Janus 16 – Il buono e il cattivo uso dei comitati etici

Book Cover: Janus 16 - Il buono e il cattivo uso dei comitati etici

Sandro Spinsanti

Il buono e il cattivo uso dei comitati etici

Editoriale Janus 16 - Inverno 2004

 

I comitati etici non sono circondati da un alone di simpatia. Sia il sostantivo che l’aggettivo suscitano associazioni negative. Ai comitati si rivolge spesso l’accusa di inefficienza (secondo il detto: “Se vuoi che una cosa si faccia, falla; se vuoi che non si faccia, incarica un comitato”), oppure di essere un luogo di compromessi (ancora una battuta malevola: “Che cos’è un cammello? È un cavallo disegnato da un comitato”...). Un comitato appare spesso come una istituzione burocratica, distante da chi è coinvolto, in prima fila, nell’operatività quotidiana.

L’aggettivo “etico” aggiunto al comitato non migliora la situazione. Al contrario: aggiunge un altro grado di antipatia. Intanto non è stata felice, in italiano, la traduzione dell’inglese Ethics Commettee come “comitato etico”, facendo diventare aggettivo ciò che in inglese è sostantivo. Autodefinendosi “etico”, il comitato dà l’impressione di essere un organismo monopolistico dell’etica; etico per definizione, dispensatore di bollini di qualità etica. Come se l’etica non fosse, piuttosto, una istanza con la quale il comitato stesso si deve confrontare, dando prova di non cedere a comportamenti... non etici. Una scelta linguistica meno compromettente sarebbe stata quella di chiamarli “comitati per l’etica”, o “di etica”, con l’eticità del comitato come un probandum piuttosto che un probatum. Ma tant’è: l’espressione comitati etici si è imposta. L’abbiamo adottata anche in questo fascicolo di Janus, abbreviandola per di più in CE, per amore di brevità. Ma non senza esprimere riserve sull’adozione di questa terminologia.

Non pochi ricercatori vivono il comitato che ha il compito di valutare l’eticità delle loro ricerche come una istituzione prevaricatrice, che comporta una svalutazione dei ricercatori stessi: quasi che la loro intenzione di accrescere le conoscenze non si muovesse entro i confini dell’etica, ma avesse bisogno di un organismo esterno che li controlla e all’occasione fischia i comportamenti fallosi. È ben vero che i comitati hanno operato una dislocazione della verifica etica. Alla “scienza e coscienza” del ricercatore (la stessa istanza interna tradizionalmente individuata per legittimare le decisioni cliniche in medicina) si contrappone una istituzione, alla quale lo scienziato viene obbligatoriamente chiamato a rendere conto. L’autoreferenzialità della ricerca, tradizionalmente affidata ai ricercatori stessi, è sostituita da una richiesta di accountability. In pratica, il comitato rischia di essere vissuto non come un luogo di confronto, dove la presenza di competenze e di punti di vista diversi allarga l’orizzonte e accresce in senso cumulativo e qualitativo le capacità critiche, ma come un organismo valutante posto gerarchicamente su un piano superiore, dal quale lascia cadere giudizi di conformità o non conformità con le esigenze sia della scienza che dell’etica. Più che il dialogo, che è la modalità di esercizio dell’etica, prevale la deliberazione imposta di autorità.

La situazione è stata aggravata dalle linee guida di riferimento che hanno istituito e dettato le regole di funzionamento dei comitati etici (D.M. 18 marzo 1998). Ai comitati è stato attribuito un compito autorizzativo per le sperimentazioni sottoposte alla loro valutazione. Rispetto a questa funzione dei comitati etici il Comitato nazionale per la bioetica si è espresso in modo molto critico: “Si è dato vita a dei comitati rigidamente strutturati, con una valenza prevalentemente amministrativa, per di più gravati di responsabilità anche di ordine penale, oltre che dagli obblighi di rispetto delle scadenze e dei percorsi operativi propri di un atto pubblico” (I comitati etici in Italia: orientamenti per la discussione, aprile 2000). Non è esagerato affermare che questo profilo dei comitati rende difficile comporre con l’etica – che non può pretendere di appoggiarsi a nessuna autorità esterna, e tanto meno alle ragioni della razionalità amministrativa – la ragion d’essere di questi organismi. Può succedere anche che filosofi di professione arrivino a svalutare i comitati di etica, misurando il loro operato con criteri di rigore metodologico. Così il filosofo della scienza Giovanni Boniolo descrive la bioetica come “rumore di fondo” e i comitati come strumenti inutili e parziali, in quanto “i comitati di bioetica non rispondono alle esigenze di tutti, ma solo di coloro che ne fanno parte e di coloro che li hanno 'impacchettati'” (Giovanni Boniolo: Il limite e il ribelle, Raffaello Cortina ed., Milano 2003). Le riserve di Boniolo sono rivolte in primo luogo ai comitati che si esprimono sul valore etico dei comportamenti umani nell’ambito della biologia e della medicina; esprimono tuttavia anche il modo in cui non pochi ricercatori vivono il loro rapporto con i comitati che valutano la sperimentazione dei farmaci e, più in generale, la ricerca biomedica, con sospetti relativi alle modalità di nomina, alla trasparenza delle procedure, alla chiarezza degli obiettivi.

Oltre alle questioni legate alla terminologia, sui comitati etici grava anche il problema irrisolto relativo al loro mandato: devono occuparsi solo di protocolli sperimentali o anche di fornire pareri etici su situazioni perplesse che nascono nella pratica medica? La storia dei comitati indica chiaramente che in questi organismi sono confluite due esigenze diverse: fornire regole uniformi per chi fa sperimentazioni, soprattutto utilizzando soggetti umani, e sostenere le decisioni perplesse  che nascono al letto del malato mediante un confronto con un organismo esterno alla rete delle persone direttamente coinvolte nella decisione. Per riferirci agli Stati Uniti, ai comitati si è fatto ricorso sia quando si è preso coscienza che la ricerca biomedica usava gli esseri umani in maniera a dir poco disinvolta (ricerche con cellule cancerogene su pazienti al Jewish Chronic Disease Hospital o il celebre Tuskegee Syphilis Study...), sia per la decisione se staccare o no dal respiratore Mary Ann Quinlan, caduta in coma vegetativo permanente.

Trapiantati in Italia, i comitati etici hanno percorso la duplice strada tracciata nei paesi che li hanno introdotti nella pratica medica. Quando il Decreto ministeriale del 1998 li ha ufficializzati, ha descritto la loro funzione unicamente nell’ambito delle sperimentazioni cliniche dei medicinali; e come tali si sono imposti. Tuttavia nella premessa lo steso Decreto fa esplicito riferimento alla possibilità che i comitati esprimano valutazioni in tema di “assistenza sanitaria”, con riferimento al parere del Comitato nazionale per la bioetica del 28 aprile 1997: I comitati etici in Italia: problematiche recenti. Il documento stabilisce una chiara distinzione tra le due finalità dei comitati: valutare la ricerca scientifica e rispondere a quesiti esiti connessi con l’assistenza. Diversa è la composizione del comitato, per le competenze richieste; diverso è anche il modo di operare. Pur accentuando le differenze strutturali e funzionali, il CNB si pronunciava a favore di un organismo unico. Il Decreto ministeriale, richiamando in premessa il documento del CNB, accettava quindi la possibilità che i comitati etici che si accingeva a istituire si occupassero anche dell’etica dell’assistenza, benché le linee-guida fossero limitate ai compiti riferiti alla ricerca.

In seguito il CNB è ritornato nella questione, rimettendo in discussione l’adozione del modello dell’organismo unico polifunzionale. Dopo aver diffuso un documento per la discussione e aver sollecitato un’ampia raccolta di esperienze e pareri, ha licenziato un ulteriore documento (Orientamenti per i comitati etici in Italia, 13 luglio 2001), nel quale propone di differenziare i due fondamentali ambiti operativi dei CE, suddividendoli in due organismi: Comitati per la bioetica e Commissioni per la ricerca biomedica. Tuttavia la natura stessa del CNB, che si limita a essere quella di un organo consultivo, non attribuisce alcuna vincolatività alla proposta.

Nel frattempo, che cosa sta succedendo in Italia nell’ambito dei comitati etici? Abbiamo deciso di andarlo a chiedere ai comitati stessi, tracciando un bilancio delle loro esperienze. Anche se gli anni intercorsi dalla costituzione sono pochi – ma alcuni comitati erano già attivi prima del Decreto del 1998 – la loro attività è stata accompagnata da un’intensa riflessione. Un merito non minore dei comitati è proprio quello di aver favorito la crescita di un numero consistente di professionisti del mondo sanitario, che si sono accostati alla bioetica in modo più che amatoriale. I comitati etici dimostrano una maturità maggiore della loro età.

Senza alcuna pretesa di esaustività, abbiamo privilegiato i nodi principali che i comitati si sono trovati ad affrontare: i rapporti con le istituzioni dalle quali sono costituiti, nonché la fondazione – religiosa o laica – dell’etica che sono chiamati a promuovere; il legame essenziale tra ricerca e buona pratica clinica, compresa la consapevolezza dei pericoli connessi con abbracci troppo stretti con l’industria farmaceutica; la ricerca di un metodo e di procedure accettabili quando il comitato fornisce counselling bioetico riferito alla pratica clinica; la necessità di coinvolgere i cittadini nelle scelte della ricerca e di dare trasparenza al funzionamento dei comitati; il rispetto dei profili professionali degli esperti coinvolti nel comitato; il bisogno di una governance dei comitati da parte delle regioni, nella prospettiva di una sanità decentrata.

Per quanto ampio e articolato, il dossier che proponiamo ai nostri lettori sfiora appena la realtà dei comitati etici. Ci proponiamo di dedicare ancora la nostra attenzione a questi organismi. Confidiamo che i lettori di Janus sapranno guidarci con i loro suggerimenti e contributi. Chi dedica un’attenzione privilegiata all’intreccio tra medicina e cultura/culture non può trascurare la voce della bioetica e delle istituzioni – i comitati, appunto – che di questo movimento sono la creazione più originale.