Sandro Spinsanti

Salute e nuovo stato sociale

Editoriale

in L'Arco di Giano, n. 5, 1994, pp. 5-10

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EDITORIALE

Non è prudente menzionare George Bernard Shaw in presenza di medici. Potrebbero ricordarsi che uno degli attacchi più spietati alla professione ― che pur ne ha conosciuti parecchi nella storia ― è dovuto proprio alla penna del terribile drammaturgo e saggista. Lo ha fatto in una pièce rappresentata per la prima volta a Londra nel 1906: Il dilemma del dottore. Gli strali di Shaw sono rivolti non contro la medicina in se stessa, ma contro l’esercizio privato della professione ¹. A suo avviso, la coscienza dei medici non dà una sufficiente garanzia che, laddove subentri un forte interesse personale del sanitario, questi non si lasci guidare dal proprio profitto, più che dal bene del paziente, perseguito disinteressatamente ².

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Se si limitasse a queste insinuazioni, Il dilemma del dottore sarebbe solo un ennesimo libello contro i medici. Non ci sarebbe ragione di rispolverarlo, dopo quasi un secolo, quando la pratica della medicina è cambiata in modo tale che a stento troviamo una continuità con i modelli del passato. Il motivo per cui, con le debite precauzioni, convochiamo Shaw nello spazio di conversazione che ci siamo ricavati sotto le volte dell’Arco di Giano, è la trovata intorno a cui il drammaturgo costruisce la sua pièce: quel “dilemma” che dà il titolo alla commedia. Si tratta di un problema di scelte; più specificamente, il dilemma si presenta come una questione di priorità, legata però a un potere di vita o di morte: quando le risorse sono scarse e non bastano per curare tutti, spetta al medico decidere quale vita meriti di essere salvata?

Nella sua commedia, Shaw immagina un medico di successo che, avendo introdotto un nuovo trattamento della tubercolosi tramite la vaccinazione, è assediato dalle richieste. Non potendo accoglierle tutte, è costretto a fare una selezione. Grazie all’insistenza di una moglie, entra in scena un nuovo candidato: un giovane pittore, dall’equivoca posizione morale, ma indubbiamente dotato di talento. Il dott. Ridgeon, convinto che si tratti di un genio, in un primo tempo è indotto a dargli la precedenza:

Non capita tutti i giorni di trovare una persona che meriti davvero di essere salvata. Dovrò far uscire un altro dall’ospedale; ma troverò sicuramente qualcuno peggiore di lui (Shaw, 1984, p. 42).

Ma durante lo sviluppo della commedia i suoi interessi si spostano. Attratto dalla giovane moglie del pittore, considera che come vedova potrebbe essere un buon partito per sé. Fa in modo, perciò, che il pittore tisico sia affidato a un altro medico ― di cui conosce l’imperizia ―, con esito letale del trattamento (adducendo poi come giustificazione: se il medico è obbligato come ogni altro a rispettare il comandamento «Non uccidere», non è però tenuto ufficialmente a salvare le vite...: p. 91).

Il “dilemma” del dottor Ridgeon offre materia caustica a Bernard Shaw, quanto mai scettico circa la capacità della professione medica di risolvere i suoi problemi secondo coscienza e determinato a mettere in guardia i possibili pazienti dall’affidarsi ad essa. Novant’anni dopo la prima messa in scena della commedia, ci sentiamo autorizzati a vedervi un’anticipazione di dilemmi di ben altro spessore che si pongono oggi alla società, in questo scorcio del secolo. Ci stiamo affacciando su scelte drammatiche che non riguardano più solo le “micro-allocazioni”

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(scegliere tra diversi candidati, che hanno bisogno di un trattamento disponibile in misura limitata, e che quindi entrano in conflitto tra di loro), bensì le “macro-allocazioni”: quante e quali risorse la nostra società è disposta a destinare alla cura della salute? In che maniera garantire l’accesso ai servizi sanitari che la società decide di fornire a tutti i cittadini, indipendentemente dalle loro capacità economiche?

In questo più ampio scenario i dilemmi non sono più solo quelli del singolo dottore, ma della società intera. Presentando la scelta fatta dal senato dello stato americano dell’Oregon, nella primavera del 1987, di mettere fine al finanziamento pubblico dei trapianti di organo e di far convergere la somma sull’estensione delle cure di base a un certo numero di persone che in precedenza non ne beneficiavano, il presidente del senato formulava nei termini più espliciti il dilemma che si presenta oggi alle società sviluppate: «La tecnologia medica ha superato, e continuerà a superare, la nostra capacità di pagarla. Questa è la dura realtà: dobbiamo limitare il denaro che spendiamo nella cura della salute» (Kitzhaber, 1993).

Le cronache ci forniscono periodicamente illustrazioni drammatiche di scelte fatte in regime di scarsità di risorse sanitarie. Come la decisione della casa produttrice di un nuovo farmaco contro la sclerosi a placche, il “Betaseron”, che sarà disponibile negli Stati Uniti a partire dall’ottobre 1994. Più di 100.000 malati in America potrebbero trarre vantaggio dal nuovo farmaco, il quale però per i prossimi anni potrà essere prodotto in quantità che soddisfa solo il 20% della domanda. Non potendo stabilire un sistema equo di distribuzione della risorsa, la casa farmaceutica ha deciso di far ricorso a una specie di lotteria attraverso computer: i beneficiari saranno estratti a sorte. In Olanda, invece, un imbarazzante show televisivo mette in competizione due malati, bisognosi di cure costose per la salvezza della loro vita, e fa decidere al pubblico a chi dare la precedenza. Queste ed analoghe vie di soluzione ai dilemmi creati dalla scarsità delle risorse hanno il vantaggio di confrontarci con il bisogno di trasparenza nelle scelte; ma mettono in luce anche le possibilità di arbitrio e di manipolazione che subentrano, quando le scelte si sganciano dai criteri tradizionalmente seguiti dalla professione medica.

L’aneddotica non fa che dare ancor più rilievo alla necessità di affrontare in modo ponderato e sistematico il problema delle scelte in sanità, nell’orizzonte di scarsità che caratterizza l’attuale congiuntura economica. Un’attenzione particolare merita la via seguita dall’Olanda. Come ogni altro paese del mondo industrializzato, anche

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l’Olanda si è trovata presa nella strettoia di una crescente domanda sanitaria ― per l’azione congiunta dell’aumento delle malattie croniche e dell’invecchiamento della popolazione ― e di una scarsità di risorse, soprattutto a causa degli accresciuti costi della tecnologia medica.

Assunto come presupposto che in una società democratica le scelte relative alla allocazione delle risorse (chi deve avere accesso ai servizi sanitari? che cosa deve essere offerto ai cittadini? se dei limiti devono essere posti, in base a quali criteri?) debbano essere fatte con trasparenza, il governo olandese nell’agosto 1990 ha costituito una “Commissione per le scelte in sanità”, affidandole il compito di studiare come affrontare i problemi causati dalla cura della salute in epoca di scarsità di risorse. Alla Commissione, presieduta dal cardiologo A J. Dunning, è stato chiesto di proporre strategie per migliorare le scelte ai diversi livelli dell’assistenza sanitaria: nazionale (macrolivello), istituzionale (meso-livello) e a livello del singolo sanitario (micro-livello).

Alla Commissione furono poste esplicitamente tre domande:

― perché dobbiamo scegliere?

― che tipo di scelte dobbiamo fare (dobbiamo distinguere, ad esempio, tra servizi alla salute essenziali e non essenziali)?

― in che modo dobbiamo fare delle scelte (affidandoci, per ipotesi, a una visione unicamente tecnico-organizzativa o a valori condivisi nella nostra società)?

Dopo circa un anno e mezzo di lavoro, la Commissione ha prodotto un rapporto presentato nel novembre 1991, intitolato Scelte in sanità (diffuso nella versione inglese: Choices in Health Care). Si tratta di un ampio testo di più di 150 pagine, contenente analisi, considerazioni e proposte valide ben oltre i confini nazionali dell’Olanda.

In considerazione dell’importanza del documento, L’Arco di Giano propone ai suoi lettori la traduzione di una sintesi del rapporto, redatta dalla Commissione stessa. Abbiamo chiesto inoltre a Henk ten Have, dell’Università di Nimega, che ha formato parte della Commissione, di commentare l’esperienza stessa del lavoro della Commissione, teso a raggiungere un consenso su tematiche così dibattute e conflittuali. Le prospettive politiche di una riforma della sanità in armonia con le proposte del documento ci portano ad affrontare con ben altra serietà di riflessione i problemi che lo show televisivo olandese ha voluto ricondurre entro i confini infidi dell’emotività.

Il “dilemma del dottore”, dilatatosi nel frattempo fino a diventare il “dilemma della società”, negli anni ’90 del nostro secolo si presenta come crisi dello stato sociale. I deficit pubblici, aggravati dalla recessione,

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fanno sentire il peso economico del welfare state come non più sopportabile. Indubbiamente il welfare costa; domanda un costante aumento di imposte e oneri sociali, con effetto negativo sull’occupazione. L’emergenza welfare a livello mondiale ha portato a rimettere in discussione un’istituzione che fino a poco tempo fa era stata unanimamente salutata come una delle più grandi conquiste del XX secolo: lo stato sociale come consacrazione di una solidarietà istituzionale che costituisce una vera e propria rottura positiva nella storia dell’umanità, in quanto rende possibile separare la cura della salute dal benessere economico di chi ha bisogno di cure, rendendola disponibile a tutti.

Lentamente, anche la più tradizionale etica medica ― nata e sviluppatasi in un contesto privatistico ― si è aperta alla dimensione sociale, includendo la cura della salute dei più deboli tra i doveri del medico. Ne troviamo una traccia esplicita nella Dichiarazione di Cos, redatta in occasione del VI incontro internazionale della “École Dispersée de Santé Européenne”, che si è tenuto a Cos, l’isola di Ippocrate, dal 25 al 30 ottobre 1992. Con essa i medici si impegnano:

― a chiedere l’accesso alle cure per tutti e batterci per questo diritto;

― a partecipare alla elaborazione della politica della salute, per la prevenzione e per la cura, nel rispetto dei principi enunciati;

― a vigilare affinché la logica del mercato non prevalga mai sul fine primario della medicina (La Dichiarazione di Cos, 1993).

Una presa di posizione di questo tenore suona come una buona notizia. Mentre il welfare state è stato introdotto nell’indifferenza o nell’ostilità dei medici, restii ad abbandonare il ruolo che attribuiva loro la medicina liberale (Caro, 1974), i progetti di smantellamento dello stato sociale devono fare i conti con l’opposizione dei medici. La sfida consiste nel correggere i difetti e le inefficienze del sistema sanitario pubblico, senza rinunciare a quella funzione fondamentale di tutela e promozione della salute che può avere solo lo stato come protagonista. Non ci vergognamo della generosa utopia che ci ha portato a progettare una sanità pubblica in cui ciascuno ricevesse secondo i propri bisogni, pur contribuendo secondo le proprie possibilità. Lo stato sociale va indubbiamente alleggerito, senza tuttavia depauperare la qualità dei servizi.

Gli interventi che costituiscono il dossier di questo numero ― Salute e nuovo stato sociale ― si iscrivono entro coordinate comuni, che possono essere sostanzialmente ricondotte alla difesa dello stato sociale come una irrinunciabile conquista di civiltà e alla necessità di procedere a un coraggioso riassetto istituzionale e organizzativo dell’esistente,

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al fine di poter garantire a tutti un minimo di benessere e maggiore equità. I contributi esplorano i tratti che deve assumere la sanità nel nuovo stato sociale, grazie al contributo di diversi saperi specialistici: la demografia e l’epidemiologia (A. Golini e M, Geddes), la sociologia (A. Ardigò e P. Donati), l’antropologia culturale (B. Bernardi) e l’etica (A. Bompiani, G. Mattai e E. Genre). Le alternative allo stato sociale spendaccione, corrotto e diseducatore, da cui vogliamo definitivamente e rapidamente allontanarci, si presentano a diversi livelli: da quello statale (che F. Calamo-Specchia individua nel deciso rilancio della sanità pubblica), a quello clinico (utilizzazione dell’epidemiologia clinica ― P. Vineis ― e ricerca della qualità dei servizi ― I. Colozzi ―), passando per i corpi intermedi: la famiglia ― W. Binda ―, le assicurazioni ― L. Rosaia ― e il volontariato ― L. Tavazza ―.

Le turbolenze che accompagnano la nostra navigazione, mentre cerchiamo di traghettare lo stato sociale verso un’organizzazione della sanità più efficiente e più equa, sono molto serie; non tanto drammatiche, comunque, da farci ritenere che la nave andrà a fondo se non ci decidiamo a scaricare in acqua alcuni passeggeri. Un “dilemma del dottore” di questa entità neppure Bernard Shaw lo poteva immaginare. La humanitas ci induce a impegnarci con tutte le forze della ragione e della volontà perché una vergogna di questo genere ci sia risparmiata.

Riferimenti bibliografici

Caro G., La médecine en question, Maspero, Paris, 1974.

Kitzhaber J.A., Prioritising Health Services in an era of Limits: The Oregon Experience, in British Medical Journal, 307,1993, pp. 373-377.

«La Dichiarazione di Cos», Prospettive Sociali e Sanitarie, 1, 1993, pp. 7-8.

Shaw G.B., Teatro, tr. it., vol. 3°, Club del Libro F.lli Melita, La Spezia 1984.

Note