Sandro Spinsanti

Il mercato: una terapia per la sanità?

Editoriale

in L'Arco di Giano, n. 16, 1998, pp. 5-11

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EDITORIALE

A sei anni si esce dalla prima infanzia. L’ingresso nel mondo della scuola segna una cesura di grande rilievo simbolico nella vita di un bambino. È una data che vogliamo sottolineare anche nella vita della nostra rivista.

Entrando nel nostro sesto anno di attività ― il primo numero è uscito nel 1993 ― abbiamo la consapevolezza di affrontare una svolta di crescita, ho sottolinea il cambiamento dell’editore e della veste grafica. Dalle cure dell’editore Franco Angeli ― che L’Arco di Giano ringrazia per aver creduto nella novità di un approccio ai problemi della medicina e della sanità inusuale per la nostra cultura, tanto da esser costretti a ricorrere all’inglesismo medical humanities per designarlo ― la rivista passa all’editoriale Cidas, già ampiamente presente nel campo della sanità italiana con numerose riviste di informazione (ricordiamo il settimanale Panorama della Sanità, il mensile Prospettive mediche, il bimestrale Il Medico Ospedaliero). È un trasloco che vuol significare la volontà della rivista di essere più presente, con la cultura che cerca di promuovere, al processo di rinnovamento che ha investito la sanità del nostro paese. La crescita avviene nella continuità. La rivista anche nella nuova fase è promossa e sostenuta dall’istituto per l’Analisi dello Stato Sociale (Iass); il comitato di redazione è costituito dagli stessi studiosi di discipline umanistiche che fin dall’inizio hanno dato la loro disponibilità al progetto e annualmente programmano i dossier, individuando le tematiche e gli autori da coinvolgere; l’impianto della rivista resta lo stesso, nella triplice scansione del Dossier, della Rassegna e dell'Attualità. Si aggiunge, a partire da questo numero, un Osservatorio delle esperienze, che si propone di segnalare e analizzare criticamente innovazioni del servizio sanitario che si pongono sotto il segno della qualità eccellente.

La continuità non è solo formale, ma sostanziale. La rivista ― che ha scelto come simbolo lo ianus dell’antichità classica, cioè la struttura architettonica destinata a fornire uno spazio di incontro per facilitare i negotia ― vuol dare esplicito riconoscimento a quel fenomeno che ha investito la medicina nel periodo più recente e che lo storico David Rothman ha fissato nel fotogramma che ha posto a titolo di un suo libro: Strangers at the bedside (1990). Al capezzale del malato si sono autoconvocati molti “estranei”, che la rigida professionalizzazione della medicina tendeva a escludere dal processo di deliberativo finalizzato all’erogazione delle cure. Politici e amministratori, spesso dopo essere andati a scuola da economisti sanitari, hanno cominciato a dibattere il problema della compatibilità delle cure erogate con le risorse disponibili; giuristi, filosofi del diritto e bioeticisti si sono confrontati con i problemi

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che sorgono quando la rivendicazione di diritti individuali entra in rotta di collisione con la tutela del bene pubblico e con i valori condivisi (basti pensare alle pratiche di procreazione medicalmente assistita, al mercato di organi o parti del corpo, all’eutanasia); epistemologi e filosofi della scienza sono intervenuti nel dibattito sulla appropriateza degli interventi diagnostici e terapeutici, chiedendo conto della loro razionalità; antropologo, psicologi, sociologi e teologi hanno avviato una rimessa in discussione dei fini stessi della medicina. In breve, quello splendido isolamento ― confinante con l’autoreferenzialità ― che la medicina sì era costruito come “professione liberale”, è stato sconvolto dalla presenza invadente degli “estranei”, che ritengono di aver cose significative da dire sulla medicina stessa e si sentono autorizzati a farlo.

Come ultimo elemento del quadro dobbiamo menzionare la rivolta dal basso che consiste nella revoca dell’affidamento indiscusso del malato al giudizio del sanitario. L'espressione colloquiale “Non me l’ha ordinato il medico ” valeva come indicatore di una autorità assoluta e insindacabile; oggi quell’autorità è rimessa in discussione e i pazienti rivendicano il diritto a “una maggiore partecipazione alle decisioni che li riguardano ” (Comitato nazionale per la bioetica, Informazione e consenso all’atto medico, 1992).

Il movimento delle medical humanities intende rovesciare il segno, da negativo a positivo, che caratterizza il fenomeno degli estranei al capezzale del malato. Ovvero: da assedio a collaborazione. Se la medicina del nostro tempo è sfidata non solo a introdurre qualche modifica nel proprio arsenale terapeutico o nella gestione dei servizi sanitari, ma a ripensare i suoi stessi fini ― è l’ipotesi della ricerca internazionale promossa dallo Hastings Center di New York, della quale Raffaele Prodomo riferisce in questo stesso fascicolo ―, allora ha bisogno di tutta la pluralità di voci e di metodi, di saperi e competenze rappresentate dall’intero spettro delle medical humanities.

È questo ampio contesto che fornisce lo sfondo su cui leggere il dossier di questo fascicolo: Il mercato: una terapia per la sanità? Esso costituisce, in pratica, il secondo pannello di un dittico, inaugurato dal dossier del n. 15:

Prove tecniche di riforma sanitaria (anche in questo modo la rivista esprime la continuità del suo progetto, pur nel rinnovamento della sua veste editoriale).

I contributi dei due dossier esplorano nel loro insieme le diverse direzioni in cui si sta muovendo il riordino del nostro servizio sanitario nazionale. A cominciare dal disegno normativo di riordino del Ssn, con l’accento

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posto sul pluralismo della gestione (A. Ardigò), le strategie di fondo della politica sanitaria (A. Donzelli) e il nuovo equilibrio tra stato centrale e le comunità locali (V. Lorenzini). I contributi dei due dossier gravitano esplicitamente nell’area dove la difesa dello stato sociale sanitario ― il cui pilastro centrale è l’uguaglianza di accesso alle prestazioni da parte di tutti coloro che sono portatori di bisogni reali ― viene ritenuta una priorità rispetto al pur importante obiettivo del contenimento della spesa (M. Garavaglia, C. Calvaruso e C. Hanau). Altro punto di forza del riordino è l’aziendalizzazione, che comporta esigenze conoscitive precise della realtà sulla quale si opera (G. Tognoni) e nuove strategie di immagine (G. Grandi). L'economia sanitaria invita a confrontarsi anche in sanità con l’analisi di costi-benefici (E. Attanasio), nella preoccupazione di salvare contemporaneamente le esigenze di appropriatezza sociale (N. Pasini) e di equità (M. Zanetti e M.P. Fantini). In una ricognizione così ampia del cambiamento in atto non poteva mancare un confronto con gli obiettivi che promuovono la salute a livello mondiale (B. Bernardi) e l’ascolto dell’esperienza di un paese ― gli Stati Uniti ― che ha particolari difficoltà a modificare il proprio sistema sanitario, pur riconoscendolo carente rispetto alle esigenze di giustizia ed equità (J. Lantos).

La ricognizione, ampia e articolata, delle diverse componenti del cambiamento in atto nella sanità di un sistema, come il nostro, centrato sull’estensione più inclusiva possibile della solidarietà sociale va collocata sullo sfondo costituito dalle tensioni e problemi irrisolti che nascono quando la cultura liberale si incontra con la pratica medica. È proprio questa cultura ― connotata attraverso la cifra simbolica del “mercato” ― che costituisce il punto di riferimento con cui il nostro dossier intende confrontarsi. Il movimento liberale, che crebbe in Europa nel XVIII e XIX secolo, ebbe una profonda ripercussione anche sull’organizzazione delle cure sanitarie. Il pilastro centrale del liberalismo è una concezione antropologica che privilegia l’individuo quale artefice del proprio destino; l’accento è posto sulle libertà politiche e culturali, con una diffidenza marcata verso lo stato e il suo ruolo intrusivo, quand’anche i suoi interventi fossero pensati a beneficio dei più deboli.

Nella tradizione liberale lo strumento più efficace per la distribuzione dei beni è considerato il sistema economico del libero scambio, o mercato.

La posizione liberale è classicamente rappresentata dalla raccomandazione che Adam Smith fa all’uomo, che ha “costantemente bisogno dell’aiuto dei suoi fratelli”: non attenda l’aiuto dalla benevolenza degli altri uomini, ma dal loro interesse: «Egli avrà maggiori possibilità di ottenerlo e riuscirà a volgere a proprio favore la cura che quelli hanno

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del proprio interesse e a dimostrare che torna a loro vantaggio fare ciò di cui li richiede. Non è dalla benevolenza del macellaio, del birraio e del fornaio che noi aspettiamo il pranzo, ma dalla considerazione che essi fanno del proprio interesse. Noi ci rivolgiamo non alla loro umanità ma al loro interesse e non parliamo mai, delle nostre necessità, bensì dei loro vantaggi», ha celebre immagine della “mano invisibile” e provvidenziale, che dallo scontro degli interessi privati fa scaturire l’armonia dell’insieme, viene a identificarsi, praticamente, con il mercato.

La teoria liberale della giustizia ha acquistato nuovo vigore e attualità nella veste moderna attribuitale da Robert Nozik in Anarchia, stato e utopia (1974). Si può considerare “giusto ” solo lo stato che si limita alla protezione dei diritti individuali dei cittadini, impedendo che siano violati: «È giustificato solo uno stato minimo, limitato alle strette funzioni di protezioni contro la violenza, il furto, la frode, l’osservanza dei contratti ecc.; uno stato con maggiori funzioni violerebbe il diritto delle persone di non essere obbligate a fare certe cose, e non è giustificabile. Da quanto detto scaturiscono due notevoli conseguenze: vale a dire, che lo stato non può utilizzare il suo apparato coercitivo per obbligare dei cittadini ad aiutarne altri, o per proibire alla gente delle attività per il loro bene o per proteggerli».

La teoria libertaria dei diritti individuali rivendica solo il diritto negativo alla salute (in altre parole: lo stato deve impedire che qualcuno attenti alla mia integrità fisica), non il diritto positivo all’assistenza sanitaria.

Per la tradizione liberale ― e per il neoliberalismo economico del nostro tempo ― il diritto all’assistenza sanitaria non esiste, almeno come un capitolo della giustizia (dove finisce la giustizia si apre il terreno di altre virtù:per quanto la giustizia affermi che non siamo obbligati a contribuire al benessere degli altri, la carità ci ordina di aiutare coloro che non possono rivendicare il diritto al nostro aiuto).

La filosofia liberale ha avuto una ripercussione importante nell’organizzazione delle cure sanitarie. Secondo la concezione della “medicina liberale”, il mercato sanitario si sarebbe dovuto reggere secondo le leggi del libero scambio, senza intervento di terzi; l’intervento dello stato nei rapporti tra medico e paziente è considerato come una ingerenza indebita. Per tutto il XIX secolo la deontologia medica ha disapprovato che il medico diventasse uno stipendiato ― di istituzioni private o dello stato ―. L’ostilità degli ordini professionali medici alle forme socializzate di assistenza sanitaria, in nome del modello liberale, si è espressa in tutti i paesi. Quando le assicurazioni obbligatorie di malattia sono diventate la quasi totalità dell’assistenza sanitaria, i medici si sono opposti a

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quello che veniva definito “pagamento da parte di terzi”, così come l’American Medical Association negli anni ’30 del nostro secolo era contraria all’assicurazione sanitaria nazionale: sosteneva che l'interferenza pubblica attraverso ì sistemi assicurativi era dichiaratamente contraria agli interessi del paziente, difesi dall’etica medica tradizionale.

Per i poveri, che non potevano accedere al sistema liberale di prestazioni, era previsto il ricorso alla “beneficenza”: carità individuale o di istituzioni religiose, grandi ospizi o istituti per “pauperes infirmi” (cfr. la ricostruzione storica del rapporto tra medicina e inguaribilità di G. Cosmacini, in questo stesso fascicolo). Ma anche la risorsa della beneficenza fu avversata in nome del liberalismo. È così che l’economia politica si guadagnò, nell’ambito linguistico inglese, l’appellativo di “dismal Science” ― scienza, spietata.

Sottostante alle concezioni liberiste più rigide emerge un moralismo che attribuisce ai “fragili” la volontà di trarre profitto dalla loro situazione. Secondo l’interpretazione più radicale del liberalismo, fornita da Malthus, se si concede “confortevoli ritiri dove rifugiarsi nei periodi più duri”, i soggetti verso i quali si esercita un’assistenza sociale o sanitaria saranno indotti ad accomodarvici, rifuggendo alle loro responsabilità (Malthus, 1977; ed. orig. 1978). Lo stesso atteggiamento ostile a chi è malato, considerato come artefice del proprio male, si può riscontrare nel fenomeno del “victim blaming”, che si va diffondendo.

La posizione liberista è riapparsa con vivacità nell’orizzonte culturale contemporaneo con il neoliberismo economico. Non si tratta solo di un dibattito culturale: stagioni intere dipolitica economica e sociale ne sono state influenzate, come l’epoca di Reagan negli Stati Uniti e quella della Thatcher in Inghilterra. Anche sul riordino del nostro Servizio sanitario nazionale, avviato negli anni ’90, spira un vento neoliberista, in particolare per il ruolo attribuito al mercato nel produrre l’efficienza dei servizi, ha bioetica ha sentito l’influenza del pensiero liberale, soprattutto con riferimento al dibattito sull’assicurazione sanitaria obbligatoria. Il pensiero contrattualista, influenzato dalle posizioni di Rawls e Nozjk sulla giustizia, ha portato alcuni studiosi a negare il diritto all’assistenza sanitaria. «Un diritto umano fondamentale» afferma Tristam Engelhardt «a fornire l’assistenza sanitaria, anche se limitata a un minimo decente di assistenza sanitaria, non esiste». A suo avviso, ogni tentativo di giustificazione di una prestazione sanitaria deve fondarsi sul principio di beneficità, non su quello di giustizia (la necessità dell’assistenza ― in altre parole ― si può giustificare solo con il dovere di fare del bene, non con la rivendicazione di diritti economici, sociali e culturali).

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Un paragrafo molto eloquente di Engelhardt è dedicato alla necessità di “convivere con le diseguaglianze e la tragedia”: «Arti e scienze sanitarie sono attività di uomini e donne finiti, in possesso di risorse finite, che vivono ed esercitano le loro professioni rispettando limiti morali, che non consentono loro di tentare tutto ciò che vorrebbero per conseguire il bene.

Tutte le attività umane sono caratterizzate da limiti. Ciò è particolarmente doloroso nel caso della medicina, che deve convivere con le sofferenze di individui indifesi e innocenti e tentare di confortarli, assisterli e, quando è possibile, guarirli. La lotteria naturale e quella sociale, l’esistenza di diritti di proprietà privati, e le conseguenze delle libere scelte, sia individuali, sia pubbliche, destinano gli individui a vivere vite diverse, quanto a opportunità e a soddisfazione. Fino a un certo punto, sarà opportuno tentare di eliminare queste diseguaglianze. Ci saranno dei limiti ai tentativi moralmente ammissibili. Questi limiti stabiliranno quando le diseguaglianze e i risultati sfortunati non saranno iniqui» (Engelhardt, 1991 ,p. 392).

Una versione più mite del liberalismo, ma non priva di conseguenze nel sistema delle cure rivolte ai più fragili, è quella che propone il passaggio dalla copertura universalistica all’assegnazione di un “bonus” ai cittadini, affidando a loro la responsabilità delle scelte assicurative. La proposta di un “bonus”, originariamente avanzata nel 1955 dall’economista Milton Friedman, in un’ottica neo-liberale, per dare efficienza al sistema scolastico, è finalizzata a innescare una competizione tra le strutture pubbliche e private, che condurrebbe a un miglioramento della qualità dei servizi erogati.

L’estensione di tale idea all’ambito sanitario è stata sostenuta dall’Institute of Economie Affairs di Londra. In Italia la proposta è stata fatta propria da Mario Timio ed è stata ampiamente discussa dalla nostra rivista (Mapelli, 1997; Petrangolini, 1997; Infantino, 1997; Timio, 1997). Questa versione moderna della vecchia ricetta liberista, che preferisce la distribuzione in denaro alla distribuzione in natura dei servizi, è vista come sinonimo di libertà di scelta per tutti i cittadini e vuol coniugare mercato, concorrenza e solidarietà. Ma non sono irrilevanti le preoccupazioni di chi teme che anche in questa forma moderata di medicina liberale i più fragili avrebbero una condizione svantaggiata e si dovrebbe riscoprire per loro qualcosa che assomiglia da vicino alla pubblica beneficenza.

È difficile non sottoscrivere l’analisi storiografica di Diego Gracia, secondo il quale il liberalismo è rimasto, per due secoli, “l’argomento in sospeso” della mediana. A suo avviso, nei nostri sistemi di erogazione dell’assistenza

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sanitaria abbiamo fatto la “rivoluzione sociale” ― estendendo progressivamente a tutti, sulla base del diritto stesso di cittadinanza, l’erogazione delle cure ― ma abbiamo saltato la tappa, storicamente precedente, della “rivoluzione liberale” (Gracia, 1993, p. 174). Il liberalismo, con i suoi valori, sta entrando prepotentemente in medicina, sia nel rapporto individuale medico-paziente (vedi il “consenso informato”, riconosciuto ormai come un diritto della persona dalla Convenzione europea, illustrata da A. Bompiani), sia nei sistemi sanitari pubblici, che si aprono agli interventi correttivi che il mercato introduce nella erogazione basata sul valore della solidarietà. La libertà è un valore ed esercita un’azione risanante nel corpo sociale, anche in sanità: è bene cominciare a riconoscerlo. Ma non vorremmo essere costretti a scegliere tra l’uno e l’altro valore, tra autonomia e giustizia, tra libertà e solidarietà.

Nell’ambito religioso il monoteismo è un bene, in quello morale è una iattura. L’etica medica può e deve continuare a essere “politeista”, nella sua capacità di far convivere contemporaneamente diversi valori.

Riferimenti bibliografici

Engelhardt H.T., Manuale di bioetica, tr. it. Il Saggiatore, Torino 1991.

Grada D., Fondamenti di bioetica. Sviluppo storico e metodo, tr. it. San Paolo, Cinisello Balsamo, 1993.

Infantino F., La sanità ha bisogno di competizione, in L’Arco di Giano, n. 135, 1997.

Malthus R., Saggio sul Principio di popolazione, tr. it. Einaudi, Torino 1972.

Mapelli V., Medicina sociale, medicina liberale: la proposta del “Bonus’ in sanità”, in L’Arco di Giano, n. 13, 1997.

Nozjk R., Anarchia, stato e utopia, tr. it. Einaudi, Torino, 1974.

Petrangolini M., Oltre il ‘bonus’: le scelte di fondo della sanità pubblica, in L’Arco di Giano, n. 13, 1997.

Rothman D., Strangers at the bedside. A history of how Law and Bisethics transformed medical decision making, Basic Books, New York 1991

Timio M., Rilancio la proposta del ‘bonus’per migliorare la sanità italiana, in L’Arco di Giano, n. 15, 1997.