Sandro Spinsanti

Prove tecniche di riforma sanitaria

Editoriale

in L'Arco di Giano, n. 15, 1997, pp. 5-9

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EDITORIALE

Il riordino del Servizio sanitario nazionale, disegnato agli inizi degli anni ’90, si sta realizzando sotto il segno di numerose ambiguità. A cominciare da quelle semantiche: si dice riforma della sanità e ogni interlocutore intende cose diverse. C’è chi pensa, crudamente e prosaicamente, a tagli alle risorse destinate alle cure sanitarie. Per qualcun altro la sostanza del processo di riforma in corso si identifica con lo smantellamento del sistema pubblico e il passaggio al privato. Per altri ancora la posta in gioco è più alta e si identifica con quella di dar vita a una migliore società, correggendo le ingiustizie esistenti: la sanità è infatti il luogo per eccellenza in cui va tutelata e promossa la fondamentale uguaglianza di tutti i cittadini, attivando tutti i meccanismi che correggono la disparità di fronte al bene della salute. La riforma della sanità in questa accezione consiste nel fornire ai cittadini una eguaglianza sostanziale, e non solo formale, di fronte al diritto ad avere le cure sanitarie necessarie.

Il dossier che L’Arco di Giano propone si colloca nel groviglio di questi interrogativi, con l’intento di portare qualche contributo alla loro chiarificazione. Due protagonisti di primo piano sul processo di riordino della società italiana ― Mariapia Garavaglia, già ministro della Sanità nel governo Ciampi, e Achille Ardigò, che ha presieduto la commissione ministeriale costituita per redigere gli indicatori di qualità dei servizi dalla parte dell’utente ― analizzano lo stato attuale della riforma in corso dal punto di vista dell’equilibrio necessario tra la dimensione pubblica e quella proveniente dall’iniziativa privata nell’ambito della sanità. Le strategie di fondo delle politiche sanitarie ― identificate nell’alternativa: pagare la malattia o pagare la salute ― sono l’oggetto della riflessione di Alberto Donzelli.

La riforma dello stato sociale ― il tema politico e sociale più scottante del periodo travagliato che vede l’Italia adeguarsi ai parametri di Maastricht ― è affrontato da Claudio Calvaruso e da Carlo Hanau, il quale dirige in particolare l’attenzione sulle conseguenze per la famiglia

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di una dislocazione troppo accentuata dall’ambito sanitario a quello assistenziale. Vincenzo Lorenzini sviluppa alcune possibili ricadute positive per la sanità dell’altro grande appuntamento per l’Italia di fine decennio: la riforma federalista dello stato. Portando le decisioni più vicino agli ambiti di vita dei cittadini, si possono mobilitare risorse inedite ― non solo economiche, ma anche di trasparenza e di credibilità ― di cui la sanità ha assolutamente bisogno. Il contributo di Mario Zanetti e Maria Pia Fantini richiama opportunamente l’orizzonte etico entro cui si colloca il riordino della sanità: non si tratta fondamentalmente di una operazione contabile per riportare i bilanci in pareggio, ma di esplicitare e condividere i valori sui quali vogliamo modellare la nostra società.

Chiude il dossier un saggio dedicato alla riforma sanitaria progettata ― e non portata a compimento ― dal presidente americano Clinton. Lo scritto di John Lantos, anche se non correlato con il riordino della sanità italiana, è funzionale al dossier perché, attraverso la riflessione di un membro della commissione presidenziale creata per elaborare il progetto di riforma, porta l’attenzione sul bisogno di coinvolgere la popolazione nel processo stesso, interpretando la sua domanda. La riforma “incompiuta” americana illustra l’intrinseca incompiutezza di ogni sistema sanitario, che deve essere considerato un “work in progress”.

«La medicina è diventata un campo professionale in continuo mutamento. Oggi non si può più pensare che basti qualche adattamento per poter riportare la situazione in una condizione di stabilità, poiché il sistema non ritornerà più alla staticità. Nulla è permanente tranne il mutamento stesso» (Crichton, 1995, p. 14). A questa conclusione di tono sentenzioso giungeva nel 1969 un giovane medico che avrebbe avuto in seguito un considerevole successo di pubblico come scrittore: Michael Crichton. Uno stage come interno nel Massachussets General Hospital di Boston, soprattutto nel pronto soccorso, permise all’intuitivo scrittore di capire che negli anni ’60 la medicina si era avviata per una strada di non ritorno, che faceva evocare come suo nume tutelare Eraclito e la sua Filosofia dell’impermanenza, piuttosto che l’atemporale staticità di Ippocrate. Venticinque anni più tardi, nel 1994, ripubblicando una nuova edizione dello stesso libro ― che nel frattempo aveva ispirato la fortunata serie televisiva E.R. (Emergency Room) _ Crichton si sentiva autorizzato a sottoscrivere di nuovo la sensazione che il mutamento sia la caratteristica stessa della medicina contemporanea: «Quando, nella primavera del 1969, cominciai a esaminare il Massachussets General Hospital ebbi l’inquietante sensazione che nel sistema vi fosse un’eccessiva instabilità. Mi sentivo come l’intervistatore che ha colto l’intervistato in un brutto momento. Solo in seguito mi resi conto che non ci sarebbe mai stato un momento ‘buono’, e che il cambiamento è una caratteristica permanente

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dell’ambiente ospedaliero» (Crichton, ibid., p. 13). È una osservazione che si applica perfettamente anche ai cambiamenti in corso nella sanità di casa nostra e alle “prove tecniche di riforma”.

Nei contributi che costituiscono questo fascicolo de L’Arco di Giano, ampliando e completando le prospettive di politica sanitaria messe a fuoco nel dossier, il lettore attento può cogliere le principali direttive di spinta del mutamento. Emerge il problema di responsabilizzare sia i cittadini sia le istituzioni che erogano servizi sanitari, mettendole in competizione attraverso il premio conferito alla qualità da parte degli utenti che le scelgono (è quanto possiamo intravedere dal dibattito sul «bonus» in sanità, che continua nella nostra rivista dopo gli interventi di Vittorio Mapelli e Mariateresa Petrangolini ospitati nel n. 13).

Parallelamente alla pressione dell’economia, registriamo la necessità di ripensare i criteri, sia clinici che formalmente etici, che ispirano le scelte del medico. La dimensione etica della decisione in medicina è fortemente presente nell’ambito della terapia intensiva neonatale, dove è fin troppo facile, a posteriori, dire quale misura di intervento terapeutico si è dimostrata benefica per il bambino e quale semplicemente disastrosa, dal punto di vista degli effetti collaterali e della qualità della vita assicurata al sopravvissuto; ma i clinici e i genitori del bambino devono prendere delle decisioni assumendo tutto il rischio della loro fallibilità, in una condizione di estrema incertezza. È lo scenario che evocano Marcello Orzalesi e Biancamaria de Caro, proponendo un algoritmo come supporto alle scelte.

Un’altra prospettiva di grande interesse e modernità per affrontare le perplessità che nascono dalla pratica quotidiana della medicina è quella che apre il contributo di Claudio Campieri dedicato al gruppo di discussione su Internet. Nel caso proposto si tratta di specialisti nefrologi che utilizzano le possibilità di confronto telematico per avviare una «ciber-discussione» su casi clinici, affrontando sia problemi di appropriatezza, sia le dimensioni etiche della professione. Gruppi di discussione di questo genere non sono più una rarità. Qualche tempo fa la rivista Occhio Clinico riportava la trascrizione di un analogo dibattito avviato dalla domanda di un medico di medicina generale che sottoponeva ai colleghi un dilemma professionale: come comportarsi con i pazienti che si presentano al medico di famiglia con la richiesta, manifestamente ingiustificata, di qualche giorno di malattia, prospettando al medico in modo più o meno garbato il ricatto di cambiare medico, se non vengono compiaciuti. «E voi, colleghi, come vi comportate in casi simili? Stringete i denti e vi tappate occhi e orecchie?», chiedeva il medico nel sito di discussione.

Molti hanno mandato messaggi, comunicando esperienze analoghe. I

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medici hanno potuto così constatare che numerosi colleghi si pongono gli stessi interrogativi: come difendersi da pazienti che richiedono certificazioni di malattia ingiustificate? Come discriminare il vero malato - pur volendo includere nella condizione di malato anche persone affette da forme non propriamente cliniche di malessere, ma che incidono sullo stato generale di salute? - dall’astuto simulatore, che vuol fare l’assenteista con tanto di certificato medico? In che cosa si distingue il ruolo del medico di famiglia, dal quale ci si attende una specie di alleanza con il malato e con i suoi interessi, da quello del medico fiscale, che invece cura gli interessi del datore di lavoro o della società in generale?

Questi ed altri importanti punti di dibattito sono rimbalzati nel vivace scambio che sta avvenendo nel salotto virtuale di Internet. Due osservazioni si impongono. Anzitutto la gradevole sensazione di star assistendo a uno scambio in cui si pongono le domande giuste, che sono poi quelle proprie dell’etica pubblica. I discorsi sui massimi sistemi - riformare o no lo stato sociale? Introdurre il liberalismo nell’assistenza sanitaria o difendere il Servizio sanitario nazionale? - diventano concreti quando si aprono su questioni di questo genere. Bisogna imparare a coniugare diritti e responsabilità; è necessario portare le grandi scelte di politica sanitaria nel vissuto quotidiano. Il deficit della spesa pubblica non è fatto solo di grandi ruberie, ma anche di una emorragia di risorse che vengono allocate impropriamente, nella trama delle mille piccole decisioni cliniche. Per depauperare lo stato non è necessario avere la vocazione del grande ladro; basta la sciatteria quotidiana, gli opportunismi e le collusioni di piccolo calibro, la comoda predilezione per il «laissez faire». Occupandosi seriamente anche degli sprechi meno rilevanti, i medici che si pongono il problema delle certificazioni ingiustificate danno un segnale importante di coscienza civica.

La seconda osservazione riguarda il modo giusto di sviluppare la riflessione etica. Da quando l’etica si è costituita come disciplina filosofica, è sempre più diventata appannaggio di esperti. La situazione non è sostanzialmente cambiata con l’affiorare sulla scena pubblica della bioetica. Sono ancora gli specialisti che scandiscono il dibattito. Con lo spazio di discussione sul «che fare?» aperto dai medici di famiglia sembra di assistere a uno spettacolare ritorno dell’etica al suo luogo originario: la piazza. In occidente l’etica è nata con quell’abile scambio di domande e risposte su problemi comportamentali che sono i dialoghi socratici. La piazza telematica assomiglia in modo sorprendente alla «agorà» dell’antica Grecia. Tutti possono prender parte alla ricerca; la parola di ognuno porta un contributo che può essere prezioso, perché colloca gli interrogativi nel contesto concreto in cui sorgono; nessuno è a priori delegittimato come veicolo della riflessione etica. È un segno di speranza

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che i medici non siano disponibili a dare l’etica in appalto agli specialisti, ma la rivendichino come soggetti attivi.

Riferimento bibliografici

Crichton M., Casi di emergenza, tr. it., Garzanti, Milano 1995.