Sandro Spinsanti

La ricerca della salute

Editoriale

in L'Arco di Giano, n. 24, 2000, pp. 3-8

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EDITORIALE

Lo psichiatra I.D. Yalom ha scritto un racconto romanzato ― Quando Nietsche pianse (Yalom, 1993) ― in cui immagina che il medico viennese Joseph Breuer, noto come uno dei maestri di Sigmund Freud, abbia in trattamento Friedrich Nietzsche, diventato suicidale a causa di una delusione amorosa. Nietzsche rifiuta ogni trattamento. Per lui le gravi depressioni e gli attacchi di emicrania erano in primo luogo un problema che dipendeva dalla spaventosa profondità e dal peso dell’esistenza, e solo secondariamente un problema che richiedeva una terapia. La medicina gli appariva come una via d’uscita solo per coloro che non vogliono portare il peso dell’esistenza. Il medico veniva così a trovarsi di fronte a un essere umano che era malato e non aveva (non poteva) continuare a vivere così; tuttavia considerava questa situazione non come un problema medico, ma esistenziale. Lo psichiatra entrava in una situazione di stallo, oltre la quale non era possibile procedere.

La svolta subentrò quando Nietzsche prese in trattamento il dottor Breuer, entrato in crisi esistenziale a seguito del rapporto frustrato con la sua attraente paziente Anna O. e dal sentirsi preso in un processo di inarrestabile invecchiamento. H guaritore era diventato impotente e aveva perso il suo slancio medico. Il filosofo dovette venire in aiuto e lo fece insegnando al medico a vedere il “significato”, e non solo il puro fatto, delle sue crisi. Nella ricostruzione romanzesca Breuer arriva così a capire che solo quando si conosce il “per che cosa” di una malattia si può uscire da essa.

Con questa incursione nella fiction ci lasciamo introdurre al tema del dossier dal filosofo che forse più di ogni altro ha posto la questione della salute al centro della sua riflessione. Nella prefazione a La gaia scienta Nietzsche ha tematizzato il rapporto tra salute e filosofia suggerendo che, nel suo insieme, la filosofia sia da considerare una spiegazione del corpo e un malinteso sul corpo. Ancor più, prospetta un programma globale di filosofia finalizzata a confrontarsi non con le questioni metafisiche, ma con quelle vitali:

Io continuo ad aspettarmi un medico filosofico nel senso non comune del termine ― ovvero che si dedichi alla

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salute globale di popolo, tempo, razza, umanità ― abbia finalmente il coraggio di portare alle sue estreme conseguenze il mio dubbio e di osare questa affermazione: fino ad oggi, tutto il filosofare non è stato “verità”, ma qualcos’altro, diciamo salute, futuro, crescita, potenza, vita...

Il cammino dalla malattia alla “grande salute” costituisce per lo storico della medicina tedesco Heinrich Schipperges la sintesi più lineare del tormentato pensiero del filosofo (Schipperges, 1985). L'ampio saggio di R. Miranda de Almeida, che pubblichiamo in questo fascicolo, documenta l’intreccio fecondo tra esperienza di malattia, creatività filosofico-letteraria e “più alta salute” nella vita di Nietzsche. Ma sono solo queste le domande di salute che vengono rivolte alla medicina? Corrisponde più adeguatamente alla realtà identificare tre diversi scenari o contesti, con relative attese e richieste implicite, nei quali avviene la cura.

Il primo modello della cura ― il più semplice, il più desiderabile ― è quello in cui l’intervento del professionista ci riporta alla situazione precedente, chiudendo la parentesi aperta della malattia. È il modello di guarigione tradizionalmente designato come restitutio ad integrum. Il secondo modello di cura è quello che i classici dell’antichità, sia medici che filosofi, chiamavano la “guarigione sufficiente”. Si tratta della misura di guarigione necessaria per continuare a vivere. Quello che per gli antichi poteva essere un’evenienza rara, quasi eccezionale, ai nostri giorni è diventato l’esito più frequente del processo di cura.

Il primo modello di cura si realizza ormai solo nel 20% delle nostre malattie, cioè in una minoranza delle situazioni. Nell’altro 80% di casi patologici avviene che la medicina non riesce a dare la guarigione, intesa come restituzione all’integrità e alla salute piena, ma dà la guarigione che consiste nella capacità di continuare a vivere malgrado la malattia e con la malattia. La stragrande maggioranza delle malattie che ci portano a bussare alla porta del medico sono di questo tipo. Andando dal medico dobbiamo abbandonare il sogno ingenuo che usciremo prima o poi, con un percorso lungo o contorto, dal tunnel della malattia per tornare alla salute.

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La ricerca internazionale promossa dallo Hasting Center: Gli scopi della medicina: nuove priorità (1997) ha descritto il fenomeno del cambiamento dello scenario di cura e le ripercussioni nell’attività del medico: «Nei confronti dei malati cronici, che devono imparare ad adattarsi a un sé nuovo e alterato, il lavoro del personale medico dovrà concentrarsi non già sulla terapia, ma sulla gestione della malattia, dove per gestione si intende l’assistenza psicologica empatica e continua a una persona che in un modo o nell’altro deve accettare la realtà della malattia e conviverci. Qualcuno ha osservato che la medicina, a volte, deve aiutare il malato cronico a forgiarsi una nuova identità» (Hastings Center, 1997).

In questo contesto il significato di cura è, dunque, diverso. Ciò implica che per un numero crescente di persone la medicina non dà risposte risolutive: offre solo, se si riesce a coglierla, la capacità di continuare a vivere con il nostro diabete, con il nostro asma, con la nostra insufficienza cardiaca, con le due (o tre, quattro, cinque) malattie croniche che si avvolgono le une sulle altre dopo una certa età.

A questo scenario dobbiamo aggiungere una terza e più ampia categoria di salute, che dà luogo a un altro modello di cura: quella ricerca che, appoggiandoci all’espressione di Nietzsche, possiamo chiamare “la grande salute”. Questo concetto di salute non presuppone né l’assenza di malattie, né la convivenza con esse, bensì la realizzazione del nostro progetto di uomini e donne che, attraverso le vicende del corpo, danno forma a un destino che dipende da loro e che trascende il piano corporeo (evidentemente non chiediamo a Nietzsche di sottoscrivere questa visione della salute: ci limitiamo ad appoggiarla sulla sua formula così efficace).

Possiamo descrivere la nostra storia di uomini e donne dicendo che attraverso la nostra “patografia” ― cioè il pathos che noi viviamo ― scriviamo la nostra autobiografia; o ancora che la nostra autobiografia non è altro che la nostra “patografia”, cioè una serie di sofferenze, dolori, prove legate alla nostra esistenza corporea. Elementi centrali di questa “patografia” sono le malattie, ma non solo queste. La salute non è soltanto quello che risulta nel libretto sanitario, ma è l’equivalente della nostra vita. La “grande salute” non è altro che la storia del nostro corpo

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attraverso momenti patologici o fisiologici che noi possiamo registrare come la storia della nostra realizzazione.

A seconda che parliamo della cura intesa come restituzione della salute nella sua integrità, della cura come aiuto per vivere con le nostre malattie, oppure della cura intesa come l’appoggio di cui abbiamo bisogno per diventare uomini e donne realizzati attraverso quello che la vita, dalla nascita alla morte, ci fornisce, cambia il ruolo dei curanti. Quando ci orientiamo alla restitutio ad integrum richiediamo che da parte del sanitario ci sia la competenza, la scienza e anche il rispetto delle regole, secondo lo stile del rapporto che nella nostra società esprime la nuova cultura dei diritti. Per ritornare in salute questo ci basta.

Se invece lo scenario è il secondo, la situazione diventa più complessa. Il rapporto che si instaura quando lo scenario è quello della salute sufficiente, o necessaria a convivere con una patologia inalienabile, è diverso da quello che predomina nelle malattie acute. È diverso anche il ruolo terapeutico: mentre nella medicina acuta il medico si occupa dell’emergenza e il paziente è passivo, nella medicina cronica il medico ha l’obiettivo di portare il paziente a contare su se stesso; nella medicina acuta il rapporto è spesso genitore-figlio: il medico prende un ruolo di genitore e guida con autorevolezza; invece nella medicina cronica la relazione si modella piuttosto sul rapporto adulto-adulto.

In generale, la medicina per i malati che non vanno verso la guarigione ma si trovano in una situazione di stabile cronicità domanda un numero maggiore di aspetti educativi. L’educazione non sta per indottrinamento. Spesso si intende l’educazione sanitaria come insegnare al paziente ad assumere determinati comportamenti (non fumare, non assumere sostanze dannose, non mangiare dolci se si è diabetici...). L’educazione di cui parliamo non si limita a insegnare determinate le regole. Come avviene nell’educazione degli adulti, vuol dire sostanzialmente cercare insieme obiettivi, negoziarli, verificarli, per poi ridefinirli da capo. È un rapporto adulto-adulto, fondato sul rispetto e la stima; il ruolo decisivo lo gioca non un’autorità che il terapeuta può esercitare dall’alto, ma il rapporto che si stabilisce nel tempo.

La modalità della cura che risponde alla ricerca della “grande salute” non è esclusiva dei professionisti sanitari. Per

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essere curati in questo più ampio significato ― in maniera tale che attraverso le vicende del nostro corpo: quelle felici e quelle tristi, la generazione di altri viventi che perpetuano la catena dell’essere, la crescita, la decadenza e la morie, noi possiamo realizzarci ― più che un sapere tecnico è necessaria la capacità di essere presenti e di esercitare un ascolto attivo: “l’ascolto che guarisce”, come è stato chiamato (Aa. Vv., 1989). Possiamo chiamare questo rapporto counseling, intendendolo ― in senso molto inclusivo ― come una capacità di presenza all’altra persona.

La misura della consapevolezza necessaria per entrare nel processo della “grande salute” è massima: nessuno ci può far crescere, se non lo vogliamo. Non è detto che le vicende del corpo ― nascita, crescita, resistenza alle aggressioni patologiche, decadenza, morte ― producano di per sé degli esseri consapevoli, cioè quegli “uomini” che sarebbero dovuti diventare, mettendo completamente a frutto le proprie potenzialità. La fine della nostra vita come pienezza non è scontata; è un processo molto aleatorio. L’esperienza quotidiana ce lo conferma: ci sono delle persone che attraverso le dure vicende del corpo diventano migliori, maturano verso una maggiore umanità; ce ne sono altre che attraverso vicende analoghe si chiudono, diventando ostili a tutto e a tutti, ancora meno apprezzabili dal punto di vista dell’autorealizzazione umana.

Questo complesso scenario della ricerca della salute costituisce la tela di fondo su cui prendono rilievo i contributi del dossier. La dimensione della restitutio ad integrum viene esplorata da diversi punti di vista: clinico (Giovanni Creton esamina il divario crescente tra le capacità diagnostiche e le risposte terapeutiche, con il rischio che la razionalità diagnostica si tramuti in accanimento diagnostico); organizzativo (interrogandoci con Nicola D’Andrea se della riforma del sistema sanitario nazionale, messa in atto per tappe nel decennio che abbiamo alle spalle, sia stato colto lo spirito oppure realizzata una caricatura, a detrimento della salute dei cittadini), comunicativo (non tutta l’informazione, abbondantemente diffusa dai media, contribuisce all’empowerment del consumatore: Gianna Milano).

Lo scenario che abbiamo chiamato della “guarigione sufficiente”, che socialmente è in continua crescita, richiede competenze nuove da parte dei sanitari, riassunte nella capacità

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di negoziare la terapia con il paziente (Dagmar Rinnenburger) e nella valorizzazione positiva del compromesso (Franz-Joseph Illhardt). La dimensione della “grande salute”, in terzo luogo, ha suscitato una rigorosa riflessione teologica di Marinella Perroni sul valore che ha il limite, intrinseco all’esistenza umana, nella tradizione sapienziale biblica e un’acuta analisi dell’uso di alcuni luoghi retorici nel discorso sulla morte e il morire promosso dalle cure palliative (Franco Toscani). Il saggio, infine, di M. Grazia Soldati e Rosanna Cima dedicato al lavoro con le storie di vita illustra in modo paradigmatico l’atteggiamento dell’ascolto terapeutico, necessario per promuovere il cammino personale verso la “grande salute”.

Nel labirintico percorso della ricerca della salute ci si può smarrire: ogni guida è perciò preziosa. Due altri accompagnatori eccellenti completano la cordata degli studiosi che hanno contribuito al dossier: il filosofo Soren Kierkegaard, di cui Ettore Rocca ci presenta una rilettura di La malattia per la morte, e lo storico della medicina Mirko Grmek, recentemente scomparso, a cui Franco Voltaggio dedica, da discepolo, con tributo di gratitudine per gli arricchimenti concettuali portati a chi si occupa di storia del pensiero medico.

Tre formule possono sintetizzare il laborioso viaggio intellettuale che questo fascicolo de L’Arco di Giano ci invita a fare: si può cercare la salute con la medicina (quando le opportunità diagnostiche e terapeutiche sono usate in modo appropriato), nonostante la medicina (difendendosi dalla spinta a creare pseudomalattie e falsi pazienti), oltre la medicina (stabilendo il giusto equilibrio tra la vita e la medicina: la medicina è per la vita, non viceversa).

Riferimenti bibliografici

Av. Vv., L’ascolto che guarisce, Cittadella, Assisi 1989.

Hastings Center, «Gli scopi della medicina: nuove priorità», Notizie di Politeia, 45, 1997.

Schipperges H., Homo patiens. Zur Geschichte des kranken Menschen, Piper, München 1985, pp. 210-238.

Yalom I.D., When Nietzsche wept, Harper Collins, Londra 1993.