malformazioni a un piede e alla lingua, non è autosufficiente, ma è lucida di mente.

Portato in tribunale con l'imputazione di omissione di atti d'ufficio, il ginecologo era stato assolto sia in primo grado (Tribunale di

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un'altra causa, hanno proposto alla Suprema Corte. Hanno sollevato un'eccezione di illegittimità costituzionale nell'applicare l'articolo 584 C.P., che sanziona l'omicidio preterintenzionale. In questo modo, sostenevano provocatoriamente i difensori, si viene a equiparare, sul piano delle sanzioni, la condotta di un volgare teppista con quella di un professionista incappato in un infortunio terapeutico.

La sentenza della Corte di Cassazione (prima sezione penale, 29 maggio 2002) segna un punto di svolta rispetto alla riflessione giuridica prevalente nell'ultimo decennio. La legittimità dell'atto medico viene fondata non tanto sul consenso dell'avente diritto, quanto in se stessa: si tratta infatti di un'attività legittima ai fini della tutela di un bene, quello della salute, costituzionalmente garantito.

Secondo la Corte di Cassazione, «il medico è legittimato a sottoporre il paziente, affidato alle sue cure, al trattamento terapeutico che giudica necessario alla salvaguardia della salute dello stesso, anche in assenza di un esplicito consenso».

Nella sentenza viene dato ampio rilievo alle motivazioni di ordine sociologico che hanno indotto a porre di nuovo un forte accento sul significato e la finalità dell'azione del medico, piuttosto che sulla volontà del paziente:

La diffusa e crescente enfatizzazione in chiave giuridica di questa condizione, che fino a poco tempo fa trovava l'unica disciplina organica nel codice di deontologia medica, l'ha trasformata da strumento di alleanza terapeutica tra medico e paziente teso al soddisfacimento dell'interesse comune di ottenere dalle cure il miglior aiuto possibile, in fattore di elevata conflittualità giudiziaria, indotta dalla sempre maggior diffidenza dei cittadini verso le strutture sanitarie e verso coloro che vi lavorano, cui si contrappone l'inquietante fenomeno della "medicina difensiva" di cui è, tra l'altro, espressione comune l'ansiosa ricerca in tutti i nosocomi, pubblici e privati di adesioni "modulistiche" sottoscritte dai pazienti nell'erronea supposizione di una loro totale attitudine esimente.

La preoccupazione che traspare è quella che il consenso informato induca una distorsione nel modo di operare della classe medica, così che l'autotutela diventi la prima preoccupazione. È stato ritenuto perciò necessario riaffermare che l'attività medica è giustificata in positivo dall'ordinamento: il medico è tenuto a intervenire per salvare la

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specifiche. Uno studio effettuato in Norvegia (i risultati sono stati pubblicati anche su Lancet nel 2001) ha preso in considerazione oltre mille medici. Si è voluto verificare se esperienze negative passate, come procedimenti d'inchiesta, segnalazioni o ammonimenti a seguito di terapie giudicate errate o a intimidazioni, possono determinare decisioni cliniche difensive, come la scelta di terapie più avanzate o costose anche quando non sono indicate.

Dalla ricerca è emerso che circa la metà di quanti hanno risposto aveva avuto uno o più tipi di esperienze negative e che quasi il 60 per cento aveva subito intimidazioni.

Ai medici partecipanti allo studio sono stati sottoposti due scenari in cui venivano richieste determinate prestazioni, con o senza minaccia di denuncia alla stampa o alle autorità sanitarie. In presenza di minacce, sei medici su dieci hanno optato per decisioni più o meno difensive. Il 40 per cento degli intervistati ha preferito ricorrere a ulteriori accertamenti diagnostici, per quanto non indicati, piuttosto che avere grattacapi. Se osservazioni di questo genere dovessero essere confermate e generalizzate, significherebbe che l'orientamento al bene del paziente, come criterio per le scelte in medicina, ha ceduto il posto ad altre considerazioni.

In una strategia difensiva, l'informazione cambia segno. Non è più finalizzata a far partecipare il paziente alle scelte che lo riguardano, facendo crescere il suo empowerment, ma a predisporre argomentazioni di difesa in una ipotetica sede giudiziaria. Lo scenario che si delinea è di un progressivo degrado della qualità della relazione medico-paziente, avviato su una "china fatale" (slippery slope). Il poeta T.S. Eliot ha descritto, in senso più generale, la china fatale in due versi celebri:

Where is the wisdom we lost in knowledge?

Where is the knowledge we lost in Information?

«Dov'è la sapienza che abbiamo perso, facendola diventare conoscenza? Dov'è la conoscenza che abbiamo perso, facendola diventare informazione?». Alla luce di questa immagine, che descrive una strada in discesa, l'informazione, che la medicina attuale mette al centro del rapporto tra medico e paziente, diventa piuttosto un indicatore della crisi. Anche nell'ambito delle decisioni cliniche ci siamo allontanati dalla sapienza. La relazione clinica che conosciamo dalla tradizione era fondata su quella saggezza pratica che i greci chiamavano phrónesis e i latini prudentia.

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Oggi l'informazione è considerata necessaria e dovuta, ma qual è il suo rapporto con la relazione personale di cura? Dalla sapienza alla conoscenza, e dalla conoscenza all'informazione, è come se la medicina fosse andata soggetta a una progressiva emorragia della sua sostanza vitale. Nello scenario attuale, che tende a misurare la qualità del rapporto in base all'informazione fornita, l'incontro medicopaziente diventa, paradossalmente, scontro (con la tendenza a spostarsi dall'ospedale e dall'ambulatorio alle aule dei tribunali). La comunicazione è diventata un dialogo tra sordi, che si traduce in un rapporto lontano, freddo e pieno di sospetti. L'informazione, tradotta nella pratica del consenso informato, è diventata la caricatura di se stessa.

È necessario risalire la china. Le informazioni da sole non bastano. Oggi come ieri, chi si rivolge al medico si aspetta molto di più: vuol essere guarito, compreso, consolato, accompagnato per l'impervio cammino che la patologia gli riserva. Le informazioni devono poter diventare un momento della comunicazione. Perché ci sia comunicazione le informazioni sono necessarie ma non sufficienti: una cosa è scaricare le informazioni sul paziente, procurandogli più angustie, dilemmi e incertezze, un'altra cosa invece condividere le informazioni in un rapporto comunicativo. La comunicazione non si realizza se il medico non ha davvero a cuore il bene del paziente. Questo è il valore etico centrale della medicina di ieri e di sempre.

L'informazione ― che ormai costituisce la struttura portante dell'empowerment del cittadino che accede ai servizi sanitari ― va collocata in un contesto comunicativo, dove l'ascolto attivo gioca un ruolo fondamentale. Sullo sfondo, quale meta ideale a cui tendere, intravediamo quel denso incontro che non è solo uno scambio di servizi tra chi è portatore di un bisogno e chi ha conoscenze e risposte efficaci, ma uno scambio tra coscienze. «La vita, amico, è l'arte dell'incontro», canta il poeta Vinicio De Moraes. Non lo è da meno per la medicina, rispetto a tutte le altre situazioni cruciali della vita.

Ed è da questo tipo di incontri che il medico può aspettarsi la tutela più efficace contro tutte le litigiosità che l'esercizio della professione comporta ai nostri giorni.

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CAPITOLO SETTE

L'INFORMAZIONE RENDE LA MEDICINA PIÙ SICURA?

L'errore in medicina: dal fatalismo alla prevenzione

Informazione, per prevenire gli errori

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L'errore in medicina: dal fatalismo alla prevenzione

Salire su un aereo, attraversare un ponte, entrare in ospedale, sono tutte azioni che comportano un rischio. Questi e tanti altri gesti che compiamo quotidianamente, con grandi benefici per la qualità della nostra vita, potrebbero procurarci dei danni e perfino la perdita della vita stessa. La percezione abituale del pericolo non è appropriata all'entità del pericolo stesso. Può essere istruttivo il confronto tra i rischi che si corre di morire in un viaggio aereo e quelli di contrarre in ospedale una malattia fatale (e quindi di morire non per la malattia per cui ci si è ricoverati, ma a causa del ricovero). Mentre tutti siamo consapevoli della prima evenienza (gli incidenti aerei, anche se non frequenti, sono molto visibili e comportano un alto numero di perdite di vite umane), la possibilità di morire per un ricovero ospedaliero passa inavvertita.

Eppure è molto più probabile della prima. Con il linguaggio delle statistiche: le linee aeree statunitensi parlano di 0,27 incidenti su 1.000.000 di partenze dal 1990 al 1994, mentre in due dei più stimati ospedali del mondo si sono scoperti errori gravi o potenzialmente tali in 6,7 pazienti su 100 (chi accetterebbe di rimanere su un aereo se il comandante annunciasse che le probabilità di arrivare a destinazione sani e salvi è pari al 97 per cento e che quella che il personale di volo faccia qualche errore grave è "appena" del 6,7 per cento?).

È stato stimato, basandosi sull'Harvard Medical Practice Study (una celebre ricerca fatta selezionando a random oltre 31.000 cartelle cliniche provenienti da 51 ospedali di New York durante l'anno 1984), che il numero di pazienti che perdono la vita per danni iatrogeni ogni anno negli Usa sia l'equivalente della caduta di tre jumbo-jet ogni due giorni! In ogni caso, il tasso di errori stimato in medicina, pari all'1% degli interventi, è più alto di quello tollerato dall'industria. Ma, mentre l'aviazione ha elaborato metodi standardizzati per rilevare gli errori umani, niente di analogo è avvenuto in medicina. La ricerca e la documentazione sistematica degli errori sono approssimative, tanto

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ammalare: in questi casi si può parlare di iatrogenesi (ovvero di origine "medica") della malattia. Illich distingue tre forme principali di iatrogenesi, a seconda che il fattore che induce la patologia sia individuato nella pratica medica (iatrogenesi clinica), nell'organizzazione dei servizi alla salute, a vantaggio di una medicalizzazione della vita (iatrogenesi sociale) o della perdita delle capacità di autogestire i fatti patologici, che ogni cultura trasmette alle persone (iatrogenesi culturale).

Nel capitolo dedicato a quest'ultima così descrive la situazione:

L'inutilità di cure, per altro innocue, è solo il minore dei mali che l'impresa medica proliferante infligge alla società contemporanea. La sofferenza, le disfunzioni, l'invalidità e l'angoscia, conseguente all'intervento della tecnica medica, rivaleggiano ormai con la morbosità provocata dal traffico, dagli infortuni sul lavoro e dalle stesse operazioni collegate alla guerra e fanno dell'impatto della medicina una delle epidemie più dilaganti del nostro tempo. Fra i crimini che si commettono per via istituzionale, solo l'odierna malnutrizione fa più vittime della malattia iatrogena e delle sue varie manifestazioni.

La denuncia, con il suo evidente estremismo, pecca di unilateralità e si condanna all'isolamento: affermare che i danni che provoca la medicina sono una vera e propria epidemia ha provocato un rifiuto generalizzato delle analisi del sociologo da parte del mondo medico. Anche tra la diffidenza popolare, rappresentata dal popolano di Belli, e le critiche degli studiosi della medicina non si è saldata alcuna alleanza. Oggi solo qualche eccentrico ― soprattutto anziani, dei quali si può mettere in dubbio la completa lucidità nelle scelte ― continua a rifiutare l'aiuto che offre la medicina organizzata, con le sue istituzioni, e si oppone ostinatamente al ricovero. In genere, invece, la popolazione fa ricorso fin troppo volentieri all'ospedale: l'ospedale è diventato sinonimo di un posto sicuro in cui rifugiarsi.

L'opposizione ai ricoveri inutili non è venuta né dai medici, né dalla popolazione, ma dagli amministratori, in nome dei costi che tali ospedalizzazioni fanno gravare sulla sanità.

Anche tra gli intellettuali è rapidamente tramontata quella stagione di serrata critica della medicina, che è stata particolarmente intensa verso la fine degli anni '70. Sembra quasi una coincidenza: nel giro di due o tre anni si sono concentrate opere di grande rilievo come Nemesi medica di Ivan Illich, L'ordine cannibale. Vita e morte della

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● la maggioranza degli interventi medici danno benefici solo marginali e molti non funzionano affatto

● gli screening producono anche risultati falsi-negativi e falsi-positivi

● ci sono modi migliori di spendere i soldi che destinarli ad acquistare tecnologia medico sanitaria

(Smith R: "The NHS: possibilities for the endgame", Br. Med. Journ.,318, 1999).

La consapevolezza dei rischi che si corrono in un ricovero ospedaliero è, dunque, una priorità tra le opinioni che è necessario diffondere tra la popolazione.

La fiducia nelle istituzioni sanitarie aveva come alleato un atteggiamento fatalista, espresso dal detto Errare humanum est (a cui veniva contrapposto, come comportamento censurabile, solo il Diabolicum in malo perseverare di sant'Agostino o il Nullius nisi insipientis perseverare in errore di Cicerone). Il riconoscimento della fallibilità, dire che sono esseri umani e quindi sbagliano; presentarsi non immuni dagli errori, ma quasi disarmati di fronte ad essi, si rivela come una richiesta di benevola indulgenza e una strategia sofisticata per nascondere i peccati di omissione nei confronti degli errori.

Una vignetta dell'umorista argentino Quino mostra in modo efficace, meglio di quanto saprebbe fare un discorso filosofico, il valore autogiustificatorio di questa dichiarazione di fallibilità. Un paziente con l'aria preoccupata viene sospinto in una sala operatoria incorniciata dalla scritta Errare humanum est. Se gli errori sono un destino e quindi sono imprevedibili, l'espressione compiaciuta dei chirurghi che stanno sulla porta è pienamente giustificata. Ma a fronte di questa interpretazione dell'errore, data dai professionisti, l'umorista ha collocato la visione che ne ha il paziente. Dal punto di vista di colui che l'infermiere sta portando in sala operatoria, la fallibilità che i medici esibiscono è molto inquietante. Al malato non dà alcuna sicurezza sapere che gli errori seguono l'essere umano in tutto quello che fa, sicuramente egli preferirebbe una realtà controllabile, e quindi prevedibile.

In passato era diffusa la visione un po' fatalista, tradotta nel detto: «Gli errori dei medici li copre la terra» (nel senso che non è prevedibile che il comune cittadino possa venire a conoscenza degli errori dei

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giudiziaria che affligge da tempo la medicina americana, anche l'Italia sembra essersi avviata verso la tolleranza zero nei confronti degli errori che intercorrono nell'esercizio delle attività terapeutiche.

Informazione, per prevenire gli errori

Può essere istruttivo a questo punto esaminare il percorso di risposta proposto dall'Institute of Medicine americano. L'ampio studio, intitolato To err is human: Building a safer health system (Washington, 1999), suggerisce di trarre una conclusione diversa dalla constatazione della fallibilità umana: invece di incrementare il fatalismo, può stimolare a rintracciare i motivi degli errori e a introdurre quei cambiamenti che possono prevenirli. Proprio perché il fattore umano si intreccia inevitabilmente anche con l'uso della tecnologia più sofisticata, la strategia adeguata non è quella di nascondere o minimizzare gli errori, bensì di portarli allo scoperto, documentarli e introdurre i cambiamenti opportuni nel processo che ha prodotto gli effetti negativi indesiderati. La convinzione di fondo è che per ridurre gli errori medici i cambiamenti strutturali sono più importanti delle accuse e delle sanzioni rivolte ai singoli operatori che hanno sbagliato. Nasce così la proposta di un esplicito e consapevole risk management, destinato ad accompagnare tutta l'attività sanitaria.

Per dare a questa indicazione di marcia un punto di riferimento concreto, possiamo ricordare una pratica che si sta diffondendo negli Stati Uniti: le Conferenze sulla malattia e la mortalità (note con la sigla M&M). A cadenza settimanale, nei principali ospedali americani si tiene una conferenza aperta a tutti i medici, nel corso della quale sono prese in esame le procedure che hanno procurato la morte di un paziente o non hanno comunque portato i risultati attesi. Alle riunioni siamo stati introdotti, come telespettatori, da alcune puntate di ER. Medici in prima linea. Abbiamo imparato che lo stile con cui ci si confronta è ruvido, non certo quello compito dei galatei medici.

Allo stesso tempo, però, abbiamo appreso che lo scopo delle conferenze M&M non è quello di squalificare professionalmente il collega che ha sbagliato, bensì di evidenziare i problemi di sistema o le procedure che hanno reso possibile l'errore. Per dirlo con le parole di un medico americano, «l'importante non è come impedire ai cattivi medici di danneggiare i pazienti, ma come impedire che succeda ai medici bravi».

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dell'organizzazione. Questa provvederà a individuare le cause dell'errore e indicherà come prevenirlo in futuro. La norma legislativa è finalizzata a creare una cultura nella quale i professionisti si sentono sicuri nel riferire gli errori, senza timore di punizioni.

Un'altra ricaduta della nuova sensibilità che si è formata nei confronti dell'errore in medicina a seguito del rapporto del 1999 è il moltiplicarsi di ricerche su ciò che minaccia e ciò che favorisce la sicurezza. Un utile bilancio è costituito dalla pubblicazione di Making health care safer: A critical analysis of patient safety practices, preparata dal Dipartimento per la salute americano (2001). L'idea fondamentale è di guardare il problema della sicurezza del paziente attraverso le lenti dell'evidence based medicine. Vengono prese in considerazione numerose pratiche mediche e infermieristiche (per la precisione, 79) che sono ritenute capaci di ridurre il rischio di eventi avversi durante il processo di cura. La metodologia adottata richiede un'analisi delle prove fornite. Oltre a esaminare criticamente tutte le ricerche esistenti sulle pratiche prese in considerazione, il rapporto fornisce una lista delle pratiche che, sulla base delle prove disponibili, risultano più efficaci nel prevenire errori ed eventi avversi. Ne individua undici. Per il nostro tema è molto interessante trovare tra le pratiche che accrescono la sicurezza del paziente, al quinto posto, le procedure per ottenere il consenso informato.

È opportuno sottolineare che la preoccupazione non è quella della sicurezza dell'operatore. Non è questione, quindi, della pratica del consenso intesa come procedura di medicina difensivistica (far firmare un foglio al paziente per avere una pezza d'appoggio nel caso in cui sopravvenissero contestazioni da parte del paziente o dei familiari e il medico dovesse trovarsi a dar conto del suo operato al giudice). Nel rapporto americano la sicurezza a cui si mira è quella del paziente. La pratica proposta come di provata efficacia non è, di conseguenza, la sottoscrizione di un modulo, bensì: «Chiedere ai pazienti di ricordare e di riformulare ciò che è stato detto loro durante il processo del consenso informato».

In questo processo è incluso tutto ciò che viene messo in atto per essere sicuri che il paziente capisca i rischi e i benefici di un trattamento o di un intervento medico. Gli interventi per promuovere la comprensione da parte del paziente possono includere la fornitura di materiali scritti che accompagnano la conversazione, l'uso di strumenti multimediali, la richiesta al paziente di riassumere con parole

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proprie ciò che gli è stato spiegato circa le procedure.

L'attenzione alla verifica della comprensione è stata stimolata da diversi studi che hanno messo in evidenza carenze nell'ottenere il consenso informato, in quanto meno della metà della popolazione degli Stati Uniti capisce il significato dei termini comunemente usati. I moduli di consenso informato sono stati messi sotto accusa per la loro mancanza di leggibilità (cfr. M. Paasche-Orlow et al.: "Readability standars for Informed-consent form as compared with actual readability", in New England Journal of Medicine 2003; 348; pp. 721-6). Oltre a modifiche rivolte a migliorare la leggibilità dei protocolli per registrare il consenso informato, sono state proposte diverse modalità alternative per ottenere il consenso: discussioni strutturate, richiesta di ricordare le informazioni ricevute, uso di sussidi visivi o uditivi, fornitura di informazioni scritte.

Non esistono ancora molti studi sull'impatto che hanno le diverse procedure nel migliorare la qualità del consenso ottenuto. Tuttavia l'informazione, oltre a essere un dovere etico, si dimostra efficace anche dal punto di vista della riduzione degli errori: i pazienti informati sono in grado di fornire, a loro volta, informazioni ai professionisti che erogano cure sanitarie o predispongono interventi chirurgici. L'informazione fornita sistematicamente costituisce per il paziente un'ulteriore corazza protettiva rispetto all'errore medico.

Serve a prevenire gli errori. E prevenire è meglio che riparare.

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CAPITOLO OTTO

QUALI VINCOLI LA PRIVACY PONE ALLA INFORMAZIONE?

La via italiana alla privacy

Il contesto europeo

Tutela della privacy: i nuovi obblighi per i sanitari

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La via italiana alla privacy

L'8 maggio 1997 è entrata in vigore la legge 675 del 31 dicembre 1996 relativa alla protezione dei dati personali, nota come legge sulla privacy. La legge, denominata propriamente "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali", disciplina la tutela dei diritti della personalità e protegge il diritto alla riservatezza e all'identità personale.

Quest'ultimo diritto, formulato nella tradizione giuridica anglosassone come the right to let be alone, equivale al diritto di non subire interferenze nella propria vita privata.

Nella cultura degli Stati Uniti è addirittura un momento centrale del- l'autocomprensione di quel Paese: è la tesi dello scrittore William Faulkner nel suo saggio Privacy. The American dream: what happened to it? (del 1955, riproposto di recente in traduzione italiana da Adelphi: Privacy, 2003). Per Faulkner il sogno americano è quello di istituire in terra un santuario per l'individuo: «È stato il sogno di poter crescere come uomo e come donna sino allo sviluppo più completo, senza essere impediti dalle barriere che erano state lentamente erette nelle civiltà più vecchie».

L'America è il luogo in cui si incontrano il messianismo religioso e l'illuminismo razionalista. Nella Dichiarazione di Indipendenza delle tredici colonie che fondarono gli Stati Uniti furono proclamati come diritti inalienabili degli esseri umani, creati uguali, la vita, la libertà e la ricerca della felicità. La privacy tutela l'individuo dalle interferenze sociali, libero non solo dalle gerarchie di potere, ma anche dalla massa.

Per Faulkner la privacy coincide con il diritto dell'individuo di proteggersi da sguardi indiscreti (aneddoticamente, l'intervento dello scrittore è stato provocato da un articolo di rivista, pubblicato contro la sua volontà, sulla sua vita privata, in forza del fatto che, essendo stato insignito del premio Nobel, era diventato un personaggio pubblico). La metafora architettonica esprime efficacemente il pericolo di violazione

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Colombo. A suo avviso, nel mondo che discende dal diritto romano il concetto di privacy non esiste e manca persino la parola (F. Colombo: "Gli italiani scoprono la privacy ma pochi sanno bene che cosa sia", in Telèma, n. 15, 1998, pp. 104-105). La privacy è un bene dell'individuo, ed è un bene valorizzato dove l'individuo è forte e centrale e lo Stato è descritto, per prima cosa, a partire dai limiti che deve avere.

Altre tradizioni culturali e sociali hanno da tempo introdotto norme che tutelano il cittadino come individuo. In una delle prime sentenze emesse sulla tutela della privatezza da una corte inglese verso la fine degli anni '50 venne sancito il principio che nessuno aveva il diritto di «violare la cittadella della privacy» di un altro. Secondo la descrizione immaginifica fornita dalla corte, «quando una persona alza il ponte levatoio a difesa della sua vita privata, nessuno può in alcun modo abbassarlo contro la sua volontà». L'immagine richiama la raffigurazione architettonica proposta da Faulkner.

Nella realtà italiana il culto della privatezza non si sovrappone alla cultura della privacy cresciuta in tradizioni caratterizzate in senso democratico e liberale, bensì con l'atteggiamento, di basso profilo, di "farsi i fatti propri". Da una parte sussiste l'ambito familiare, nel quale l'individuo si sente protetto e tutelato (il grembo della famiglia è anche il terreno di coltura delle piccole e grandi forme di omertà), dall'altro c'è il terreno pubblico, come luogo in cui la persona è indifesa. Fino all'entrata in vigore della legge, chiunque poteva raccogliere, trattare e anche cedere ad altri informazioni su qualunque persona, senza informare nessuno, neppure i diretti interessati.

In una società di massa e informatizzata, dove accumulare notizie su una persona è facilissimo, la vita privata rischia di diventare terreno di conquista di chiunque abbia interesse ad acquisire dei dati. La legge 675/96 intende riparare alla disattenzione verso il diritto dei cittadini di non subire interferenze nella vita privata. Lo fa introducendo i principi del consenso e del controllo: chi vuol elaborare dati che riguardano una persona, deve prima chiederle il permesso. Ognuno inoltre ha diritto di sapere quali informazioni sul proprio conto sono contenute in un certo archivio e di chiederne la correzione, il completamento o la cancellazione.

Il contesto europeo

Il fatto stesso che per designare la realtà da proteggere si sia costretti

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test con lo scopo di identificare l'autore di un crimine (eccezione fondata sulla prevenzione delle infrazioni penali) o la ricerca di un legame di filiazione (eccezione fondata sulla protezione dei diritti di altri).

Il secondo paragrafo definisce il diritto di ogni persona di conoscere, se lo desidera, ogni informazione raccolta sulla sua salute, che si tratti di diagnosi, di prognosi o di qualsiasi altro elemento riguardante la salute. È un diritto armonizzabile con l'esercizio del consenso informato, descritto nell'articolo 5 della stessa Convenzione. Parallelamente al diritto di sapere, è formulato il diritto di non sapere. Per ragioni personali, un paziente può desiderare di non conoscere alcuni elementi relativi alla sua salute. Questa volontà deve essere rispettata. L'esercizio da parte del paziente del suo diritto a non conoscere l'una o l'altra informazione sulla sua salute non è considerato come un ostacolo alla validità del suo consenso a tale intervento. Così, per esempio, potrà validamente consentire all'asportazione di una cisti, anche se ha espresso il desiderio di non conoscerne la natura.

Il diritto di sapere come quello di non sapere possono, in circostanze determinate, subire alcune restrizioni, sia nell'interesse del paziente stesso, sia per proteggere i diritti di un terzo o della collettività. Il terzo paragrafo stabilisce che, a titolo eccezionale, la legge nazionale può prevedere delle restrizioni al diritto di sapere o non sapere nell'interesse della salute del paziente (per esempio una prognosi fatale, la cui comunicazione immediata al paziente potrebbe, in certi casi, nuocere gravemente al suo stato). Si può stabilire un conflitto tra l'obbligo del medico di informare, previsto dall'articolo 4 della Convenzione, e gli interessi di salute del paziente.

Appartiene al diritto interno delle nazioni membro della Comunità Europea risolvere questo conflitto, tenendo conto del contesto sociale e culturale nel quale si iscrive. La legge può così giustificare che il medico taccia talvolta una parte dell'informazione, o che in ogni caso la trasmetta con precauzione ("necessità terapeutica").

La conoscenza di informazioni raccolte sulla salute di una persona, che ha espresso la volontà di non conoscerle, può rivelarsi di importanza capitale per la persona stessa. Per esempio, la conoscenza dell'esistenza della predisposizione a una malattia potrebbe essere il solo mezzo che permette all'interessato di prendere delle misure (preventive) potenzialmente efficaci. In questo caso il dovere del medico di curare (il riferimento è ancora all'articolo 4 della Convenzione), potrebbe

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entrare in contraddizione con il diritto del paziente di non sapere. Può ugualmente essere opportuno informare una persona del suo stato quando sussiste un pericolo non solo per lei, ma anche per terze persone. Anche in questo caso apparterrà al diritto nazionale indicare se il medico può, nelle circostanze specifiche, fare un'eccezione al diritto di non sapere.

Parallelamente, alcune informazioni raccolte sulla salute di una persona che ha espresso la volontà di non conoscerle possono rappresentare uno straordinario interesse per terze persone (per esempio, nel caso di un'infezione o di una condizione trasmissibile ad altri). Quando il diritto dell'interessato a non sapere si oppone all'interesse di un'altra persona a essere informata, i loro interessi devono trovare una composizione nella legislazione interna delle nazioni europee.

Il secondo documento d'importanza europea è la Raccomandazione n. 5 del Comitato dei Ministri agli stati membri, adottata il 13 febbraio 1997, relativa alla Protezione dei dati sanitari. La raccomandazione nasce dalla consapevolezza che la crescente diffusione di sistemi informativi per il trattamento automatizzato dei dati sanitari costituisce un pericolo, in quanto se ne potrebbe fare un uso non rispettoso dei diritti e delle libertà fondamentali dell'individuo, in particolare del diritto alla vita privata (privacy).

La raccomandazione si riferisce a "dati di carattere personale" (quelle informazioni che riguardano una persona fisica identificata o identificabile; quando una persona non è identificabile, i dati sono anonimi), "dati sanitari" (dati di carattere personale relativi alla salute di una persona) e "dati genetici" (quelli che riguardano i caratteri ereditari di un individuo o che sono in rapporto con quei caratteri che formano il patrimonio di un gruppo di individui affini).

Tra le numerose e dettagliate indicazioni, per le quali i governi degli stati membri devono preoccuparsi che il loro diritto e le loro normative nazionali siano conformi,

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segnaliamo le seguenti:

Rispetto della vita privata

Il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, in particolare il diritto alla vita privata, deve essere garantito sia nella raccolta che nel trattamento dei dati sanitari.

I dati sanitari non possono essere raccolti e trattati se non conformemente ad appropriate garanzie, che debbono essere previste dal diritto interno. Di regola, la raccolta e il trattamento di dati sanitari dovrebbero essere effettuati da professionisti della sanità o da persone o organismi che operano per conto di operatori sanitari.

Raccolta e trattamento di dati sanitari

La raccolta e il trattamento di dati sanitari devono essere effettuati con mezzi leciti e leali, e soltanto per finalità determinate.

Di regola, i dati sanitari debbono essere raccolti direttamente presso la persona interessata. Essi non possono essere raccolti da altre fonti, a meno che questo sia necessario per realizzare la finalità del trattamento, o che l'interessato non sia in condizione di fornire i dati.

dati sanitari relativi al nascituro devono essere trattati come dati a carattere personale e godere di una protezione comparabile a quella dei dati sanitari di un minorenne.

Dati genetici

I dati genetici raccolti e trattati a fini terapeutici, di prevenzione o di diagnostica nei riguardi della persona interessata, o per ricerca scientifica, non dovranno essere utilizzati se non per quel fine o per consentire alla persona interessata di prendere una decisione libera e chiara a quel proposito.

Il trattamento di dati genetici per le necessità di un procedimento giudiziario o penale dovrà essere oggetto di una legge specifica che offra garanzie appropriate. I dati dovranno servire esclusivamente a verificare l'esistenza di un collegamento genetico ai fini della raccolta delle prove, della prevenzione di un concreto pericolo o della repressione di una specifica infrazione penale.

In nessun caso dovranno essere usati per individuare altre informazioni

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notizie usate a fini di ricerca)

● informazioni per le quali occorre il permesso dell'interessato (per esempio dati raccolti nello svolgimento di promozioni commerciali)

● informazioni sensibili (religione, opinioni politiche, salute, vita sessuale...), per le quali è necessaria anche l'autorizzazione del Garante.

Il punto nodale della tutela che la legislazione italiana vuol concedere a chi accede ai servizi sanitari è costituito dagli articoli 22 (Dati sensibili) e 23 (Dati inerenti alla salute).

Art. 22 (Dati sensibili)

I dati personali idonei a rivelare l'origine razziale e etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni e organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del garante.

garante comunica la decisione adottata sulla richiesta di autorizzazione entro 30 giorni, decorsi i quali la mancata pronuncia equivale a rigetto. Con il provvedimento di autorizzazione, ovvero successivamente, anche sulla base di eventuali verifiche, il Garante può prescrivere misure e accorgimenti a garanzia dell'interessato, che il titolare del trattamento è tenuto ad adottare.

Il trattamento dei dati indicati al comma 1 da parte di soggetti pubblici, esclusi gli enti pubblici economici, è consentito solo se autorizzato da espressa disposizione di legge nella quale siano specificati i dati che possono essere trattati, le operazioni eseguibili e le rilevanti finalità di interesse pubblico perseguite.

Art. 23 (Dati inerenti la salute)

Gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari possono, anche senza l'autorizzazione del Garante, trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, limitatamente ai dati e alle operazioni indispensabili per il perseguimento di finalità di

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è del tutto falso che i familiari di un ricoverato in ospedale non possano essere informati del ricovero».

Riguardo a quest'ultimo punto, anche il comunicato del 2 giugno 1998 precisa: «In alcune strutture sanitarie si sta dando un'attuazione del tutto errata sulla tutela della riservatezza: qualche dirigente ospedaliero, infatti, dà direttive alle strutture a contatto con i visitatori di negare ogni informazione sulla presenza dei degenti nei reparti ospedalieri.

Ciò contrasta con la natura del servizio pubblico sanitario, che di norma prevede, entro determinati orari e con precise modalità, la possibilità di parenti, conoscenti e organismi del volontariato di accedere ai reparti per far visita e anche aiutare i degenti. Tutto ciò è anche disciplinato puntualmente nella Carta dei servizi pubblici sanitari, che prevede solo come eccezione che un degente possa chiedere che la sua presenza non venga resa nota».

L'utente che si rivolge al medico, all'ospedale o all'ambulatorio consegna una serie di dati di varia importanza, che richiedono un trattamento diversificato. Risultati di precedenti esami, cartelle cliniche di altri ricoveri, pareri medici antecedenti, giudizi conseguenti e consulti non possono essere trattati alla stregua di informazioni quali dati anagrafici, residenza e professione. Analoga considerazione va fatta per la conservazione dei dati: quelli sensibili godono di maggior tutela e devono essere conservati in modo che non siano accessibili a tutti.

Il primo livello di tutela della privacy previsto dalla legge 675 riguarda i dati personali, ovvero quelle informazioni che permettono di rendere una persona identificata o identificabile.

Le informazioni in possesso di una struttura sanitaria sono:

● nome

● indirizzo (dimora, residenza, domicilio)

● dichiarazione di stato civile

● data e luogo di nascita

● recapito telefonico

● professione

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personale, procedure di conservazione ecc.), precauzioni di tipo procedurale, misure di sicurezza termica.

Il percorso dell'utente nelle strutture sanitarie ― con relativi obblighi di tutela dei dati da parte dei sanitari ― può essere così tratteggiato: quando l'utente entra in rapporto con la struttura (pubblica o privata) alla quale richiede una prestazione, l'incaricato richiede i dati personali indispensabili per la registrazione e chiede il consenso per la registrazione degli stessi. Il consenso può essere dato verbalmente o mediante modulo sottoscritto. Se l'interessato consegna anche una documentazione (visite precedenti, accertamenti, esami) questa rientra tra i dati sensibili, soggetti a particolari condizioni di trattamento.

I risultati di analisi, esami, radiografie, devono essere consegnati in busta chiusa direttamente all'interessato o a persona munita di delega. Le informazioni sullo stato di salute del ricoverato devono essere fornite all'interessato, direttamente o per il tramite del medico di fiducia, oppure a persona espressamente delegata.

La dichiarazione attestante la visita, l'esame o il ricovero effettuato deve essere formulata in modo tale che estranei non possano derivarne informazioni sullo stato di salute della persona interessata: per esempio, l'attestato di visita effettuata presso un ospedale o un ambulatorio, da presentarsi quale giustificazione per assenza dal lavoro, non deve recare il tipo di esame effettuato, ma solo, genericamente, il termine "visita". Gli archivi che contengono i dati personali del paziente possono essere utilizzati solo dagli addetti delle strutture stesse per le finalità che i compiti di lavoro impongono, non possono essere trasferiti all'esterno, se non sulla base di precise disposizioni normative e organizzative.

Il medico di medicina generale può, in caso di sostituzione, consentire al sostituto l'utilizzo del proprio schedario di pazienti, ma vi deve essere un consenso specifico del paziente per il trattamento dei dati che lo riguardano.

In caso di studio associato, il patrimonio comune di informazioni può essere gestito dai componenti dello studio secondo una delle tre modalità indicate dal Garante: gestione individuale e separata dei dati, contitolarità di tutti i professionisti, attività unificata di elaborazione dei dati personali.

Le certificazioni (per esempio le cartelle cliniche) rilasciate dagli organismi sanitari possono essere ritirate anche da persone diverse dagli

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attività di prevenzione, diagnosi e cura, alla riabilitazione. Il valore dell'informativa si estende "a cascata" anche al trattamento dei dati del paziente da parte di sostituti, specialisti, fornitori di farmaci.

Manifestazione del consenso

Il via libera dell'interessato al trattamento dei dati può essere manifestato al medico di famiglia o all'organismo sanitario con un'unica dichiarazione, anche a voce (in questo caso il medico annoterà il consenso). Anche per il consenso vale il principio della "cascata": il medico dovrà comunicare ai colleghi, magari con un bollino da applicare sulla tessera sanitaria, il consenso del paziente al trattamento dei dati.

Misure per il rispetto dei diritti del paziente

Nell'ampia gamma di misure per garantire la riservatezza sulle condizioni di salute del cittadino meritano una particolare attenzione: evitare appelli nominativi in sala d'attesa; istituire barriere per il rispetto delle distanze di cortesia; mettere i colloqui tra paziente e sanitario al riparo da orecchie indiscrete; rispettare la dignità del paziente durante la prestazione medica.

Tra le misure di tutela della riservatezza è compresa la discrezione nel fornire ai visitatori le informazioni sul reparto in cui è ricoverato il paziente e la preventiva comunicazione a quest'ultimo di un'imminente visita.

Criptazione delle ricette

Le prescrizioni di medicinali rimborsabili dal Ssn devono essere redatte secondo un modello che consente di risalire all'identità dell'interessato solo in caso di obiettive necessità connesse al controllo della correttezza della prescrizione, a fini di verifica amministrativa, a scopi epidemiologici e di ricerca. Il modello di ricetta è predisposto al fine di poter separare la parte contenente la prescrizione da quella contenente le generalità dell'assistito.

Nelle prescrizioni di farmaci non rimborsabili le generalità del destinatario andranno invece omesse: «Il medico può indicare le generalità solo se ritiene indispensabile permettere di risalire alla sua identità, per un'effettiva necessità derivante da particolari condizioni del medesimo interessato o da una speciale modalità di preparazione o di utilizzazione».

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CAPITOLO NOVE

L'INFORMAZIONE AL PAZIENTE O AI FAMILIARI?

Parlare? tacere? mentire?

Quale ruolo per la famiglia nelle decisioni cliniche?

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Parlare? tacere? mentire?

La scena di un vecchio film ci permette di visualizzare, grazie a una situazione tipica nell'ambito sanitario, come avvenga una comunicazione anche in assenza di informazione. Si tratta del film Vivere del regista giapponese Akira Kurosawa, del 1952, un classico della storia del cinema. Il protagonista, un umile impiegato del catasto di Tokyo, va a farsi visitare da un medico per persistenti dolori allo stomaco. In sala d'attesa ha un colloquio informale con un veterano degli ambulatori medici. Dapprima l'interlocutore gli descrive esattamente i sintomi del cancro allo stomaco (che sono quelli che lamenta il nostro paziente...). Poi passa a predire il comportamento del medico: se questi, guardando la radiografia, minimizza, nega risolutamente che si tratta di cancro, scherza e gli dice che può mangiare tutto quello che vuole, può essere certo: la diagnosi di cancro è confermata! Al paziente restano solo pochi mesi di vita. E proprio in questo modo indiretto il nostro impiegato verrà a conoscere la sentenza che lo riguarda. Anche in assenza di un'informazione veritiera, la comunicazione relativa al suo stato di salute è giunta fino a lui.

È possibile, dunque, comunicare senza informare, inversamente, si può informare senza comunicare. I fautori dell'introduzione nella pratica clinica del modello di rapporto che considera come valore unico e assoluto l'autonomia del paziente e la sua titolarità all'informazione, rischiano di trasmettere, sì, informazioni, ma violando il soggetto e calpestando le sue emozioni, invece di instaurare un processo comunicativo. La percezione delle esigenze connesse con la comunicazione nell'ambito delle cure sanitarie, che eccede largamente i contenuti informativi che si possono trasmettere con le parole, è necessaria per affrontare una delle questioni più spinose dell'etica clinica: bisogna comunicare o tacere una diagnosi infausta?

«Dottore, è grave?»: la domanda, in cui si riversa la più profonda preoccupazione di chi si sente minacciato dalla malattia, è uno dei punti nevralgici del rapporto medico-paziente. Pronunciata in modo

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Oppure attestarsi sul fronte della verità, sempre e a tutti i costi?

In pochi ambiti del comportamento medico una condotta stereotipata è tanto nociva come in questo. Al medico si domanda di tener conto della personalità del malato, di interpretare la sua richiesta, di essere attento a come si modifica nel tempo la sua domanda e quali sono gli atteggiamenti emotivi che l'accompagnano. Questo è possibile solo all'interno di un rapporto che si sintonizzi sulla lunghezza d'onda della relazione d'aiuto-relazione interpersonale, in cui emerge ciò che rende unica ogni persona. In questo ambito le ricette generali (dire sempre la verità... non dirla mai) sono di poca utilità.

Compito dell'etica è di elaborare delle indicazioni, intermedie tra il comportamento stereotipato e l'unicità del caso individuale, che orientino le decisioni che il medico deve prendere.

Partendo dalle più generiche indicazioni di tendenza, dobbiamo osservare che oggi il problema dell'informazione al malato si pone in un contesto diverso rispetto al passato. La prospettiva tradizionale partiva dagli obblighi del medico verso il paziente. In epoca più remota era ritenuto dovere del medico informare il paziente della gravità della situazione, in quanto l'informazione faceva parte del bene che il medico era tenuto a procurare al malato. In un'ottica religiosa, questo dovere era rinforzato dall'obbligo di provvedere al bene spirituale del malato, inducendolo, con la comunicazione della gravità del suo male, a occuparsi dell'anima e della salvezza eterna.

La sensibilità odierna valuta l'atteggiamento ancorato al senso dell'obbligo del sanitario verso il paziente, come viziato di paternalismo. La prospettiva che oggi prevale è quella che parte dai diritti del paziente. Viene considerato un diritto fondamentale della persona conoscere diagnosi e prognosi e ricevere l'adeguata informazione necessaria per prendere le decisioni terapeutiche ed esistenziali che lo riguardano. Senza una conoscenza del proprio stato di salute e della prognosi, non si può dare un consenso libero e informato alla terapia proposta, eventualmente rifiutarla, in ogni caso, mantenere il controllo del proprio destino.

Il dovere dell'informazione, corrispettivo al diritto a sapere da parte del malato, non è assoluto, ammette perciò delle deroghe. Anche se la presunzione generale è a favore della trasparenza, circostanze particolari possono indurre a nascondere in tutto o in parte quanto il professionista sanitario conosce. Il dovere di informare non va inteso

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Dall'altra la promessa di fedeltà, 'emeth, che ci assicura l'appoggio e l'alleanza di chi è disposto a condividere il peso della realtà. È superfluo dire che non è auspicabile che le due concezioni siano presentate come alternative inconciliabili. Almeno questo aspetto del dialogo transculturale ci piacerebbe vederlo tradotto in pratica, a beneficio di una medicina più ricca di rapporti umani.

Quale ruolo per la famiglia nelle decisioni cliniche?

Il ruolo della famiglia emerge in particolare in quella situazione che per un medico di cultura latino mediterranea, considerata come antitetica a quella anglosassone, costituisce il dilemma etico per antonomasia: si deve o no comunicare una diagnosi a prognosi infausta a un paziente? A ridosso di questo interrogativo si colloca quello relativo al ruolo della famiglia. Ovvero, se il medico decide di sottrarre l'informazione al malato, è tenuto a darla ai suoi familiari?

Il dilemma dell'informazione può trovare, infatti, questa risposta pragmatica di compromesso: sottrarre le informazioni al paziente, ma fornirle ai suoi familiari.

Se seguiamo l'evoluzione delle regole deontologiche, formulate dal Codice dei medici italiani, possiamo renderci conto delle oscillazioni sul ruolo che spetta alla famiglia. Ancor più: nel giro di appena vent'anni, le varie redazioni del Codice hanno registrato un cambiamento di 180 gradi. Dalla famiglia vista come interlocutore privilegiato del medico si è arrivati alla famiglia completamente delegittimata a gestire le informazioni a beneficio del proprio familiare.

Il punto di partenza è costituito dal Codice deontologico del 1978, che rispecchia la prassi tradizionalmente ritenuta corretta. L'articolo 30 affermava:

Una prognosi grave o infausta può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla famiglia.

L'orientamento era cambiato nella revisione datata 1989 (art. 39):

Il medico può valutare l'opportunità di tenere nascosta al malato e di attenuare una prognosi grave o infausta, la quale dovrà essere comunque comunicata ai congiunti. In ogni caso la volontà del paziente, liberamente espressa, deve rappresentare

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del sanitario e l'unico titolare delle notizie di diagnosi e prognosi che lo riguardano. Va esplicitato che solo con la redazione del Codice del 1995 appare il concetto di consenso informato, che era estraneo alla deontologia medica tradizionale (articolo 31). L'informazione alla famiglia (articolo 30) recede sullo sfondo, o piuttosto, è condizionata dalla volontà del malato di coinvolgere i suoi congiunti. Viene quindi delegittimata la prassi corrente, che affida a questi ultimi il giudizio di opportunità se informare o no il paziente stesso.

Il profilo generale dell'informazione, secondo la deontologia medica, viene così a delinearsi:

● Art. 29

Il medico ha il dovere di dare al paziente, tenendo conto del suo livello di cultura e di emotività e delle sue capacità di discernimento, la più serena e idonea informazione sulla diagnosi, la prognosi, le prospettive terapeutiche e le loro conseguenze, nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche, al fine di promuovere la migliore adesione alle proposte diagnostiche terapeutiche.

Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere comunque soddisfatta.

Le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico possono essere circoscritte a quegli elementi che cultura e condizione psicologica del paziente sono in grado di recepire e accettare, evitando superflue precisazioni di dati inerenti gli aspetti scientifici.

Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazioni e sofferenze particolari al paziente, devono essere fornite con circospezione, usando terminologie non traumatizzanti senza escludere mai elementi di speranza.

La volontà del paziente, liberamente e attualmente espressa, deve informare il comportamento del medico, entro i limiti della potestà, della dignità e della libertà professionale.

Spetta ai responsabili delle strutture di ricovero stabilire le modalità organizzative per assicurare la corretta informazione ai

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pazienti in condizione di degenza, in accordo e collaborazione con il medico curante.

● Art. 30

Il medico è tenuto a informare i congiunti del paziente che non sia in grado di comprendere le informazioni relative al suo stato di salute o che esprima il desiderio di rendere i suddetti partecipi delle sue condizioni.

● Art. 31

Il medico non può intraprendere alcuna attività diagnostica o terapeutica senza il consenso del paziente validamente informato.

Il consenso informato deve essere documentato in forma scritta in tutti i casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche o terapeutiche o per le possibili conseguenze sulla integrità fisica, si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà del paziente.

La successiva revisione del Codice, datata 1998, introduce un ulteriore giro di vite, in quanto recepisce le norme introdotte nel frattempo che regolano la privacy (legge 675/1996: Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali). In accordo con la nuova prospettiva, anche le persone più vicine affettivamente al paziente vengono considerate terze parti rispetto al medico e al malato.

● Art. 31: Informazione a terzi

L'informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all'art. 9 allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di altri.

In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.

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L'evoluzione delle regole comportamentali proposte dai codici deontologici medici circa l'informazione, il consenso e il coinvolgimento della famiglia fa emergere due modelli ideali: uno centrato sull'individuo e rivolto a tutelare la sua autonomia, l'altro orientato alla persona nella sua dimensione relazionale e preoccupato di promuovere la solidarietà. Il modello individualista-autonomista è il più recente. In contesti culturali nei quali la priorità è data ai vincoli interpersonali (famiglia e comunità come soggetti che prendono le decisioni) il diritto dell'individuo di essere informato e di decidere diventa dirompente rispetto al modello della tradizione.

Lo spostarsi del pendolo verso l'autonomia non ha l'aria di essere un'oscillazione dovuta alla moda: la cultura della modernità sente che è giusto non privare l'individuo delle informazioni che fanno di lui un soggetto, e non solo un oggetto di cure premurose. L'autonomia pone un limite al paternalismo medico e tutela l'individuo dalle intrusioni della famiglia. Questa si presenta come una realtà agglutinante, che si sovrappone all'individuo. Quando il medico prende le decisioni con il consenso della famiglia, scavalcando la volontà della persona malata, rischia di colludere con i familiari, ai danni del paziente. Nei casi peggiori possiamo ipotizzare situazioni in cui i familiari hanno interessi a decisioni cliniche che prevedono un accorciamento della speranza di vita del malato (per un testamento, un'eredità ecc.). Sono casi di rilevanza giudiziaria, più che etica.

Più insidiosi sono i casi in cui la famiglia cerca un'alleanza strategica col medico che tagli fuori il malato dall'informazione non per motivi volgarmente utilitaristici, ma ispirata da ragioni nobili. Sono le situazioni in cui la famiglia fa quadrato attorno al malato su cui incombe una prognosi infausta per risparmiargli sofferenze morali. La famiglia sceglie, d'accordo con il medico, di sottrarre l'informazione al paziente per il suo bene, ossia per evitargli uno shock. Una rappresentazione di situazioni che la gestione delle informazioni da parte dei familiari potrebbe creare è fornita dal film Goodbye Lenin, del regista tedesco Wolfgang Becker (2002). Protagonista è una signora di Berlino est. A seguito di un arresto cardiaco, cade in coma, dal quale si risveglia dopo alcuni mesi.

Tra le raccomandazioni che i medici danno ai familiari prima di portarla a casa, c'è quella di evitarle ogni forte emozione, che potrebbe procurare un nuovo infarto. Ora, mentre la paziente era in coma, è avvenuto il crollo del muro e la caduta del regime comunista. E la signora

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a queste pratiche di frontiera ha messo in ombra il ruolo che assume la famiglia anche nelle decisioni cliniche quotidiane, non riconducibili agli interventi che modificano in modo così vistoso i processi biologici naturali.

Di fatto, la medicina e la famiglia sono due grandi sistemi che tendono a funzionare autonomamente. Fanno ricorso l'una all'altra solo quando si scontrano con i propri limiti. È vero che, in misura crescente, l'organizzazione sociale delle cure sanitarie ha sottratto alla famiglia questo compito, affidandolo a istituzioni a ciò deputate (ben lo avvertono i familiari dei ricoverati in ospedale, che sentono di essere una presenza estranea, tollerata solo entro ambiti di tempo e di spazio ben delimitati). Ma la famiglia espropriata rischia di essere investita di nuovo, e in modo pesante, del compito di cura e assistenza quando la medicina pubblica istituzionale non è più in grado di far fronte ai suoi impegni. La famiglia viene allora coinvolta per la cura dei malati cronici e per l'assistenza di malati in fase terminale.

Alla famiglia dobbiamo riconoscere solo un valore strumentale, oppure le spetta un ruolo di soggetto, con valori propri e preferenze che vanno considerate nelle decisioni cliniche? Nella pratica della medicina l'attenzione va abitualmente agli interessi del paziente interpretati in modo rigidamente individuale: la sua vita e la sua salute in primo luogo, eventualmente anche le scelte dipendenti dalla sua concezione di qualità della vita. L'individuo è per lo più considerato in uno splendido isolamento e i legami con coloro che condividono la sua vita e le sue scelte sono passati sotto silenzio, come irrilevanti. Ora, nelle altre scelte che costituiscono il tessuto quotidiano dell'esistenza non è così. Non si sceglie un lavoro, e neppure una semplice vacanza, indipendentemente dal sistema famiglia, che ne subisce i contraccolpi. Non si capisce perché dovrebbe essere altrimenti nelle scelte che riguardano la salute e le decisioni cliniche.

Gli interessi economici della famiglia da prendere in considerazione in un processo decisionale sono da considerarsi marginali: almeno così avviene in sistemi sanitari a copertura sociale come il nostro Ssn, (diverso il caso dei paesi dove la copertura assicurativa è solo parziale, per cui i malati sono obbligati a tener presente le ripercussioni che una spesa sanitaria avrà sul bilancio della famiglia). I legittimi interessi della famiglia sono anche di altro profilo. I problemi emotivi, come l'elaborazione del distacco e la sensazione di "aver fatto tutto il possibile", non sono irrilevanti in medicina: si deve prestar loro attenzione

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e tenere le preoccupazioni nella debita considerazione.

I problemi che nascono dall'informazione e dal coinvolgimento della famiglia nelle decisioni cliniche non possono essere risolti da una formula che abbia validità universale. Non possiamo dire, semplicisticamente, che la partecipazione della famiglia e il suo consenso nelle decisioni cliniche sia un di più facoltativo, come lascia intendere la bioetica centrata sull'autonomia dell'individuo. Ma non si può neppure affermare che la considerazione primaria della famiglia e dei suoi interessi salvaguardi sempre le esigenze dell'etica: potrebbe essere, al contrario, uno strumento di prevaricazione del gruppo sull'individuo. Possiamo solo immaginare che i comportamenti dei sanitari, pur assimilando la cultura dei diritti individuali, non dimentichino di tenere nel debito conto il posto che hanno i legami interpersonali e le relazioni familiari.

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CAPITOLO DIECI

INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE: QUALI RAPPORTI RECIPROCI?

Comunicare senza informare

Informare senza comunicare

Il consenso scritto serve alla comunicazione?

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Comunicare senza informare

Il problema della comunicazione è diventato centrale nella medicina attuale. Questo fatto non depone a favore della comunicazione stessa. Quando, infatti, nei rapporti interpersonali la comunicazione si fa centrale, ci sentiamo legittimati a dedurre che siamo di fronte a un indice di relazione malata. Lo conferma autorevolmente Paul Waztlawick, uno dei maggiori esperti della comunicazione umana:

Quanto più una relazione è spontanea e "sana", tanto più l'aspetto relazionale della comunicazione recede sullo sfondo. Viceversa, le relazioni "malate" sono caratterizzate da una lotta costante per definire la natura della relazione, mentre l'aspetto di contenuto della comunicazione diventa sempre meno importante.

È quanto possiamo verificare empiricamente nelle relazioni amorose: le coppie in crisi, invece di fare l'amore, imbastiscono eterni discorsi per definire il loro rapporto... Quando la comunicazione è inceppata, ci si accorge di essa, in quanto diventa un sintomo dolorante.

Qualcosa di analogo succede oggi in medicina. Si parla molto di comunicazione perché abbiamo l'impressione che siano sempre più frequenti e dolorosi i nodi della comunicazione. In particolare, questa si ingorga quando si decide, per motivi di diversa natura ― per ragioni di tempo e di opportunità, o anche per motivi etici -― di saltare il momento dell'informazione, andando direttamente all'azione terapeutica. L'enfasi posta sul fare, piuttosto che sul parlare informativo, danneggia il processo della guarigione e si traduce in un saldo negativo sul piano della comunicazione.

Se la comunicazione non fluisce in modo sano, ristagna patologicamente poiché, in ogni caso, non si può non comunicare. Questo è il primo assioma stabilito da Watzlawick nella sua Pragmatica della comunicazione umana (Astrolabio, Roma 1971). La comunicazione, infatti, è un comportamento e non esiste l'opposto del comportamento.

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rapporto convenzionale, di perfetta cortesia: il malato sa che il medico sa, ma non ne parla (L. Schwartzenberg, P. Viansson-Ponté: Cambiamo la morte, Mondadori, Milano 1975).

In pratica, contesti comunicativi di questo genere trasmettono, al di là della volontà di coloro che decidono, magari per motivazioni umanitarie molto nobili e generose, di sottrarre l'informazione al malato, la "morte sociale" di questi. L'essere umano non è solo un organismo animato, ma è anche essenzialmente un membro della società. Quando viene reciso il legame vitale con la comunità, muore come essere umano. Questo tipo di morte non ricalca esattamente la morte fisica: può avvenire prima o dopo, rispetto alla cessazione della vita organica. Ci sono tribù in Africa che considerano morta una persona solo quando non se ne parla più: è un esempio estremo che illustra la divaricazione possibile, anche in altri contesti culturali, tra morte sociale e morte organica.

La morte è già in azione quando con il malato non si parla più dell'evento che è destinato a mettere fine alla sua vita, perché è diventato tabù.

La morte sociale, inoltre, non è un avvenimento puntuale ma si verifica a gradi. Attraversa vari stadi, come la malattia stessa, può essere leggera, grave, fatale, oppure reversibile. La progressione nella morte sociale è favorita dal fatto che la morte, nel modo in cui si verifica abitualmente, si prolunga nel tempo. Nel lungo periodo che la persona impiega a morire, si verifica gradualmente la sua morte sociale.

L'ospedale è un osservatorio eccellente per rilevare in che modo si passa dal regno dei vivi a quello dei morti. Con il progredire della malattia, cessano le cure infermieristiche usuali, l'interesse medico si affievolisce fino a scomparire (a meno che non si tratti di un "caso interessante", in un ospedale che abbia anche finalità didattica e di ricerca), i morenti sono separati dai familiari, talvolta ricevono già i trattamenti riservati alle salme...

Nell'esperienza dei più, la morte sociale comincia quando si cessa di essere considerati soggetti capaci di prendere decisioni responsabili sul proprio destino. La preoccupazione di evitare a chi non può guarire lo shock di conoscere la propria situazione, porta coloro che sanno ― sanitari e familiari ― a farsi carico della gestione della parte finale della vita del malato, sottraendogli le informazioni. In questo modo lo si è già condannato a morte come soggetto, ancor prima che la patologia

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tratta di dare ragione all'uno o all'altro, adottando la sua punteggiatura degli eventi, ma di trovare un modo di spezzare la catena.

Uno di questi modi sono le ricerche empiriche. Il tema del consenso informato ha stimolato una quantità di indagini, dalle quali risulta che la falsa attribuzione del desiderio di informazione è uno degli errori più comuni nella pratica clinica. Tra ciò che i pazienti desiderano conoscere e quello che i medici pensano che essi vogliano conoscere esistono discrepanze rilevanti. Una delle prime ricerche in merito è stata condotta da Waitzkin e Stoeckle, già negli anni '70. Sono stati registrati 336 incontri tra medici e pazienti in diversi contesti clinici, compresa la pratica privata e gli ambulatori ospedalieri. Si è chiesto ai medici di indovinare il desiderio dei pazienti di essere informati e l'utilità dell'informazione per il paziente. Anche ai pazienti si è domandato di fornire l'autovalutazione. La maggioranza dei pazienti desiderava conoscere quasi tutto e pensava che l'informazione sarebbe stata loro utile. Ma nel 65 per cento degli incontri i medici sottovalutavano il desiderio di informazione e l'utilità clinica dell'informazione stessa. La stessa ricerca fornisce un altro dato importante. I ricercatori chiesero anche ai medici quanto tempo pensavano di aver dedicato a informare. Confrontando questa percezione soggettiva con il tempo oggettivamente risultante dalla registrazione degli incontri, risultò che in media il tempo dedicato aN'informazione era stimato dai medici nove volte più del reale (cfr. H. Waitzkin e J. Stoeckle: "Information control and micropolitics of health care" in Soc. Sc. and Med., 10, 1976). Anche ricerche italiane recenti (cfr. Egidio Moja e Elena Vegni, La visita medica centrata sul paziente, R. Cortina ed., Milano 2000) confermano la vistosa divaricazione tra quello che i sanitari percepiscono dei bisogni informativi dei pazienti e quanto questi intendono esprimere.

Ai risultati prosaici, ma istruttivi, di questo tipo di ricerche empiriche sui comportamenti bisogna aggiungere l'esperienza di chi ha infranto la barriera del silenzio e si è messo, senza preconcetti, a parlare con i malati, anche quelli inguaribili e avviati verso la morte, sulla loro situazione. Fa ormai parte irrinunciabile del patrimonio di esperienza acquistata nell'accompagnamento dei morenti la convinzione che si muore meglio quando è possibile esprimere le proprie emozioni, comunicarle a qualcuno, condividere i propri stati d'animo.

Da quando Elisabeth Kübler-Ross ha cominciato a disobbedire alla consegna del silenzio con i morenti, dominante negli ambienti ospedalieri, si è aperto un capitolo nuovo di conoscenze deN'animo umano e dei

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in cui facciamo affidamento quasi esclusivamente sulla comunicazione analogica, spesso discostandoci assai poco dall'eredità che ci hanno trasmesso i nostri antenati mammiferi. Quando ci avviciniamo ai segmenti estremi della vita ― la nascita e la morte ― scopriamo con sorpresa quanto abbiamo ancora in comune con gli animali.

Le vocalizzazioni, i movimenti di intenzione e i segni di umore degli animali sono comunicazione analogica, mediante la quale definiscono la natura delle loro relazioni, in mancanza della capacità di fare asserzioni denotative sugli oggetti. Ciò che gli animali capiscono non è certo il significato delle parole, ma la ricchezza della comunicazione analogica che accompagna il discorso. Ogni volta che la relazione è il problema centrale della comunicazione, il linguaggio numerico cede il primato alla comunicazione analogica.

È un fenomeno che non si verifica solo tra gli animali, ma in molte circostanze della vita umana, come quando si corteggia o si combatte. E anche quando si reca aiuto a una persona in stato di necessità. Per questo la comunicazione analogica, che è molto più ricca dell'informazione verbale, è centrale nel rapporto tra sanitari, medici e infermieri, e pazienti.

Lo stato di malattia, specie quando è grave ed è percepito come una minaccia alla vita, provoca una regressione che ci fa diventare, come i bambini e come gli animali, sommamente recettivi alla comunicazione analogica che accompagna il discorso. E anche se le parole si organizzano abilmente per sostenere delle menzogne, comprese quelle "pietose" e a fin di bene, i comportamenti tradiscono la verità. Perché è facile dichiarare qualcosa verbalmente, ma è difficile sostenere una bugia nel regno dell'analogico. Sembra un paradosso: le intenzioni più sublimi che possiamo attribuire agli esseri umani (la solidarietà, l'amore, il prendersi cura) passano attraverso il canale povero dei gesti e della comunicazione non verbale.

Gli atti di cura corporea e il contatto fisico sono destinati a portare un peso metafisico che sembra quasi sproporzionato. Attraverso gli umili gesti della corporeità condivisa (la "carne comune", nella terminologia di Maurice Merleau-Ponty) si esprime il mistero della reciprocità delle coscienze.

Questa percezione più acuta delle esigenze connesse con la comunicazione nell'ambito delle cure sanitarie, che eccede di molto i contenuti informativi che si possono trasmettere con le parole, ci permette

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da parte della persona può determinare in modo decisivo i comportamenti.

Il consenso scritto serve alla comunicazione?

Sembra che qualcuno in America abbia avuto l'idea di mettere in circolazione dei formulari rivolti a ottenere dal possibile partner di un incontro sessuale una dichiarazione esplicita firmata di consenso al rapporto. Perché, ironizza l'autore della trovata, un rapporto sessuale è un fatto pericoloso: dalla piacevolezza del talamo vi potreste trovare in tribunale, accusati di violenza! Basti pensare ai processi che hanno avuto per mesi l'onore delle cronache (dal giovane Kennedy al pugile Tyson) per rendersi conto dell'entità del pericolo. Meglio, dunque, tutelarsi raccogliendo le prove inequivocabili della volontà non ambigua del partner!

Può sembrare una provocazione accostare i goliardici formulari per il consenso al rapporto sessuale alle procedure per ottenere il consenso informato nel contesto sanitario. Il parallelo stabilito tra lo scherzo di un buontempone e una delle pratiche a cui sembra arridere più successo nell'ambito delle nuove regole che stanno ridisegnando i rapporti tra sanitari e cittadini non vuol essere irriverente. Un effetto di straniamento si produce nell'uno come nell'altro caso, per il fatto che si applicano nell'ambito dell'intimità le procedure che valgono tra estranei. Non ci sorprende che una transazione commerciale o l'atto di compravendita di un immobile debbano obbedire a precise procedure amministrative: in questi casi tutti ci consideriamo degli estranei, anche all'interno di una stessa famiglia. Una parola di promessa può avere un significato morale e creare obblighi profondi, ma non ha alcuna rilevanza giuridica. L'atto di un notaio è una garanzia per tutti, proprio perché ci tratta come estranei, anche se siamo consanguinei.

Ci troviamo invece completamente spiazzati quando le regole che valgono tra estranei vengono trasposte all'ambito dell'intimità. È impossibile fissare in un formulario da sottoscrivere la complessità di un rapporto amoroso: il consenso scritto appare come una caricatura di quel consenso che si ottiene nel rapporto vissuto. Chi argomenta contro le procedure giudiziarie per stabilire se ci sia stato o no il consenso a un rapporto sessuale è in grado di produrre buone ragioni attinte dall'esperienza vissuta, dove l'assenso ci si presenta nella sua fondamentale

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una procedura amministrativa?

Se il parallelo tra l'assenso a un atto amoroso e il consenso a un atto medico può sembrare troppo leggero, possiamo fare un rimando di ineccepibile spessore filosofico. In una pagina delle sue Ricerche filosofiche (Einaudi, Torino 1974) Ludwig Wittgenstein mette in evidenza la necessità di utilizzare l'esperienza vissuta come chiave interpretativa di un comportamento, come può essere l'esperienza di venir guidati:

Pensiamo all'esperienza vissuta del venir guidati! Chiediamoci: in che cosa consiste quest'esperienza, quando per esempio, veniamo guidati per una strada? Immagina questi casi:

sei in un campo sportivo, magari con gli occhi bendati, e qualcuno ti conduce per mano, ora a sinistra ora a destra; tu devi sempre essere in attesa degli strattoni della sua mano e devi anche stare attento a non inciampare a uno strattone inaspettato.

Oppure: qualcuno ti conduce per mano, con forza, dove non vuoi.

O anche: il tuo compagno di ballo ti guida nella danza; tu ti rendi quanto più possibile recettivo per poter indovinare la sua intenzione a seguire anche la più lieve pressione.

Oppure: qualcuno ti conduce a fare una passeggiata; camminando conversate, e dove va lui vai anche tu.

ancora: stai camminando per un viottolo di campagna e lasci che ti guidi.

Tutte queste situazioni sono simili l'una all'altra; ma che cosa è comune a tutte le esperienze vissute?

Senza nessuna forzatura, possiamo applicare questa descrizione fenomenologica così differenziata all'esperienza di essere guidati da un medico verso una decisione terapeutica. Inevitabilmente ci domandiamo: come può un formulario scritto rispecchiare la differenza sostanziale che esiste tra il venir guidati mediante strattoni e il lasciarsi portare insieme dal ritmo della danza? Con tutte queste riserve sulla possibile deriva burocratica di un uso generalizzato dei formulari per raccogliere il consenso informato, dobbiamo tuttavia riconoscere che è giunta l'epoca in cui la medicina deve trovare linguaggio e gesti per coniugare la pratica terapeutica con il nuovo clima culturale che attribuisce grande valore all'autodeterminazione dell'individuo. La questione, in definitiva, diventa quella dell'uso che si vorrà fare del consenso

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informato. Non è auspicabile che l'adozione di questa procedura sia svuotata della sua sostanza etica e ridotta a un espletamento formale, come un atto a carattere burocratico.

Al consenso informato, quale momento cruciale del rapporto che si instaura tra il professionista sanitario e il malato, non possiamo più sottrarci. E non perché ci siamo messi in testa di scimmiottare l'America: il consenso informato ci è richiesto dalla nuova cultura che sta unificando l'Europa, come indica in modo inequivocabile la Convenzione europea per la bioetica. Ma se vogliamo che l'unifichi per il meglio, non dovremmo dimenticare quella formulazione dell'etica orientata al prendersi cura reciproco, come struttura primordiale dell'esistenza umana. Ci possiamo realizzare come essere liberi e autonomi perché l'etica delle cure reciproche fa sì che qualcuno si prenda cura di noi, mentre noi ci occupiamo, in una circolarità delle cure, di coloro che hanno bisogno di noi. Nella salute e nella malattia. Ma soprattutto nella malattia.

Per la pratica della medicina dell'epoca moderna, quella che ha interiorizzato il principio del rispetto delle decisioni che nascono daN'autonomia dell'individuo, ma nello stesso tempo non abbandona il valore tradizionale costituito dal legame di una particolare alleanza che si stabilisce tra chi offre le cure e chi le riceve, il consenso informato è uno strumento. Senza mitizzarlo, è opportuno trattarlo in quanto tale, continuando a domandarci a quale modello di medicina vogliamo farlo servire. E soprattutto bisognerà convincerci che sull'uso del consenso informato abbiamo ancora tanto da imparare.

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CHE VALORE HANNO LE DIRETTIVE ANTICIPATE?

Decidere per quando non saremo in grado di decidere

La proposta della Carta di autodeterminazione

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Decidere per quando non saremo in grado di decidere

Molti muoiono troppo tardi, alcuni troppo presto.

Ancora suona strano il precetto: «Muori a tempo opportuno».

(F. Nietzsche, Così parlò Zarathustra)

Con intuizione visionaria, Nietzsche ha espresso nell'aforisma che abbiamo posto in epigrafe un problema che sarebbe diventato attuale un secolo dopo rispetto all'esperienza culturale di cui era figlio. A cavallo tra il XIX e il XX secolo la medicina continuava a essere saldamente ancorata al modello etico che si riferiva a Ippocrate, secondo il quale la cosa giusta per il paziente veniva decisa dal medico. Quanti e quali interventi terapeutici fossero opportuni era competenza esclusiva di chi curava il malato. Questi non aveva voce in capitolo, ma era esclusivamente il beneficiario di ciò che veniva intrapreso per il suo bene. E prolungare la vita, strappandone anche un minimo brandello all'azione distruttiva della morte, era considerato indiscutibilmente un bene.

Gli strumenti concettuali per affrontare i problemi etici delle scelte di fine vita non mancavano alla cultura greca. Basti pensare alla distinzione tra due tipi di tempo: il krónos, ovvero il tempo come quantità misurabile, e il kairós, vale a dire il momento propizio. La differenza tra questi due generi di tempo può essere visualizzata immaginando la rappresentazione di kairós che troviamo in alcuni bassorilievi greci. È raffigurato come un giovane in corsa, con ruote alate ai piedi, ha un ciuffo sulla fronte e niente capelli sulla nuca.

Si lascia così intendere che lo si può afferrare solo nel momento in cui sfila davanti: appena passato, è definitivamente perduto. Anche per la morte c'è un tempo giusto che non è il krónos, bensì il kairós, equivalente al "tempo opportuno" di Nietzsche.

Fino a un'epoca recente non abbiamo avuto bisogno di far ricorso a questo strumentario concettuale, per la buona ragione che la medicina non era in grado di prolungare la vita. Almeno nella misura che

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di questi ambigui benefici della medicina, l'eventualità di essere risucchiate nella categoria dei mostri, né morti né vivi, è uno degli incubi dominanti.

È questa la nicchia culturale in cui va collocata la richiesta di direttive anticipate o analoghe disposizioni relative alle decisioni di fine vita. Ci siamo resi conto che le preferenze delle persone divergono. Per qualcuno (molti? pochi? è quanto mai necessario promuovere ricerche empiriche per acquisire conoscenze relative al profilo di questa domanda sociale) è preferibile la rinuncia a trattamenti di sostegno vitale, in nome della coerenza con il modello di qualità della vita a cui ha cercato di orientarsi nella propria esistenza. E preferisce mantenere il controllo su queste decisioni, piuttosto che affidarle alla coscienza professionale dei sanitari o alla cura amorosa dei propri familiari.

Che relazione possiamo stabilire tra tali preferenze e le azioni (o inazioni) mediche? Nel modello etico tradizionale le preferenze dei pazienti non erano considerate un vincolo che il medico fosse tenuto a rispettare: il medico prendeva le decisioni per il bene dei pazienti, come un buon padre o una buona madre decide per il figlio, quale interprete autorizzato del suo migliore interesse (il detto inglese Doctor knows best si applicava non solo alle conoscenze diagnostiche e terapeutiche, ma anche à quelle etiche, che sostanziano le decisioni sulla quantità e qualità dei trattamenti sul finire della vita). Il timore che rende molti sanitari esitanti di fronte alla prospettiva di modificare il modello di rapporto è quello che le preferenze dei pazienti da insignificanti diventino determinanti per l'azione. Il medico si troverebbe così costretto ad abdicare al ruolo che lo voleva unico responsabile delle decisioni cliniche, per diventare il puro esecutore di ciò che il paziente ha deciso.

Un indicatore della resistenza dei medici a fare proprio questo punto di vista si trova nella più recente redazione del Codice deontologico dei medici italiani (1998). Rispetto al problema dell'accondiscendenza del medico alle volontà precedentemente espresse dal malato, il quale si trovi attualmente in condizione di incapacità di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, il Codice esprime l'imbarazzo attraverso una doppia negazione:

Il medico non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dal malato (art. 34).

Si evitano così le due posizioni estreme del paternalismo duro (è il medico che decide, in base alla sua scienza e coscienza) e dell'autonomismo

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al momento dell'intervento non è in grado di esprimere la sua volontà, saranno tenuti in considerazione.

Un'autorevole spinta in questa direzione costituisce il documenterei Comitato nazionale per la bioetica Dichiarazioni anticipate di trattamento (15 dicembre 2003). In generale, gli ambiti nei quali le indicazioni previe del paziente devono essere tenute in considerazione sono così elencati:

● indicazioni sull'assistenza religiosa, sull'intenzione di donare o no gli organi per trapianti, sull'utilizzo del cadavere o parti di esso per scopi di ricerca o didattica

● indicazioni circa le modalità di umanizzazione della morte (cure palliative, richiesta di essere curato in casa o in ospedale ecc.)

● indicazioni che riflettano le preferenze del soggetto in relazione al ventaglio delle possibilità diagnostico-terapeutiche che si possono prospettare lungo il decorso della malattia

● indicazioni finalizzate a implementare le cure palliative

● indicazioni finalizzate a richiedere la non attivazione di qualsiasi forma di accanimento terapeutico, cioè di trattamenti di sostegno vitale che appaiono sproporzionati o ingiustificati

● indicazioni finalizzate a richiedere il non inizio o la sospensione di trattamenti terapeutici di sostegno vitale, che però non realizzino nella fattispecie indiscutibili ipotesi di accanimento

● indicazioni finalizzate a richiedere la sospensione dell'alimentazione e dell'idratazione artificiale

Gli orientamenti del Cnb sono sostenuti dal principio secondo cui al consenso o dissenso espresso dal paziente non in stretta attualità rispetto al momento decisionale va attribuito lo stesso rispetto che è dovuto alla manifestazione di volontà espressa in attualità rispetto all'atto medico. Alle dichiarazioni anticipate il Comitato attribuisce un carattere vincolante, e non meramente orientativo: «Se il medico, in scienza e coscienza, si formasse il solido convincimento che i desideri del malato fossero non solo legittimi, ma ancora attuali, onorarli da

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costituito dal passaggio dal livello culturale-etico e deontologico a quello formalmente giuridico. In altre parole: il rispetto delle volontà formulate in precedenza, in previsione di una situazione in cui il soggetto non sia più in grado di esprimerle, deve essere solo un dovere morale per il medico o deve costituire un obbligo prescritto per legge, così che la sua violazione comporti una sanzione penale? La questione ha un risvolto concreto per i medici, i quali temono di venire denunciati per atti che la legge non consente, qualora omettano interventi clinici per rispettare volontà precedentemente espresse dal malato.

Questo è il contesto in cui si colloca il disegno di legge d'iniziativa dei senatori Ripamonti e Del Pennino, presentato in Senato il 23 maggio 2003 Disposizioni in materia di consenso informato e di dichiarazioni di volontà anticipate (in Parlamento giace da tempo una proposta di legge analoga, presentata nel 1999 da Chiaromonte e Griffagnini). L'intento della legge è di esentare il medico da ogni responsabilità conseguente al rispetto della volontà del paziente, quale deve risultare da un atto scritto di data certa e con sottoscrizione autenticata. Lo stesso obiettivo può essere raggiunto indicando una persona di fiducia, la quale, qualora sopravvenga uno stato di incapacità naturale valutato irreversibile, è autorizzata a prestare o negare il proprio consenso ai trattamenti sanitari. Qualora la proposta trovasse il consenso dei parlamentari, la Carta di autodeterminazione si collocherebbe non più sul piano dell'etica, ma su quello della legge.

La proposta della Carta di autodeterminazione

Fin dal primo diffondersi del movimento della bioetica in Italia ha avuto luogo una polarizzazione su due fronti: da una parte le istituzioni a orientamento cattolico, dall'altra quelle ispirate alla difesa di un approccio laico. In particolare, all'annuncio della costituzione del primo Comitato nazionale per la bioetica alcuni studiosi e cittadini, ritenendo che fosse troppo sbilanciato in senso confessionale, diedero vita alla Consulta di bioetica (Milano 1989), quale controparte laica. La Consulta si presenta come «un'associazione di cittadini che si propone di diffondere un atteggiamento aperto e libero da pregiudiziali dogmatiche nella ricerca di soluzioni ai problemi morali posti dallo sviluppo della medicina e delle scienze biologiche».

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molto blanda, che rinuncia al pathos evocato da quelle affini. La Consulta di bioetica preferisce parlare di Carta di autodeterminazione o Biocard. Riportiamo nelle pagine che seguono, a titolo esemplare, il modello diffuso dalla Consulta (lo si trova su Internet, all'indirizzo: www.consultadibioetica.org).

Al di là delle differenti accentuazioni, tutti i documenti di questo genere tendono a mettere dei limiti: colui che sottoscrive dichiara di rinunciare all'ambiguo "beneficio" di pratiche mediche che possono prolungare la vita biologica anche in presenza di danni cerebrali profondi e irreversibili, che rendono impossibile la vita cosciente, o in condizioni di degrado fisico che fanno ritenere soggettivamente la vita come una condanna peggiore della morte.

In filigrana vediamo il profilo dell'angoscia relativa alla morte propria del nostro tempo. In epoca romantica la paura irrazionale si sedimentava attorno alla morte apparente. Truci storie di persone sepolte vive, destinate a un tragico risveglio nella tomba, toglievano il sonno a molti. C'era anche chi si premuniva da questa eventualità chiedendo un supplemento di morte (magari con il classico spillone che trapassasse il cuore). Il nostro immaginario di abitanti della città tecnologica è sconvolto da altri fantasmi. Noi siamo angosciati dalla prospettiva di finire attaccati a macchine che ci impediscano di morire. Abbiamo paura non del medico distratto, che per errore ci dichiari morti mentre siamo ancora vivi, ma di quello che si accanisca a tenerci in vita, quando questa è una pura sopravvivenza biologica, sprovvista di caratteristiche umane.

Il timore dell'accanimento terapeutico (un mito tipico del nostro tempo, nutrito dai racconti dell'agonia interminabile di alcuni moribondi illustri, come Tito, il generalissimo Franco e l'imperatore Hirohito: il non invidiabile privilegio dei potenti di oggi sembra essere quello di attirare su di sé una medicina che si accanisce a non lasciar morire) sta alla base del diffondersi del testamento biologico. Può sorprendere sapere che anche istituzioni di matrice cattolica, come la Caritas svizzera, si facciano paladine di documenti rivolti ad assicurare un controllo previo sulle modalità di trattamenti medici da ricevere sul finire della vita. I credenti che promuovono questa pratica tendono a considerarla come un elemento di una "diakonia" più complessa e articolata che persegue la Chiesa quando si occupa dei sofferenti nella società. Questo compito ecclesiale oggi comporta, con riferimento a coloro che affrontano la fase terminale della vita, la

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paziente aveva fatto un testamento biologico, oppure non ne abbia tenuto conto... In ogni caso per i medici il diffondersi di queste disposizioni suona come sfiducia nei loro confronti, come se ormai fosse tramontato il tempo in cui ci si poteva affidare alle loro decisioni.

I sanitari, tuttavia, non hanno fiducia nelle capacità del corpo professionale di prendere le migliori decisioni in caso di pazienti privi della competenza decisionale. È quanto emerge da una ampia inchiesta svolta tra medici e infermieri degli Ospedali Riuniti di Bergamo (cfr. Un tempo, un luogo per morire, ed. Zadigroma, 2003, pp. 73-102). Alla domanda: «Se una patologia le impedisse di esprimere la sua volontà, che cosa o chi meglio potrebbe garantire il rispetto dei suoi desideri in merito alle cure?», solo il 4,9% dei sanitari ha dichiarato che medici e infermieri saprebbero agire nel loro interesse, mentre il 50,5% si affida piuttosto a una dichiarazione autografa in cui siano esplicitati i trattamenti che desidera ricevere e quelli che preferisce siano omessi.

Una visione totalmente negativa del ruolo svolto dalle direttive anticipate non è giustificata. Ma questo strumento di atti dispositivi per essere utile deve restare entro il rapporto medico-paziente, non sostituirsi a esso. Non è finalizzato a far fare economia di dialogo, ma piuttosto a portare il medico più vicino alla prospettiva soggettiva del malato, mettendosi in ascolto dei suoi valori.

Il cammino verso la ristrutturazione dei rapporti tra sanitari e persone assistite sul versante della vita che finisce è indubbiamente lungo. Abbiamo ragione di temere le scorciatoie costituite da norme che non nascono da una rielaborazione culturale. Sembra destinata al fallimento anche la semplice imposizione di modelli estranei alla nostra tradizione (in questo ambito la contrapposizione tra cultura latina e cultura anglosassone non è pura retorica!). Il cammino più sicuro è quello lungo, che passa attraverso la ricerca empirica, la formazione del personale sanitario e l'educazione dei cittadini. Nella cultura civica, che la scuola è tenuta a trasmettere ai giovani di oggi, bisognerà prevedere un capitolo in aggiunta alle conoscenze relative alla struttura dello Stato e al funzionamento delle istituzioni: l'insieme dei diritti e dei doveri nei rapporti con i professionisti sanitari. Solo questa cultura partecipativa diffusa permetterà a ogni cittadino di diventare un soggetto responsabile nelle decisioni che riguardano la vita, dalla nascita alla morte.

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BIOCARD CARTA DI AUTODETERMINAZIONE

Carta di autodeterminazione n. __________

Sig/ra _________________________ nato/a a ______________________

il _____________ residente a ________________________

Via ______________________ tel. ____________________

Alla mia famiglia, ai medici curanti e a tutti coloro che saranno coinvolti nella mia assistenza.

Io sottoscritto/a, essendo attualmente in pieno possesso delle mie facoltà mentali, dispongo quanto segue in merito alle decisioni da assumere qualora mi ammalassi:

● Voglio essere informato sul mio stato di salute, anche se fossi affetto da malattia grave e inguaribile Sì No

● Voglio essere informato sui vantaggi e sui rischi degli esami diagnostici e delle terapie Sì No

● Autorizzo i curanti ad informare, anche senza il mio consenso, le seguenti i persone: Sì No

Chi ha scelto “No” riguardo alla disposizione 1 può terminare qui la compilazione apponendo una firma

Firma _______________

Data _______________

Chi invece ha scelto “Sì” riguardo alla disposizione 1 è opportuno che prosegua la lettura in modo da formulare altre disposizioni di carattere generale e particolare.

Sono consapevole che potrebbe accadermi in futuro di perdere la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni, ma, poiché voglio esercitare comunque il mio diritto di scelta, formulo qui di seguito alcune disposizioni che desidero vengano rispettate. Resta inteso che queste disposizioni perdono il loro valore qualora, in piena coscienza, io decida di annullarle o di sostituirle con altre.

DISPOSIZIONI GENERALI

So che si definiscono oggi “provvedimenti di sostegno vitale” le misure urgenti senza le quali il processo della malattia porta in tempi brevi alla morte. Esse comprendono la rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco, la ventilazione assistita, la dialisi (rene artificiale), la chirurgia d’urgenza, le trasfusioni di sangue, le terapie antibiotiche e l’alimentazione artificiale. Sono consapevole che, qualora venissero iniziati e proseguiti su di me tutti i

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possibili interventi capaci di sostenere la mia vita, potrebbe accadere che il risultato sia solo il prolungamento del mio morire o il mio mantenimento in uno stato di incoscienza o di demenza. Formulo perciò le seguenti scelte riguardo ai provvedimenti di sostegno vitale.

Dispongo che questi interventi:

● SIANO NON SIANO

iniziati e continuati se il loro risultato fosse il prolungamento del mio morire

● SIANO NON SIANO

iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mio mantenimento in uno stato di incoscienza permanente e privo di possibilità di ricupero

● SIANO NON SIANO

iniziati e continuati se il loro risultato fosse il mio mantenimento in uno stato di demenza avanzata non suscettibile di ricupero

Chi ha scelto “SIANO iniziati” in tutte queste tre ipotesi, può concludere qui la compilazione apponendo una firma

Firma _______________

Data _______________

Chi ha scelto “NON siano iniziati” in almeno una di queste tre situazioni, è opportuno che continui la compilazione delle seguenti Disposizioni Particolari, che ribadiscono in modo esplicito la rinuncia o la richiesta di alcuni interventi a proposito dei quali è più facile che nascano controversie.

DISPOSIZIONI PARTICOLARI

● Dispongo che siano intrapresi tutti i provvedimenti volti ad alleviare le mie sofferenze (come l’uso di farmaci oppiacei) anche se essi rischiassero di anticipare la fine della mia vita Sì No

● Dispongo che, in caso di arresto cardiorespiratorio, nelle situazioni descritte sopra ai punti 4, 5 e 6 sia praticata su di me la rianimazione cardiopolmonare se ritenuta possibile dai curanti Sì No

● Dispongo che, nelle situazioni descritte ai punti 4, 5 e 6 qualora io non sia in grado di alimentarmi in modo naturale, sia proseguita la somministrazione artificiale di acqua e sostanze nutrienti se ritenuta indicata dai curanti

Sì No

● Altre disposizioni personali Sì No

Firma _______________

Data _______________

Le disposizioni seguenti possono essere sottoscritte indipendentemente dalle precedenti, anche se non si è eseguito alcuna scelta.

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DISPOSIZIONI RIGUARDANTI L’ASSISTENZA RELIGIOSA

● Desidero l’assistenza religiosa di confessione No

● Desidero un funerale religioso laico

DISPOSIZIONI DOPO LA MORTE

● Dispongo di donare i miei organi a scopo di trapianto Sì No

● Dispongo di donare il mio corpo a scopi scientifici o didattici Sì No

● Dispongo che il mio corpo sia inumato cremato

Firma _______________

Data _______________

NOMINA DEL FIDUCIARIO

Consapevole del fatto che le disposizioni suddette riguardano situazioni complesse, imprevedibili, dove non sempre è agevole per i curanti esprimere una chiara valutazione del rapporto tra sofferenza e benefici di ogni singolo atto medico, nomino mio rappresentante fiduciario:

il/la Sig/ra _____________________________ nato/a ____________________

residente a ____________________________ cap ________

via ________________________________ tel __________________

che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nella presente Carta e a sostituirsi a me per tutte le decisioni non contemplate sopra, qualora io perdessi la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni.

Nel caso che il mio rappresentante fiduciario sia nell’impossibilità di esercitare la sua funzione, delego a sostituirlo in tale compito:

il/la Sig/ra _____________________________ nato/a ____________________

residente a ____________________________ cap ________

via ________________________________ tel __________________

Questo atto avviene il _____________in presenza

il/la Sig/ra _____________________________ nato/a ____________________

residente a ____________________________ cap ________

via ________________________________ tel __________________

che attesta la veridicità della presente dichiarazione e testimonia che i Sigg.ri sopra indicati hanno accettato la delega.

Firma del sottoscrittore __________________

Firma del primo fiduciario ___________________

Firma del secondo fiduciario ___________________

Firma del testimone _____________________

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CAPITOLO DODICI

A CHE ETÀ SI DIVENTA ADULTI?

I minorenni e la legge

Il medico e l'alleanza terapeutica con il minore

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I minorenni e la legge

Il consenso informato in pediatria è un tema che va oltre l'interesse professionale dei medici che hanno a che fare con bambini e adolescenti. Riflettere su questo aspetto della pratica del consenso è un test cruciale per tutti i sanitari, quale verifica critica del loro modo profondo di pensare il consenso: tendono a farlo gravitare nell'orbita giuridico-difensiva o in quella clinica? Usano il consenso come misura di autotutela giudiziaria o come strumento per stabilire una migliore relazione con il paziente, in vista di una pratica medica che risponda alle esigenze della modernità? Per dirlo in modo estremamente sintetico: mentre la medicina paternalistica tende a trattare gli adulti come bambini, l'introduzione del consenso informato in pediatria mira a considerare anche il bambino come un adulto (almeno in misura proporzionale alla maturità raggiunta).

Il Comitato nazionale per la bioetica nel documento Informazione e consenso all'atto medico (1992) lancia una sfida ancora più difficile: nel paragrafo dedicato al consenso informato in pediatria (pp. 49-54) invita a considerare l'aspetto del consenso non come un caso particolare, con caratteristiche del tutto peculiari, del consenso informato ottenuto con gli adulti. Propone, invece, la cultura pediatrica, in quanto capace di «dare un contributo alla cultura del consenso informato», trasponendo in un ambito più generale ciò che i pediatri sanno, grazie al loro rapporto con bambini e adolescenti.

Il che implica, ancora una volta, spostare l'accento dal consenso alla comunicazione. È proprio nell'ambito comunicativo che la pediatria è più ricca di insegnamenti.

In termini strettamente giuridici, potremmo pensare che nel caso di minori sia completamente fuori luogo parlare di consenso informato. Per la tradizione giuridica, infatti, fino alla maggiore età la persona è considerata incapace di esercitare personalmente i diritti di cui è titolare. Questi vengono esercitati da un legale rappresentante, normalmente

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ma per quanto riguarda i diritti personali. L'incapacità dei minorenni di riconoscere i propri interessi, esprimere preferenze e fare scelte è solo relativa: è proporzionale al grado di maturità. In particolare, va riconosciuto al minore il diritto alla tutela della salute, anche indipendentemente dalla volontà dei genitori, e il diritto di essere coinvolto, nella misura in cui è possibile e appropriato, nelle scelte che lo riguardano. Mentre per legge il diritto alla decisione autonoma è acquisito solo a 18 anni, la capacità di capire i problemi di salute che riguardano il giovane è presente prima di quella data (una lunga storia di malattia conferisce spesso una maturità maggiore di quella dei coetanei).

È vero che, in linea generale, ogni attività terapeutica che riguardi un minore richiede il consenso di chi esercita su di lui la potestà (i genitori) o la tutela (come avviene quando il magistrato revoca la potestà, per incapacità dei genitori di decidere nel migliore interesse del minore). Ma, anche se formalmente il consenso deve essere chiesto agli adulti che hanno la legale rappresentanza del minore, questi non può essere ignorato. Dal momento che le scelte mediche riguardano suoi diritti personalissimi e inalienabili, la volontà del minore non può essere esclusa per principio.

Nella misura in cui gli riconosciamo una personalità, con propri valori e preferenze, non è lecito privarlo del diritto di far sentire la sua voce in merito a scelte di importanza vitale determinante. In questo senso il consenso informato ha diritto di cittadinanza anche in pediatria.

Accontentarsi di acquisire il consenso da parte dei genitori o del tutore, senza che si sia fatto quanto è possibile e necessario per coinvolgere il minore nel progetto terapeutico che lo riguarda, deve essere considerato lesivo della sua dignità. Talvolta la durezza della legge dovrà prevalere, come nel caso di rifiuto del consenso dei genitori a trattamenti per il minore che i sanitari giudicano necessari (caso più tipico e frequente è il rifiuto di trasfusioni sanguigne per i figli da parte di testimoni di Geova).

I sanitari dovranno allora ricorrere al Tribunale dei minorenni, che disporrà le misure necessarie per limitare la potestà dei genitori, quando questa si traduce in danno per la salute dei figli. L'obbligo è esplicitamente previsto dal Codice deontologico dei medici italiani (1998):

Il medico, in caso di opposizione dei legali rappresentanti alla necessaria cura dei minori e degli incapaci, deve ricorrere alla competente autorità giudiziaria (art. 29).

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Tuttavia le motivazioni che inducono alcuni genitori a rifiutare le cure per i figli devono essere ascoltate con attenzione, sia dai giudici che dai medici.

Il medico e l'alleanza terapeutica con il minore

Accettando l'invito del Comitato nazionale per la bioetica a non considerare il consenso informato in pediatria come un capitolo a parte, o un caso eccezionale, del consenso informato in generale, cerchiamo piuttosto di ripensare quest'ultimo a partire da quanto ci insegna il rapporto con bambini e adolescenti malati. Il punto di partenza non può essere che la consapevolezza della complessità dei rapporti che si stringono attorno a un bambino. Il bambino, non meno che il consenso ai trattamenti sanitari, vive immerso in un tessuto di relazioni interpersonali, delle quali ha una immediata conoscenza intuitiva.

Il sapere relazionale del bambino è enormemente sviluppato. Sfrutta al massimo la comunicazione non verbale e sa raccogliere informazioni per vie che gli adulti non immaginano. Un esempio letterario, ma più credibile di qualsiasi resoconto stilato da uno psicologo, è fornito dal seguente dialogo, immaginato dallo scrittore Wolfdietrich Schnurre (fa parte di una raccolta che contiene ipotetici dialoghi tra bambini, in questo siamo indotti a immaginare che il dialogo si svolga sulla soglia di una camera d'ospedale, in cui un bambino fa visita a un altro bambino ricoverato in una camera singola).

CAMERA SINGOLA

«Che cosa hai?»

«Qualcosa di latino. E tu?»

«Non ho più l'appendicite»

«Io ce l'ho ancora»

«Che cosa fai qui?»

«Io muoio»

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«Quando?»

«Presto»

«Accidenti. E fino ad allora?»

«Sono contento di vivere ancora»

«Ce l'hai da molto tempo?»

«Abbastanza»

«Fa male?»

«È sopportabile»

«Come fai a saperlo?»

«Te ne accorgi»

«Nessuno te l'ha detto?»

«No; sono troppo vigliacchi»

«Fanno scena?»

«Si fanno in quattro»

«Sono radiosi?»

«Tutti. Dalle infermiere al professore»

«Hai ragione: questo è sospetto»

«Fa proprio vomitare»

«E i tuoi genitori?»

«Mio padre si limita a mandar giù in silenzio»

«E tua madre?»

«Non può farlo»

«Strano»

«Aspetta un bambino»

«Sta male?»

«Non è mai stata così bene»

«E allora perché non viene?»

«È troppo sensibile»

«Hai qualcosa contro i fratelli?»

«Al contrario: li ho sempre desiderati»

«E allora? Non sono venuti?»

«No: non li hanno voluti»

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che gli si pongono: che cosa dire e che cosa omettere; come spiegare; come trovare un accordo su quanto intende proporre) deve innanzi tutto ascoltare la persona alla quale vuole trasmettere le informazioni. In questo processo è artificiale distinguere le piccole decisioni dalle grandi. Il processo comunicativo è unitario, può essere incrementato o compromesso anche da aspetti periferici rispetto a quelle scelte di grande rilievo che si ritiene esigano il consenso informato a se stante.

Il paradigma operativo che presuppone di considerare la comunicazione come un processo unitario è anche l'approccio più corretto per il consenso informato con gli adulti.

In terzo luogo l'ambito pediatrico rende manifesto come sia facile scambiare il consenso con l'assenso. La comunicazione complementare (quella che si esprime nella relazione one up/one down) è quasi connaturata alla minore età e soprattutto all'infanzia. Finché si mantiene questo tipo di relazione, è abbastanza agevole indurre chi sta in posizione subordinata a fare ciò che ha deciso, per il suo bene, chi occupa la posizione di potere sovrastante. Con le buone (seduzione, lusinghe, ricatti affettivi) o con le cattive. La tentazione autoritaria è presente in medicina, così come in tutto il vasto ambito dell'educazione. Ma l'assenso così ottenuto è ben lontano dal consenso inteso come partecipazione attiva alle decisioni.

Nel documento Informazione e consenso all'atto medico troviamo un'opportuna differenziazione della capacità di arrivare a un consenso in base alle fasi di sviluppo cognitivo. Prima dei 6-7 anni non possiamo parlare di un consenso autonomo:

Il consenso è in qualche modo concepibile tra 7 e 10-12 anni, ma sempre non del tutto autonomo e da considerare insieme con quello dei genitori. Solo entrando nell'età adolescenziale si può pensare che il consenso diventi progressivamente autonomo.

Di conseguenza dopo i 7 anni va ricercato il consenso del bambino e dei genitori, e dopo i 14 è prioritario quello dell'adolescente. Dobbiamo considerare un fallimento clamoroso della gestione della decisione consensuale con un giovane se prevale la logica giuridica (a 18 anni meno un giorno non è autorizzato a prendere decisioni su di sé, mentre può farlo a compimento formale della maggiore età...), a danno dell'alleanza terapeutica, dell'insieme unitario del processo comunicativo, della conquista comune di un punto di accordo negoziato

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alternative terapeutiche)

● la nota nel diario va firmata dal medico che ha eseguito il colloquio (possibilmente, a giudizio del medico ― ma non strettamente necessaria ― la firma dei genitori).

Per concludere:

● eventuale firma del documento ufficiale di autorizzazione (se esiste)

● informazione e conseguimento di assenso del minore.

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CAPITOLO TREDICI

CHI MI DA' IL TEMPO PER FARE INFORMAZIONE?

I cittadini domandano informazione

Che cosa s'intende per sanità aziendalizzata?

Riorganizzare i processi

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I cittadini domandano informazione

Il medico che formula la domanda relativa al tempo per l'informazione merita, a priori, un alto punteggio. La domanda implica che si è reso conto che il centro del problema non è il consenso, ma l'informazione. Ottenere il consenso può essere una procedura relativamente veloce, che non muta il processo abituale di erogazione delle cure. Informare adeguatamente il paziente, invece, è un'attività che prende tempo. E il tempo è la risorsa più scarsa in sanità.

Il tempo è anche la risorsa più minacciata in una sanità che soffre per la pressione dell'economia. Quando la scure delle restrizioni cade sulla pratica quotidiana della medicina, è improbabile che si tagli sulle risorse tecnologiche considerate indispensabili per paesi ad alto sviluppo. Quando l'imperativo è l'aumento della produttività, è molto più realistico che si sacrifichi il tempo necessario per le prestazioni.

Una satira della spinta a produrre di più, a spese del tempo, è offerta dalla seguente analisi di una sinfonia in termini manageriali (che possiamo leggere pensando di trasporre la stessa logica a una prestazione medica):

Valutazione tecnico-economica di una prestazione di servizio

Oggetto: La sinfonia "Incompiuta" di Schubert, eseguita dall'orchestra filarmonica

Per un periodo piuttosto lungo i 4 suonatori di oboe non hanno avuto nulla da fare. Il loro numero dovrebbe essere ridotto e il lavoro distribuito su tutta l'orchestra, eliminando così gli sprechi di attività.

Tutti i 12 violini suonavano esattamente le stesse note. Questo sembra una inutile duplicazione e il personale di questa sezione dovrebbe essere drasticamente ridimensionato. Se fosse richiesto un gran volume di suono, si potrebbe ovviare con potenti amplificatori.

Ho notato un notevole sforzo nel rendere suoni semi-crome,

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il servizio pubblico a un sevizio).

Una testimonianza eloquente dei punti di forza e di debolezza della sanità pubblica è offerta dall'articolo pubblicato dal settimanale Newsweek nel maggio 2002. Riferisce l'esperienza maturata da una giornalista americana che vive a Roma, in occasione della malattia del suo bambino, di due settimane (Barbie Nadeau: "Next time, I'll pay"). Lo ricovera in un ospedale pubblico. Per una settimana il piccolo riceve cure adeguate ed efficaci, che comprendono anche un soggiorno nella terapia intensiva neonatale.

Alla dimissione, la madre è sorpresa di non dover pagare niente per i costosi trattamenti ricevuti: dal momento che era stato ricoverato passando per il pronto soccorso, tutte le spese erano assunte dal servizio sanitario nazionale. È felice di poter riavere il bambino guarito, ma ciò non le impedisce di scrivere un resoconto dettagliato in termini molto critici del trattamento ricevuto da lei stessa e da altre madri dal punto di vista del rispetto delle emozioni, bisogno di informazione, coinvolgimento nelle scelte. Scrive:

L'Oms ha collocato il sistema sanitario italiano tra i primi tre nel mondo. Ma secondo la mia esperienza questa valutazione è compromessa dal fatto che i diritti dei pazienti sono secondari e non viene fornita informazione ai loro familiari.

Per chi è abituato al sistema sanitario privato ― con tutte le sue complicazioni e i suoi problemi ― cercar di capire un sistema pubblico è impossibile (...).

Non c'è dubbio: il governo italiano pagherà il mio conto. Ma sembra che il costo della sanità pubblica ― per lo meno in Italia ― si paghi in termini emotivi. Siccome i pazienti e le loro famiglie non pagano direttamente i servizi, sembra che non ci si preoccupi del loro diritto a conoscere i trattamenti che ricevono i propri cari. Fatti tutti i conti, penso che la prossima volta pagherò in soldi i servizi sanitari.

Anche senza voler enfatizzare eccessivamente il valore di questa testimonianza, possiamo considerarla indicativa della crescita di nuovi parametri con cui i cittadini valutano la qualità dei servizi sanitari ricevuti. A rileggere con attenzione la storia recente della sanità italiana, era proprio a queste carenze del servizio pubblico che si intendeva mettere rimedio.

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degli anni '90 è spesso riassunto nel termine aziendalizzazione della sanità. Per parlare di azienda riferita alla sanità, senza equivoci, dobbiamo chiarire che non si tratta di trasporre nelle istituzioni che si occupano di salute (da recuperare, da promuovere, da tutelare) la filosofia delle aziende nate per produrre e commercializzare beni e servizi, obbedendo a una logica di profitto. Le parole chiave da associare all'azienda di cui si parla in sanità sono piuttosto:

L'orientamento alla soddisfazione dell'utente dei servizi

Introdurre lo stile azienda in sanità significa assumere l'atteggiamento di coloro che producono beni e servizi nei confronti dei loro clienti. La centralità del paziente, considerato come cliente dei servizi sanitari, implica un diverso modo di lavorare. Quando si parlava finora di mettere il paziente al centro delle cure si intendeva rivolgere agli operatori sanitari una esortazione morale a comportarsi bene, cioè con sensibilità, empatia, umanità, con il malato. In epoca di aziendalizzazione la centralità dell'utente significa invece l'adozione di una nuova strategia di organizzazione dei servizi, che richiede una specifica capacità manageriale.

Il coinvolgimento degli operatori nelle logiche organizzative

Sottoposta alla sfida della qualità, la vecchia mentalità aziendalistica ha dovuto adottare nuove filosofie di organizzazione e di produzione. La dichiarazione di un manager giapponese a dei colleghi inglesi, presentando loro l'orientamento vincente alla qualità totale, illustra il diverso rapporto con la creatività degli operatori:

Per voi l'essenza dal management consiste nel tirar fuori le idee dalla testa del dirigente per metterle nelle mani degli operatori (uffici e reparti). Per noi l'essenza del management è precisamente l'arte di mobilitare le risorse intellettuali di tutto il personale a servizio dell'azienda. Dato che noi abbiamo valutato meglio di voi le sfide economiche e tecnologiche, sappiamo che l'intelligenza di un gruppo di dirigenti, per quanto brillanti e capaci essi siano, non è più sufficiente per garantire il successo.

Questa filosofia è risultata vincente nella produzione di automobili e televisori; tanto più può esserlo quando si tratta di un servizio personalizzato come le cure sanitarie.

Ma richiede la rinuncia all'organizzazione gerarchica e piramidale, così caratteristica delle strutture sanitarie.

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L'unica risposta accettabile sarà quella che passa attraverso una riorganizzazione del lavoro.

Prendere sul serio le esigenze del consenso informato non ha ricadute importanti solo sul versante del rapporto tra operatori sanitari e pazienti, ma anche sulla struttura sanitaria, sui rapporti tra le diverse professionalità che collaborano per raggiungere lo scopo comune, nonché tra i manager che disegnano gli obiettivi dell'azienda sanitaria e i professionisti che li realizzano.

Per ottenere un'efficace informazione del paziente, i servizi e gli operatori devono comunicare tra loro. La necessità di ripetere a più riprese la richiesta del consenso informato, all'interno di uno stesso ricovero ospedaliero o di unico processo diagnostico o terapeutico frazionato in più segmenti, è un indicatore che il processo informativo non ha messo al centro il paziente. Ogni servizio lo informa per la parte di sua competenza, ma ignora il ruolo di protagonista che dovrebbe avere il soggetto.

La frammentazione assistenziale non crea solo duplicazioni inutili, che si potrebbero abolire, con risparmio di tempo, ma alimenta anche nel paziente incomprensioni e sospetti. Su questo terreno fioriscono lagnanze, proteste presso la direzione sanitaria, non di rado iniziative giudiziarie.

Il coinvolgimento dell'infermiere nell'informazione al paziente si colloca ugualmente nella prospettiva dell'ottimizzazione del processo assistenziale. Per il più frequente contatto che l'infermiere ha con il malato, può assicurare una vera continuità dell'assistenza e rafforzare l'informazione nei due sensi: rispondere a dubbi che possano sorgere nel paziente circa le informazioni, le ipotesi diagnostiche e le proposte terapeutiche da parte del medico, e riportare all'équipe medica emozioni, modifiche di atteggiamento o ripensamenti da parte del paziente. L'obiettivo della decisione consensuale prospetta un orizzonte di crescita nella capacità di lavorare in équipe.

A conforto di chi ritenga che il consenso informato non è un obbligo in più che si aggiunge alle già numerose incombenze del personale sanitario, ma un modo di organizzare il lavoro in una prospettiva di qualità, riportiamo ― in conclusione ― lo schema elaborato da un gruppo di lavoro di medici dell'area fiorentina (pubblicato su Toscana medica, febbraio 1999) che offre un sintetico riepilogo degli aspetti più operativi dell'informazione e del consenso che abbiamo considerato.

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Metodologia in materia di consenso informato e comunicazione

● L'atto del consenso informato fa parte della relazione tra medico e paziente e in quanto tale ha rilevanti implicazioni psicologiche; l'uso di moduli scritti, pertanto, non dovrebbe mai sostituire la comunicazione diretta.

● Quando è possibile, è auspicabile che il consenso informato venga richiesto da un medico che abbia la responsabilità generale del programma terapeutico del paziente e con il quale il paziente abbia già un rapporto di conoscenza: ciò aumenterà il suo senso di fiducia, la sua disponibilità a collaborare e anche la sua comprensione.

● Per una comunicazione adeguata, occorrerà che il medico abbia a disposizione un tempo sufficiente e un ambiente tranquillo, ove la comunicazione si possa svolgere con calma, concentrazione e riservatezza.

● Nel comunicare, il medico dovrà fare attenzione non solo ai contenuti dell'informazione (tra i quali andranno sempre indicate, se esistenti, le alternative della scelta), ma anche alla modalità della comunicazione stessa: il medico dovrà infatti adattarsi in modo flessibile alle capacità di comprensione e al livello di ansia del paziente.

● Potrà essere molto utile nel momento della raccolta del consenso la presenza del personale paramedico, che, in un rapporto più stretto e continuativo con il paziente, potrà sostenerlo e confortarlo ulteriormente.

● Programmi di aggiornamento del personale al consenso informato dovrebbero includere attività specifiche di formazione agli aspetti psicologici della comunicazione.

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CHECK LIST PER…

APPENDICE: CHECK LIST PER LA QUALITÀ DEL CONSENSO INFORMATO

I contenuti dell'informazione

Le modalità dell'informazione

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Per raccogliere il consenso dei pazienti a interventi diagnostici o terapeutici (nonché a partecipare a una ricerca clinica o sperimentazione) ci si serve per lo più di un modulo. La modulistica diffusa nelle nostre istituzioni sanitarie è la più varia: qualche volta accurata, altre volte no. È stata introdotta in modo spontaneo, per lo più senza la supervisione delle direzioni sanitarie o degli uffici che promuovono la qualità.

La check list che qui presentiamo vuol essere un ausilio per verificare se la modulistica in uso corrisponde ad alcuni criteri fondamentali, che la rendono appropriata per la raccolta del consenso. Sono proposte in modo sistematico le questioni relative a che cosa viene proposto, a qual fine, da chi, in quale contesto... L'intento della check list è di focalizzare l'attenzione degli operatori sanitari su uno strumento ― il modulo di consenso ― che, se redatto bene e usato in modo corretto, può favorire il delicato processo di una decisione consensuale.

I contenuti dell'informazione

Quale proposta viene fatta al paziente?

(Per quale intervento deve essere chiesto il suo consenso?)

Descrizione essenziale della sperimentazione nell'ambito della quale viene realizzato il trattamento che sarà somministrato al soggetto, o dell'intervento diagnostico o terapeutico raccomandato dai sanitari.

Per quale fine?

(7 motivi per cui il trattamento sperimentale o l'intervento diagnostico o terapeutico devono essere eseguiti)

Sperimentazione clinica

La sperimentazione clinica di un trattamento terapeutico prevede due aspetti. Da un lato, non diversamente che per i trattamenti tradizionali, si pone la necessità di un'informazione al soggetto centrata sulla spiegazione dei motivi che giustificano la necessità di procedere all'intervento terapeutico. L'informazione deve pertanto comprendere:

● la spiegazione dei motivi che inducono il professionista sanitario a intraprendere l'intervento proposto

● le conseguenze attese sul quadro clinico

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● le ricadute sulla qualità della vita

● la descrizione dei possibili effetti indesiderabili dell'intervento stesso (dai disturbi prevedibili e probabili, ai rischi più gravi anche se remoti)

● l'illustrazione delle conseguenze del non intervento

● l'enumerazione e la descrizione delle possibili alternative

● la descrizione degli aspetti favorevoli e avversi delle alternative stesse, e la spiegazione del perché della scelta proposta dai sanitari.

Alcune peculiarità della sperimentazione suggeriscono tuttavia di tener conto anche di altri aspetti nell'informazione al paziente, enumerati e descritti nelle linee guida europee note come Good Clinical Practice e recepite in Italia con DM 15/7/1997. Secondo questo standard di qualità l'informazione deve chiarire i seguenti punti:

● che il trattamento cui sarà sottoposto il soggetto rientra nell'ambito di uno studio e afferisce quindi all'ambito delle attività di ricerca (non si tratta pertanto di un trattamento tradizionale, già ampiamente collaudato)

● quale scopo ha lo studio

● quali sono i trattamenti previsti dallo studio e la probabilità di un'assegnazione per randomizzazione a uno dei trattamenti (spiegazione semplice del concetto di randomizzazione)

● quali sono le procedure da seguire, comprese tutte le procedure invasive; la descrizione di tali procedure, con relativi eventuali effetti indesiderabili

● le responsabilità del soggetto per la corretta esecuzione dello studio

● quali aspetti o fasi dello studio abbiano carattere completamente sperimentale, e quali rientrino in schemi terapeutici tradizionali

● i rischi o gli inconvenienti ragionevolmente prevedibili per il soggetto e, ove applicabile, per l'embrione, il feto o il neonato (riconducibili alla parte sperimentale del trattamento)

● i benefici ragionevolmente previsti, in particolare quelli non ottenibili con trattamenti tradizionali; qualora tale beneficio non sia previsto, il soggetto ne deve essere consapevole

● le procedure o i cicli di trattamento alternativi (tradizionali) e i

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loro potenziali rischi e benefici

● l'indennizzo e/o il trattamento disponibile per il soggetto che partecipa allo studio nell'eventualità di un danno dovuto allo studio stesso

● l'eventuale rateizzazione dellndennità/rimborso per il soggetto che partecipa allo studio

● le eventuali spese previste per il soggetto che partecipa allo studio

● che la partecipazione allo studio è volontaria: il soggetto può rifiutarsi di partecipare, ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, senza alcuna penalità o perdita dei benefici cui il soggetto ha comunque diritto

● che agli addetti al monitoraggio dello studio, ai componenti l'IRB/IEC e alle autorità regolatone sarà consentito l'accesso alla documentazione medica originale del soggetto per una verifica delle procedure adottate nello studio e che tale accesso viene autorizzato dal soggetto all'atto della firma sul modulo del consenso informato

● che tale documentazione sarà mantenuta riservata e, in caso di pubblicazione, l'identità del soggetto sarà mantenuta segreta

● che il soggetto sarà debitamente e tempestivamente informato circa l'acquisizione di nuove conoscenze che possano influenzare la sua decisione di aderire al protocollo sperimentale

● a chi può rivolgersi il soggetto per ottenere ulteriori informazioni sullo studio e chi contattare in caso di danno correlato allo studio stesso

● per quali ragioni prevedibili la partecipazione del soggetto può essere interrotta

● la durata prevista della partecipazione del soggetto allo studio e il umero approssimativo di soggetti che vi partecipano.

Interventi diagnostici

● In fase prediagnostica la spiegazione deve partire dalla descrizione del sospetto diagnostico e deve inquadrare l'intervento richiesto in una precisa fase delltinerario da percorrere per arrivare alla diagnosi definitiva

● successivamente alla diagnosi è necessario spiegare al paziente

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● a che cosa serve questa ulteriore indagine (definire lo stadio o la fase della malattia, accertare possibili complicazioni, appurare l'efficacia del trattamento seguito ecc.).

Interventi terapeutici

L'informazione deve essere centrata sulla spiegazione dei motivi che giustificano la necessità di procedere all'intervento terapeutico.

L'informazione deve pertanto comprendere:

● la spiegazione dei motivi che inducono il personale sanitario a intraprendere l'intervento proposto

● le conseguenze attese sul quadro clinico

● le ricadute sulla qualità della vita

● la descrizione dei possibili effetti indesiderabili dell'intervento stesso (dai disturbi prevedibili e probabili, ai rischi più gravi anche se remoti)

● l'illustrazione delle conseguenze del non intervento

● l'enumerazione e la descrizione delle possibili alternative

● la descrizione degli aspetti favorevoli e avversi delle alternative stesse, e la spiegazione del perché della scelta proposta dai sanitari.

Come?

(Le modalità di esecuzione dell'intervento)

È necessario descrivere le diverse fasi dell'intervento:

● le operatività preliminari

● le modalità di effettuazione dell'intervento vero e proprio

● la descrizione della fase immediatamente successiva all'intervento (soprattutto negli interventi chirurgici) dal punto di vista delle operatività necessarie e della eventuale sintomatologia

● la descrizione delle ulteriori, successive indagini di verifica e controllo che potranno essere realizzate in progresso di tempo (follow up), nonché dei possibili successivi interventi terapeutici e/o riabilitativi per ottenere un'adesione consapevole e motivata all'intero svolgimento dell'indagine o della cura.

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Le modalità dell'informazione

Per un'elevata qualità dell'informazione al paziente, bisogna considerare i seguenti parametri:

● chi offre l'informazione?

● medico

● infermiere

● anestesista

● chirurgo che pratica l'intervento

● con quali strumenti?

● informazione orale

● modulo prestampato

● opuscolo illustrato

● modulo scritto dal paziente

● nelle comunicazioni scritte, quale livello di leggibilità presenta il documento in ordine ai seguenti aspetti?

● dimensione e nitidezza dei caratteri

● spaziatura delle righe

● lunghezza della documentazione

● in quale contesto?

● locali usati contemporaneamente per prestazioni ambulatoriali

● salette d'attesa

● letti nel reparto di degenza

● salette isolate appositamente destinate ecc.

● in quale momento?

● al momento del ricovero

● durante la degenza

● poco prima della prestazione

● durante l'attesa di una prestazione ambulatoriale

● poco prima dell'effettuazione della prestazione stessa

Come viene documentata l'informazione?

● viene rilasciata copia al paziente?

● da chi e dove viene conservata la documentazione?

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Viene valutato il livello di comprensione dell'informazione da parte del paziente?

● che cosa arriva al paziente di ciò che gli viene detto?

Settori specifici

Esistono ambiti particolari dell'assistenza sanitaria che possono richiedere un approccio specifico al momento dell'informazione e consenso, in rapporto alle peculiarità delle situazioni che in tali settori si creano? (rianimazione, pediatria, vaccinazioni, malati psichiatrici ecc.)

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SOLUZIONI

TEST 

Le risposte suggerite esprimono l'opinione dell'autore.

Non si può escludere che qualche lettore sia di opinione diversa.

L'autore sarà felice di confrontarsi

con chi giunge a conclusioni divergenti

gianorom@tin.it

200

Test

Che cosa si intende per consenso informato?

  dare informazioni sul proprio stato di salute al paziente che lo desidera

  favorire una più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano

  far firmare un modulo a un paziente prima di un intervento diagnostico o terapeutico

  informare il paziente dei rischi connessi con i trattamenti sanitari

  chiedere al paziente il permesso di intervenire terapeuticamente

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vero / falso

□  Nel giuramento di Ippocrate e nell’etica ippocratica che a esso si ispira è presente il concetto di consenso del paziente ai trattamenti

  □ Secondo l’etica medica tradizionale il trattamento medico eseguito lege artis è da considerarsi lecito anche in assenza di consenso

  □ Nel codice di Norimberga (1946) il riferimento al consenso riguarda la sperimentazione con gli esseri umani

Nella dichiarazione di Helsinki (1962) si afferma a proposito della ricerca in medicina:

  □ Gli interessi dell'individuo devono sempre prevalere su quelli della ricerca e della società

  □ Gli interessi della ricerca e della società devono sempre prevalere su quelli dell'individuo

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Negli anni 1970-80 i giudizi penali in Italia per violazione del consenso sono stati:

 meno di 5 □ tra 5 e 50 □ tra 50 e 100 □ oltre 100

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«In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto da parie di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona ove non ricorrano le condizioni per le quali sia previsto dalla legge il trattamento sanitario obbligatorio».

Questo testo è tratto da:

□ La carta dei diritti del malato della regione Toscana

□ Una sentenza penale (Verona, 1991)

201

□ Il codice deontologico della Federazione nazionale dell'ordine dei medici (1998)

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«Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Questa persona riceve anzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell'intervento e sulle conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso». (Convenzione europea sui Diritti dell'uomo e la biomedicina, Oviedo 1996, articolo 5).

vero / falso

□   La Convenzione europea obbliga gli stati dell'Unione Europea che la ratificano, ad applicare le norme all'interno dei singoli ordinamenti nazionali

□   La Convenzione europea non ha valore normativo, ma solo esortativo proponendo un modello a cui gi stati sono liberi di uniformarsi

□   Le norme della Convenzione europea sono state respinte dal Parlamento italiano, in quanto non applicabili sul proprio territorio

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vero / falso

□  La Federazione nazionale dell'ordine dei medici ha promosso e diffuso il documento del Comitato nazionale per la bioetica: Informazione e consenso all'atto medico (1992)

□   Il medico è tenuto a prendere le decisioni cliniche in scienza e coscienza e non deve rendere conto di esse a nessuno

□   Il paziente autonomo è quello che sceglie al posto del medico

□   Il concetto di consenso informato è entrato esplicitamente nella legislazione italiana solo con la legge 107/1990 sulle trasfusioni di sangue

□   Il paziente, una volta firmato un modulo di consenso informato, si assume ogni responsabilità sull’andamento e l’esito della procedura

□   Nel caso di un traumatizzato in stato di incoscienza, il medico deve ottenere il consenso dai parenti per le cure del caso

□   Il paziente si può affidare al medico per un intervento specifico, rinunciando a una precisa informazione sull’intervento stesso

□   Se il medico lo ritiene necessario, può cambiare tipo di intervento senza consultare nuovamente il paziente

□   La comunicazione delle alternative terapeutiche costituisce un elemento irrinunciabile per esprimere un consenso valido

202

□   Se il paziente rifiuta di firmare il modulo di consenso informato, il medico può smettere di assisterlo

□   Il principio del consenso informato si applica a ogni singola procedura diagnostica o terapeutica

□  Il Codice deontologico dei medici italiani (1998) consiglia il consenso informato in forma scritta quando «si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona»

□   Il consenso in forma scritta è integrativo e non sostitutivo del processo informativo

□   Un atto medico in cui sia stato espresso un consenso informato è sempre eticamente giusto

□   Un atto medico in cui sia stato espresso un consenso informato è sempre giuridicamente lecito

□   Il modulo di consenso informato fornisce una prova di corretta informazione al paziente

□   Il consenso informato riguarda solo i maggiorenni; per chi non abbia compiuto 18 anni non è necessario ottenere il consenso dell’interessato

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I seguenti brani sono tratti da diverse stesure del codice deontologico dei medici. Si chiede di segnare la data corretta per ciascun brano:

«Il medico potrà valutare l’opportunità di tenere nascosta al malato e di attenuare una prognosi grave o infausta, la quale dovrà essere comunque comunicata ai congiunti»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

«Una prognosi grave e infausta può essere tenuta nascosta al malato, ma non alla famiglia»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

«L'informazione ai congiunti è ammessa solo se il paziente la consente»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

«L’informazione a terzi é ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente»

□ 1998 □ 1995 □ 1989 □ 1978

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Il Codice deontologico dell’infermiere (1999) fa riferimento alla partecipazione dell’infermiere al consenso informato. La sua presenza serve a:

203

vero / falso

□  Testimoniare la conformità dell'atto medico alle norme che regolano il consenso

□  Collaborare per l’informazione del paziente

□  Controfirmare il modulo di consenso informato

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vero / falso

□   L'infermiere professionale e il/la caposala possono informare il paziente sulle modalità di esecuzione di esami a rischio, purché siano autorizzati dal medico

□   Raccogliere la firma del paziente sul modulo è compito del personale infermieristico

[quarta di copertina]

Questo libro è dedicato ai professionisti della sanità che hanno poco tempo. Quelli che, pur essendo molto occupati, ritengono che valga la pena riflettere sul cambiamento che sta investendo l’universo della clinica e quello dei pazienti.

Nonché sul modo migliore di farvi fronte.

Nasce da un prolungato lavoro di formazione condotto con medici e infermieri. Presuppone numerose ore di ascolto delle domande sul consenso informato, di dibattiti, di ricerca comune di soluzioni eticamente giustificabili. L’etica ha molto da dire sul profilo che deve assumere la nuova relazione terapeutica. Ma non saranno gli esperti di etica a realizzarla: gli artefici potranno essere solo i professionisti sanitari.

Questo sapere pratico è loro, non devono lasciarsene espropriare né dai magistrati, né dai filosofi, né dai moralisti.

È necessario che si riapproprino dell’importante ambito costituito dalla qualità dei rapporti. Anche se hanno poco tempo.