Sandro Spinsanti

I conflitti di interesse in medicina

Editoriale

in L'Arco di Giano, n. 23, 2000, pp. 3-7

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EDITORIALE

Il primo numero dell’anno 2000 non può evitare di pagare un tributo al dibattutissimo tema che ha accompagnato la transizione cronologica dal 1999 al 2000: si tratta o no di un passaggio di millennio? Sarebbe ozioso riprendere gli argomenti pro e contro. Più significativo ci sembra rilevare l’analogia con la situazione in cui si è trovato il poeta Ovidio nel redigere i suoi Fasti, che intendeva sviluppare come un commento ai riti e alle tradizioni così come si susseguono nel calendario. Nel segnare un inizio, ha attraversato un momento di perplessità. Oltre all’incertezza tra il calendario repubblicano e quello augusteo, aveva di fronte un’obiezione di senso comune: perché l'anno comincia in inverno, piuttosto che ― come è logico ― in primavera?

Ricorrendo a una figura retorica, Ovidio fa comparire il dio Giano, che dà risposte autorevoli al poeta e dissipa i suoi dubbi. È un espediente che ci piace ricalcare, fidando nella familiarità con questo simbolo religioso-culturale, che fin dall’inizio presiede al nostro progetto di una rivista di medical humanities. Quando si tratta di valicare un confine ― cronologico o spaziale ― non possiamo impedirci di avvertire che la nostra sicurezza, a fatica costruita, è minacciata. Riprendiamo contatto con “madre paura” (la paura è, secondo Friedrich Nietzsche, «il sentimento primordiale, retaggio dell’uomo; con la paura si spiega ogni cosa»: Così parlò Zarathustra) e mettiamo in atto strategie di difesa.

Lasciandoci guidare dai significati simbolici insiti nelle due divinità latine di Giano e Termino, possiamo individuare due modalità opposte di controllare l’irruzione del nuovo e la paura connessa: cacciarlo “fuori”, oltre i confini, o integrarlo in un processo di trasformazione che consacri il “passaggio”. In una riflessione dedicata al volto doppio della paura, Roberto Escobar ci ricorda che il dio latino dei confini era Termino, piuttosto che Giano. Quest’ultimo era il dio dinamico dei passaggi e del divenire, il dio doppio degli inizi che, con le sue ritualità, dava sempre una nuova forma e misura alla paura, garantendone la metamorfosi ininterrotta in ordine e sicurezza. Termino era invece un dio chiuso, bloccato, in stretto rapporto con Iuppiter lapis, Giove pietra. Affidarsi a Giano o a Termino costituisce tutta la differenza tra due atteggiamenti di fondo nel gestire la paura.

Probabilmente questo ci manca, mentre finisce il millennio: la saggezza di Giano, il dio antico e tutto latino

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(come afferma Ovidio, con orgoglio) che induce a ritualizzare e a governare quei che sta foris per consentirgli di “entrare” trasformandosi e metamorfosizzandosi, in tal modo sorreggendo e rimuovendo quel che sta domi. Al suo volto doppio preferiamo quello “impietrito” di Termino: per noi, così, un confine non è più anche una soglia ma solo un limite (Escobar, 1998, p. 36).

Nel periodo di transizione che la medicina sta attraversando affiorano temi inconsueti. Tra questi spicca quel nodo di rapporti conflittuali riconducibili alla parola-chiave “conflitto di interessi”. Nel modello ideale di buona medicina che ci è stato lasciato in eredità dalla tradizione gli interessi del medico e quelli del paziente erano allineati e confluenti. La coscienza del medico ― chiamato, secondo la formula standardizzata, a prendere le decisioni “in scienza e coscienza” ― era la migliore garante che il corso delle cose fosse rivolto a garantire il migliore interesse del paziente, che al medico si affidava. Soprattutto la tradizione della medicina liberale ha sostenuto questa strutturazione dei rapporti, coprendo con il manto della deontologia professionale ogni scenario di conflitto e tendendo a escludere, come un’ingerenza indebita, ogni intervento di terze parti nel rapporto medico-paziente, compresa la presenza stessa dello stato.

L’ostilità degli ordini professionali dei medici alle forme socializzate di assistenza sanitaria, in nome del modello liberale, si è espressa ovunque. Quando le assicurazioni obbligatorie di malattia sono diventate la quasi totalità dell’assistenza sanitaria, i medici si sono opposti a quello che veniva definito “pagamento da parte di terzi”, così come l’American Medicai Association negli anni ’30 del novecento era contraria all’assicurazione sanitaria nazionale: sosteneva che l’interferenza pubblica attraverso i sistemi assicurativi era chiaramente contraria agli interessi del paziente, difesi dall’etica medica tradizionale.

Lo scenario è completamente cambiato ai nostri giorni. Il conflitto di interessi non è più un’ipotesi impronunciabile per descrivere ciò che avviene nell’ambito della medicina. La presenza del tema nel dibattito dei nostri giorni è documentata da copiosi riferimenti bibliografici, soprattutto in inglese:

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Medline fornisce più di 200 voci riferite al conflitto di interessi soltanto negli anni 1997 e 1998. L’inventario delle situazioni studiate è molto ampio: il conflitto può riguardare il rapporto tra ricerca e pratica clinica (gli obblighi dei ricercatori nei confronti del progetto di ricerca possono configgere con i loro obblighi nei confronti dei singoli pazienti), tra didattica e terapia (l’uso dei pazienti per l’apprendimento degli studenti di medicina contrasta con il diritto del paziente di essere informato sull’abilità di chi interviene su di lui), tra sanità pubblica e medicina privata, tra gli interessi delle aziende farmaceutiche e quelli di una medicina che si propone di evitare i pericolosi abusi consumistici dei farmaci. Tuttavia la stragrande maggioranza delle riflessioni converge sul tema che è quasi diventato sinonimo del conflitto di interessi in quanto tale: l’incidenza del sistema di compensazione dell’attività del medico o di finanziamento degli ospedali (Rodwin, 1993).

Sotto accusa è il sistema dei Drg o modelli analoghi che compensano le prestazioni sanitarie secondo una modalità prospettica. Soprattutto suscita perplessità il sistema della managed care che si sta diffondendo negli Stati Uniti, che prevede accordi tra le organizzazioni e gli erogatori dei servizi ― ospedali, specialisti, singoli medici ― sulla base di un compenso globale e forfettario a quota capitaria (capitation), ovvero di una quantità di denaro determinata per ogni paziente, indipendentemente dall’effettiva erogazione di prestazioni. La preoccupazione che emerge è che venga erosa alla base la fiducia stessa nei confronti del medico, se il suo vantaggio economico è inversamente proporzionale a quanto fa per il paziente. Tutti i sistemi di pagamento prospettico invertono la direzione dell’ago della bilancia: quando il medico è pagato all’atto, ha interesse a erogare il maggior numero di prestazioni al paziente, mentre con questa formula meno fa, più guadagna.

L’allarme suscitato dal conflitto di interessi che nasce dai nuovi sistemi di finanziamento è giustificato, anche se tende a eccedere nella misura. Soprattutto viene enfatizzata la novità del conflitto, mettendo in ombra il fatto che un possibile conflitto di interessi esiste in ogni sistema di retribuzione delle prestazioni sanitarie, anche se di segno contrario. Un’accurata analisi del problema delle compensazioni in base alla

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quota capitaria, pubblicata nel New England Journal of Medicine, giunge alla conclusione che «ridurre a zero i conflitti di interesse economici non è né possibile né auspicabile». Gli autori dell'articolo formulano tuttavia alcune opportune linee-guida etiche per minimizzare i potenziali conflitti di interesse legati al sistema di compensazione prospettico, senza compromettere l’integrità etica delle decisioni mediche relative alle cure che spettano ai singoli pazienti: gli incentivi economici devono rispettare rigorose caratteristiche circa la quantità del compenso, il numero di medici e pazienti da coinvolgere; bisogna accuratamente definire il target ― non compensare direttamente la diminuzione di specifici servizi ―; è necessario mantenere l'equilibrio tra incentivo economico a breve termine, legato alla diminuzione dei servizi, e l’incentivo ai medici affinché affrontino quanto è necessario per promuovere la prevenzione, la soddisfazione dei pazienti e il miglioramento degli outcome clinici (Pearson et al., 1998).

Il nostro dossier dirige l’attenzione dei lettori sull’intero ventaglio degli interessi che possono entrare in conflitto nell’ambito dell’erogazione delle cure. Senza ignorare quelli più propriamente economici, legati ai sistemi di finanziamento (Alberto Donzelli), l’esplorazione si estende agli stessi presupposti epistemologici del sapere medico (Mauro Ceruti; prendendo a prestito il titolo della rivista da lui diretta, dobbiamo rimodellare il nostro sapere trasponendolo da un universo a un Pluriverso) e alla collocazione della medicina nel contesto delle attese che suscita nella nostra società (Gianfranco Domenighetti). Il marketing farmaceutico è una delle agenzie più apertamente indiziate di promuovere propri interessi, sotto la copertura del bene superiore costituito dal progresso del sapere scientifico (Marco Bobbio). La ricerca, poi, è presentata spesso come insensibile al miglior interesse del singolo paziente, mentre diventa sempre più difficile tracciare una demarcazione netta tra sperimentazione e assistenza (Gianni Tognoni). La stessa epidemiologia clinica è costretta a tener conto dei molteplici attori e dei rispettivi interessi: l’industria del farmaco, gli amministratori che promuovono politiche sanitarie e i media e la domanda che sorge dalla popolazione (Eugenio Paci). Anche il diritto assume un ruolo

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attivo nella bestione dei conflitti, soprattutto da quando la nuova cultura dei diritti riferiti al corpo e alla salute ha reso i cittadini più rivendicativi (Amedeo Santosuosso). Tuttavia è soprattutto in prima linea che bisogna sviluppare nuove modaiita di gestione dei conflitti, sia tra diverse professionalità (Ada Masucci), sia tra sanitari e pazienti, sviluppando l’arte dell’ascolto (Francesco Benincasa e Giovanni Cataldi).

L’esplorazione a tutto campo del tema ci autorizza a sottoscrivere la conclusione a cui giunge E. Haavi Morreim nell’articolo dell’Enciclopedia of Bioethics dedicato al conflitto di interessi. Mentre una volta il dovere che nasceva dalla fiducia che il paziente riponeva nel professionista consisteva soprattutto nell’astenersi dallo sfruttamento volgare, oggi l’obbligo di porre gli interessi del paziente prima dei propri non può più essere per il professionista un obbligo senza limiti: «Una delle più importanti e difficili sfide della nuova economia che regola la medicina consiste nel considerare non solo ciò che i sanitari sono obbligati a dare ai loro pazienti, ma anche i limiti di questi obblighi» (Morrein, 1995, p. 464). In altre parole, i conflitti di interesse obbligano a riscrivere le regole del gioco tra tutti coloro che sono coinvolti nel sistema di erogazione delle cure: ricercatori, professionisti sanitari, amministratori pubblici, divulgatori scientifici, cittadini. Se è impossibile eliminare i conflitti di interesse presenti pervasivamente nell’ambito della medicina, molto si può fare per aumentare la trasparenza, favorendo l'empowerment dei consumatori.

Riferimenti bibliografici

Escobar R., «Nel Maelstrom. Il volto doppio della paura», in Adultità n. 8, 1998, pp. 28-37.

Morrein E.H., «Conflict of interest», in Enciclopedia of Bioethics, Macmillan-Free Press, New York, 1995.

Pearson S.D., Sabin J.E., Emanuel E.J., «Ethical guidelines for physician compensation based on capitation», in NEJM, vol. 339, 1998, 3, pp. 689-693.

Rodwin M.A., Medicine, money, and morals: phjsicians’ conflicts of interest, Oxford UP, New York 1993.