Conversazione – enciclopedia

I. L’ORIZZONTE SEMANTICO

Circoscrivere correttamente che cosa sia la conversazione rilevante per la Medicina Narrativa è un presupposto fondamentale. Si tratta di prevenire che la conversazione sia tirata verso il basso, facendola equivalere a una benevola chiacchierata; di conseguenza, il profilo della stessa Medicina Narrativa sarebbe compromesso, se la si identificasse con una pratica della cura prodiga di parole amorevoli, o che lascia al malato tutto l’agio di parlarsi addosso. La nozione di conversazione richiede invece di essere scavata in profondità, così che, definendo la Medicina Narrativa come una cura in modalità di conversazione, possiamo additare alla pratica medica un vertice di eccellenza. Tre percorsi ci porteranno, rispettivamente, a considerare la conversazione dal punto di vista del metodo, in una prospettiva di civiltà e come un’esigenza dell’etica che sottende la medicina della modernità.

Una questione di metodo

La ricerca delle radici più profonde di quella realtà antropologica a cui diamo il nome di conversazione ci induce a risalire nel passato remoto, fino a incontrare l’invenzione del metodo della ricerca storica stessa. È quanto dobbiamo a Erodoto, che l’ha proposto nel V secolo a. C. A lui risale la fondazione della disciplina, che ha preso forma nei 9 libri delle Storie. Così traduciamo correntemente il titolo originale dell’opera: Historiai. Per l’esattezza, dovremmo piuttosto parlare di Ricerche, perché in questa direzione ci spinge il termine historie, che qualifica il metodo adottato. Per comprendere il mondo attorno a sé, le micro e macro realtà che lo costituiscono, nonché la sua pluralità culturale, Erodoto si è affidato all’investigazione o ricerca: l’historie, appunto. Questa comporta il mettersi in viaggio, raccogliere dati, confrontarli ed esporli, domandare e ascoltare i racconti, con tutte le necessarie riserve per le storie riferite da altri.

Quando, parecchi secoli dopo, a un giovane giornalista che si accingeva, del tutto sprovveduto, ad affrontare la sfida di capire e descrivere il mondo, è stato offerto come unico sussidio il libro di Erodoto, il metodo è stato capace di rivelare la sua attualità. Racconta appunto Ryszard Kapuscinski nella sua autobiografia, intitolata In viaggio con Erodoto (Kapuscinski 2003), che l’historie erodotea si è rivelata preziosa anche per la sua professione: come Erodoto si è messo a viaggiare per il mondo, a incontrare gli esseri umani, ascoltando quello che avessero da dirgli. La conoscenza ha assunto così la forma di racconti.

Non è senza significato che nello stesso periodo storico nella cultura greca andasse prendendo forma la historie anche come strumento della tekné medica, proposta dalla scuola di Ippocrate. Il metodo dell’investigazione è centrale anche nella scienza che si avventura nel caos della malattia. Sia la storia che la medicina, con tutte le loro enormi differenze, procedono utilizzando l’historie come metodo, ovvero l’indagine che si serve della narrazione. L’evoluzione dei saperi e delle pratiche le ha condotte a collocarsi agli antipodi, l’una come emblema delle scienze umane, l’altra delle scienze della natura. Ma oggi sono destinate a uno spettacolare riavvicinamento, se la medicina accetta come compito e sfida anche l’esplorazione dei mondi personali e della patologia, disponendosi a considerare non solo il versante biologico (disease), ma anche quello antropologico (illness) e quello sociale (sickness).

La metafora della malattia come sfida a esplorare mondi ignoti è stata efficacemente proposta dalla scrittrice Susan Sontag: “Tutti quelli che nascono hanno una doppia cittadinanza, nel regno dello star bene e in quello dello star male. Preferiremmo tutti servirci soltanto del passaporto buono, ma prima o poi ognuno viene costretto, almeno per un certo periodo, a riconoscersi cittadino di quell’altro paese” (Sontag 1979). Non meno che per Erodoto, non meno che per Kapuscinski, per chiunque sia costretto ad avventurarsi nella terra sconosciuta della patologia e della cura l’historie continua a fornire il metodo per esplorare il paese misterioso in cui si è deportati dalla patologia. La pratica della medicina può essere descritta come un intreccio di storie, ovvero di diverse modalità di ricerca: “La medicina comincia con un racconto. I pazienti raccontano storie per descrivere la malattia, i dottori raccontano storie per comprenderla. La scienza racconta la propria storia per spiegare le malattie” (Mukherjee 2011).

Una questione di civiltà

La correlazione tra civiltà e conversazione, spinta fino a rendere i due termini equivalenti, è stata proposta da Benedetta Craveri. Il suo documentatissimo saggio storico La civiltà della conversazione si riferiva alla società francese del XVII secolo, più precisamente a quella nobiliare che aveva fatto della conversazione l’attività di eccellenza nei salotti, gestiti per lo più da colte nobildonne. “Nata come un intrattenimento fine a sé stesso, come un gioco destinato allo svago e al piacere reciproco, la conversazione obbediva a leggi severe che ne garantivano l’armonia su un piano di perfetta uguaglianza. Erano leggi di chiarezza, di misura, di eleganza, di rispetto per l’amor proprio altrui. Il talento di ascoltare vi era più apprezzato che quello di parlare; e una squisita cortesia frenava l’irruenza e impediva lo scontro verbale” (Craveri 2001). A giudizio della storica, questo ideale di conversazione sapeva coniugare la ricerca della verità con la tolleranza e con il rispetto dell’opinione altrui; sotto l’aspetto della galanteria e della brillantezza, riservata alla vita mondana, celava in verità un ideale di rispetto reciproco. “Nonostante l’infinita distanza che ci separa da quel mondo scomparso, esso non ha mai cessato di esercitare su di noi un’attrazione irresistibile“ (idid.).

Possiamo aggiungere che proprio l’evoluzione della società francese, che nel giro di poche generazioni avrebbe conosciuto l’esatto contrario della conversazione, ovvero la violenza ideologica della rivoluzione – nella quale le divergenze sono state risolte con la ghigliottina – illustra efficacemente la fragilità di quell’alto modello culturale. La civiltà della conversazione si muove costantemente sull’orlo di un precipizio. Più propriamente, possiamo dire che più la realtà culturale ce ne allontana, tanto più ne sentiamo la mancanza. Ciò vale anche per i tempi e i modi della conversazione nella società che è la nostra. Le parole non scarseggiano certo nella nostra cultura. Sono anzi soggette a un’inflazione che non ha uguali nel passato. Non è detto, però, che ciò equivalga a un progresso nella civiltà. Come osserva la sociologa Sherry Turkle, studiosa dei comportamenti comunicativi, gli scambi che costituiscono la conversazione sono condizionati dagli strumenti di cui disponiamo. Sempre più lo scenario è costituito dal mondo digitale. Oltre che mancare del vis-à-vis, le comunicazioni di questo tipo sono così accelerate che il tempo dello scambio tende ad annullarsi (Turkle 2016). Nello scenario contemporaneo il tempo dell’attesa in uno scambio comunicativo tende ad annullarsi. Un ritardo di pochi secondi nella risposta genera ansia e produce un sollecito. Invece di migliorare la conversazione, l’eliminazione del tempo dello scambio tende a impoverirla.

Il modello di conversazione che gli storici riconducono all’alta società francese prerivoluzionaria scompare totalmente nel nostro contesto, dove registriamo piuttosto la prevaricazione tra interlocutori. Il contrario è ciò che abbiamo frequentemente davanti agli occhi: dibattiti – politici, e non solo – dove si cerca non di argomentare, ma di sopraffare con insulti e di far ammutolire l’interlocutore. Di fronte alla dissoluzione della polis nell’acido di liti da ballatoio, acquista un valore provocatorio evocare la signorilità del conversante che spiazza l’aggressore. Riconosciamo che stiamo gravitando sul polo opposto a quello – certamente idealizzato – della “civiltà della conversazione” del Seicento francese. Ad aggravare la situazione si aggiunge la condizione di sottogruppi di cittadini, ognuno circoscritto nella propria bolla conoscitiva. Ne consegue una generalizzata perdita di fiducia in ciò che costituisce l’universo mentale degli altri. Già al volger del secolo Onora O’Neill, studiosa irlandese di filosofia politica, nel saggio Una questione di fiducia, riferendosi soprattutto all’ultimo decennio del XX secolo, denunciava un generalizzato sprofondare nell’abisso di una contagiosa sfiducia (O’Neill 2003). L’attentato terroristico che ha fatto cadere le torri gemelle di New York può essere considerato il punto culminante che chiude un decennio di sfiducia: la fiducia si è rivelata troppo rischiosa. Negli anni seguenti la sfiducia si è andata estendendo in tutti gli ambiti della vita sociale, compreso quello delle cure sanitarie, fino a raggiungere vertici impensati nella pandemia di Covid-19. Rivendicare la conversazione come spina dorsale della civiltà ha perciò un esplicito tratto polemico nei confronti dello spirito che caratterizza il nostro tempo. Richiede un cambio di rotta rispetto all’inflazione delle parole, che non si traducono in accettazione reciproca e rispetto.

Una questione di etica  

Evocare la conversazione nel contesto clinico-assistenziale ha un peso specifico maggiore che un semplice rimando a modalità di rapporto impregnate di cortesia, riconducibili al più a cure che si sviluppano sotto il segno dell’“umanizzazione”. Ci porta invece al cuore stesso dei criteri con cui possiamo definire la buona medicina, ovvero dell’etica medica. Che è cambiata nel tempo. Affermare che la “competenza comunicativa”, che richiede la capacità di utilizzare la narrazione “per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura” (Conferenza di consenso dell’ISS sulla Medicina Narrativa), faccia parte essenziale della cura come è richiesta dal nostro tempo implica una demarcazione dalla medicina del passato. È pur vero che la medicina ippocratica riconduceva la cura a tre parametri: Il tocco, che assicurava il riconoscimento della patologia (semeiotica), il rimedio e la parola; quest’ultima però nella pratica clinica è spesso retrocessa, fino a tendere a scomparire, tanto che già in Virgilio troviamo la designazione della medicina come “muta ars”. E soprattutto quando si faceva ricorso alla parola, abbondavano comportamenti paternalistici. Avevano diritto di cittadinanza in medicina parole non oneste: non nel senso della disonestà finalizzata a procurare un danno, ma a fini protettivi nei confronti del malato. Nel caso di prognosi infauste, la pratica della duplice informazione – una veritiera ai familiari del malato e una reticente o menzognera al malato stesso – era ampiamente praticata. Fino alla versione del Codice deontologico del 1995, era anche esplicitamente prevista come comportamento corretto: “Il medico può valutare l’opportunità di tenere nascosta al malato e di attenuare una prognosi grave o infausta, la quale dovrà essere comunque comunicata ai congiunti” (Codice deontologico del 1989, art. 39). Un altro aspetto qualificante il rapporto tradizionale nello scenario della cura era l’asimmetria tra le parti, cha affidava in esclusiva al medico la decisione – “in scienza e coscienza” – circa la cura. Eventuali opzioni o preferenze del malato non erano prese in considerazione. Si configurava quindi un rapporto senza “conversazione”, intesa fondamentalmente come scambio tra parti che, pur con tutta la diversità sul piano clinico, erano meritevoli di interlocuzione.

Nella seconda metà del secolo scorso – più esattamente, per quanto riguarda l’Italia, nell’ultimo decennio – in questo scenario ha fatto irruzione la bioetica. Questo sconvolgimento del modello ideale di buona medicina equivale a ciò che nella storia delle scienze ha il ruolo di un cambio di paradigma: come in astronomia passare dal modello tolemaico a quello copernicano. Nel paradigma che si è sostituito a quello tradizionale il clinico, oltre al beneficio da procurare al malato con la terapia appropriata, dovrà tutelare il rispetto dell’autonomia del malato stesso. Ciò significa l’affossamento del modello paternalistico con la sua idea implicita che il malato va protetto non solo dai danni della patologia, ma anche dal confronto con notizie scomode e previsioni che escludono la speranza della guarigione o della sopravvivenza. Si presuppone che il destinatario della cura non sia un beneficiario passivo, ma un agente invitato ad assumere una parte attiva (empowerment).

Purtroppo i cambiamenti da introdurre nella pratica clinica non sono sempre andati nel senso auspicato. Basterebbe considerare lo sviluppo preso dal consenso informato: da processo di consapevolezza e coinvolgimento della persona malata nelle decisioni, da condividere col curante, ha deviato piuttosto verso una procedura burocratica, rivolta a proteggere giuridicamente i professionisti e le strutture sanitarie in caso di conflitto. Tuttavia, malgrado le carenze e le deformazioni della nuova etica, la lunga stagione dell’etica medica di stampo ippocratico deve considerarsi conclusa. Ormai la buona medicina non è più concepibile senza una “competenza comunicativa”, che garantisce un diritto di cittadinanza alla “conversazione” nel rapporto clinico-assistenziale.

II. LA CONVERSAZIONE TRADOTTA IN BUONE PRASSI

Praticare la cura in modalità di conversazione richiede, come primo passo, la differenziazione tra informazione e comunicazione. Le due realtà non si sovrappongono. Ci può essere un’informazione – oggi richiesta dalle regole sia deontologiche che etiche -che equivale a una violenza psicologica. Una esemplificazione eloquente è fornita da Kathryn Mannix nel libro La notte non fa paura. L’autrice dirige un hospice in Inghilterra e pratica quotidianamente con i malati ricoverati conversazioni “con la fine in mente” (così suona il titolo originale: With the end in mind). Riporta un episodio di minimo rilievo clinico, ma della massima importanza autobiografica, perché ha fatto nascere in lei l’interesse per un’informazione che nasca da una comunicazione autentica: “Pete faceva fatica a orinare e gli esami mostrarono una massa vicino alla vescica. In sala operatoria, quando aprì la pelvi di Pete, il chirurgo trovò un grosso tumore e, nel ridurlo, temette di aver danneggiato alcuni di quei nervi che permettono a un uomo di controllare la vescica e di avere una vita sessuale normale. Non sarebbe stato facile informare il paziente. Il chirurgo lo fece il giorno dopo, facendo uscire dalla stanza le assistenti femmine (cioè tutti tranne lui) e, prima di seguirle in corridoio, con la mano già sulla maniglia, voltandosi verso Pete e Lucy: ‘Ah, tra l’altro, con tutta probabilità diventerà impotente’, dichiarò. Lo stupore e lo smarrimento sulle loro facce fu l’ultima cosa che vidi dal corridoio mentre chiudeva la porta, ma nella mia testa se ne spalancò un’altra: ‘La medicina non può essere questo’. In me si era accesa la fiamma di una carriera nella comunicazione” (Mannix 2018).

Oltre a evitare il carattere negativo dell’insensibilità nei confronti di chi la riceve, l’informazione che trasmette il professionista deve essere inserita in un modello comunicativo che risponda alle esigenze di rapporti civili. In questo senso merita attenzione la proposta #Hallomynameis. È nata in Inghilterra dall’esperienza diretta di una dottoressa; aveva constato che, mentre era in cura lei stessa per una patologia oncologica, i curanti omettevano di presentarsi con il proprio nome e qualifica. La proposta era quella di mettere in evidenza questa fondamentale esigenza conversazionale, anche nel contesto clinico. Il movimento italiano di Slow Medicine ha fatto proprio il progetto, lanciando l’hashtag #Buongiorno io sono. Medici, infermieri e altri operatori sanitari sono invitati ad aderire accettando che qualsiasi interlocuzione con i malati inizi con la propria presentazione. Se si vuole introdurre la conversazione in medicina, la prima regola è di non rinunciare al primo passo: stabilire un contatto diretto.

Del tutto in linea con questa esigenza è il Manuale di valutazione della comunicazione in oncologia, pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità. Il manuale si presenta come un insieme molto dettagliato di regole, destinate a un’autovalutazione da parte dei professionisti stessi, sollecitati a domandarsi se le osservano o no. Non è ritenuto superfluo estendere l’attenzione a dettagli di norme generali di buona educazione, come:

– i professionisti si presentano con nome, cognome e qualifica e dicono di quale équipe curante fanno parte

– non danno del tu facendosi dare del lei

– evitano di parlare tra di loro delle condizioni del malato in sua presenza, come se non esistesse

– evitano di parlare del malato, ad esempio raccontando l’anamnesi, stando in piedi con il malato sdraiato a letto (esclusi i brevi scambi)

– evitano l’uso del cellulare se non in caso di comunicazioni urgenti e, in questo caso, si scusano

– durante i colloqui guardano ogni tanto l’interlocutore in viso.

Questi ed altri comportamenti rispettosi sono il primo gradino di qualsiasi conversazione. L’esperienza conferma che chi li assume innesca una positiva reazione a catena. Le proposte dell’ISS – dopo il manuale rivolto alle patologie oncologiche ne sono stati pubblicati altri relativi alla comunicazione con malati affetti da altre malattie – gravitano ancora nell’ambito delle buone intenzioni e sono lungi dall’essere state recepite nella pratica clinica. Eppure questo stile di incontro, caratterizzato da rispetto ed educazione, fa la differenza in medicina. Una palestra in tal senso è stato lo scenario delle vaccinazioni anticovid. I giornali hanno pubblicato spesso testimonianze di cittadini che dichiarano di aver trovato conforto nell’essere stati accolti con calore nei centri vaccinali. Anche persone esitanti e diffidenti nei confronti della vaccinazione hanno attinto dall’ascolto e dalla gentilezza degli operatori la forza per valicare i confini della sfiducia. Come peraltro non sono mancate testimonianze di segno opposto, là dove le regole della buona accoglienza non sono state rispettate.

Il #Buongiornoiosono può essere inteso come un’implicita promessa di far gravitare l’incontro clinico entro un perimetro di civiltà e buona educazione, che neppure la malattia autorizza a considerare irrilevante. Ancor più, può veicolare un’assicurazione di livello etico. Questa può essere esplicitata come: “Io, dottor…, Io, infermiere… mi impegno a far gravitare il rapporto di cura entro l’ambito che è proprio dell’etica della modernità, superando il rapporto paternalistico”.  Un ambito concreto può essere quello di non trasformare il processo informativo che ha assunto la forma del consenso informato in una procedura estranea a quella buona comunicazione che mira a rispettare l’autonomia e a far partecipare consapevolmente la persona malata alla cura. L’informazione stessa, dunque, e il consenso ai trattamenti, per quanto formalmente richiesti, non esauriscono l’obbligo di comunicare correttamente. E se, in concreto, il consenso della persona malata si riferisce non a ciò che il professionista ha proclamato, né a ciò che è scritto nel modulo, ma a ciò che il malato stesso ha capito, una comunicazione corretta richiede di informarsi presso il malato affinché esprima, con le sue parole, ciò che ha recepito dell’informazione. Questo scambio ci fa entrare in una medicina praticata in modalità di conversazione.

L’impegno a collocare il consenso informato entro lo schema della bioetica acquista un valore simbolico: è tutto il processo della cura che deve tendere non solo a promuovere il bene del malato (secondo il principio classico della beneficialità), ma anche a tutelare la sua autodeterminazione e a rispettare l’equità e la giustizia (l’attenzione al singolo malato non deve far dimenticare tutti quelli che hanno diritto e bisogno delle cure). La buona medicina di oggi non ha più una sola dimensione, ma ne deve considerare contemporaneamente tre.

In questo scenario di complessità la conversazione ha il compito di condurre la cura a una complicità di più alto livello. Non la complicità come collusione, che ha avuto diritto di cittadinanza in passato: quella che autorizzava l’inganno e alimentare false speranze. La complicità da introdurre equivale alla trasparenza tra tutti i protagonisti delle cure. Le parole oneste, condizione essenziale per una relazione clinica in modalità di conversazione, devono circolare in tutti gli ambiti: tra il malato e i suoi famigliari (non è accettabile che questi conoscano elementi della diagnosi e della prognosi che gli sono tenuti nascosti); tra il malato e i clinici che lo hanno in cura; tra i professionisti stessi che, pur nella diversità dei loro ruoli, hanno bisogno di conoscere i dati che scandiscono il decorso clinico. La conversazione in medicina non è una spolveratina di zucchero a velo sulla torta: è il modo stesso di confezionare la torta.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Craveri B 2001. La civiltà della conversazione. Milano, Adelphi.

Kapuscinski R  2003. In viaggio con Erodoto. Milano, Feltrinelli.

O’Neill O 2003. Una questione di fiducia. Miano, Vita e Pensiero.

Mannix K 2018- La notte non fa paura. Riflessione sulla morte come parte della vita. Milano, Corbaccio

Mukherjee S 2011. L’imperatore del male. Una biografia del cancro. Milano, Mondadori.

Sontag S 1979. La malattia come metafora. Torino, Einaudi.

Turkle S 2016. La conversazione necessaria. La forza del dialogo nell’era digitale. Torino, Einaudi.

 

Voci confluite in: Massimiliano Marinelli (a cura di) Dizionario di Medicina Narrativa. Parole e pratiche, ed. Scholé, Brescia 2022.

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