Il tempo spalmato sul percorso di cura

Abbinare tempo e cura ci appare a prima vista un’operazione facile. Siamo infatti rimandati, più che a due concetti astratti, a due esperienze. Sappiamo con che cosa abbiamo a che fare quando parliamo di cura: sia quella professionale, alla quale facciamo ricorso quando siamo malati, sia quella esistenziale, evocata dall’espressione inglese: Take care, “abbia cura di te”.  Forse meno intuitivo è il tempo, che pure scandisce la nostra vita. Ci accompagna l’ammonimento di sant’Agostino: se qualcuno mi chiede che cosa è il tempo, lo so; ma se mi tocca spiegarlo a chi me lo chiede, non lo so più. Comunque, sia la cura che il tempo più che due concetti astratti, sono esperienze vissute. Per quanto riguarda le esperienze del tempo, per renderci conto della loro molteplicità è utile aggiungere al tempo un aggettivo qualificativo.

  • Il tempo aggettivato

Il tempo contato, anzitutto. Contiamo i minuti – per dire – che ci separano dalla partenza del treno e ci domandiamo se riusciremo a prenderlo o se lo mancheremo. È il tempo che scandisce le nostre giornate: 24 ore, per 365 giorni dell’anno. Le nostre azioni dipendono dal tempo che vi dedichiamo. Che il tempo possa essere dilatato è un’esperienza forse meno frequente. Diventa evidente se lo confrontiamo con il tempo ristretto. Tra l’uno e l’altro intercorrono anche grandi cambiamenti culturali. Come annota la scrittrice Margaret Atwood in Vecchi bambini perduti nel bosco – una raccolta di racconti centrati sulla grande età e sui cambiamenti che introduce nel vissuto delle persone – il contesto sociale in cui siamo immersi modifica il tempo che intercorre tra le relazioni umane. Rievocando il passato, osserva: “Quanto tempo si passava ad aspettare. Ad aspettare senza sapere. Quanti spazi in bianco che non potevamo riempire, quanti misteri. Che scarsità di informazioni. Adesso siamo nel primo decennio del Ventunesimo secolo, lo spazio-tempo è più denso, è affollato, a malapena riesci a muoverti perché l’aria è piena zeppa di questo e quello. Non c’è verso di sfuggire agli altri: sono in contatto, ti toccano, sono vicinissimi. È meglio o peggio?” (1).

Una rappresentazione estrema del tempo dilatato possiamo ricavarla da un romanzo medievale, che prende il nome dalla sua protagonista: Flamenca (2). La trama ci porta lontano da un medioevo immaginato come severo e moralistico. Protagonisti della storia sono un cavaliere e una dama, e le difficoltà che devono superare per realizzare la loro storia d’amore. Che è una storia di adulterio, perché Flamenca, la dama, è sposata; e per di più con un marito molto geloso, che la controlla strettamente. L’unica uscita di Flamenca dalla sua magione è la domenica, per andare a messa, accompagnata ovviamente dal marito. Per raggirare gli ostacoli, il cavaliere si inventa un ruolo da chierico. Durante la messa i fedeli si avvicinano in successione per baciare il libro del Vangelo che il falso chierico offre per un fugace bacio. In quel frangente, lascia cadere una parola che solo Flamenca, quando si avvicina per il devoto gesto del bacio al sacro libro, riesce a sentire: “Ahimé”. Per tutta la settimana Flamenca si arrovella intorno a quella parola e al suo significato; si domanda che cosa deve fare. La domenica seguente durante il rito sarà lei a sussurrare: “Ti lamenti?”. E poi a ricamare su quella interazione, discutendone a lungo con le ancelle. La storia va avanti, domenica dopo domenica, una parola alla volta. “Che hai?” – “Amo”- “Troppo?” – “Io sì, temo che ne muoio” – “”Non puoi guarire?” – “”Io no” – “Perché?” ecc. Possiamo solo immaginare quanto sia dilatato quel tempo attraverso cui l’avventura amorosa si dispiega. I dettagli – affascinanti per la capacità inventiva dei protagonisti – sono riservati a chi vorrà leggere il romanzo. Noi lettori di un’altra epoca rimaniamo con la sensazione di un tempo enorme di cui ha bisogno la storia per prendere corpo: un tempo dilatato, appunto, privo delle risorse di cui noi ai nostri giorni godiamo per facilitare le interazioni umane: tanto quelle che si affacciano sul versante di Eros, quanto quelle che hanno a che fare con Igea e Panacea, le dee della cura che vegliano sul giuramento di Ippocrate.

Il tempo dilatato del passato è esattamente l’opposto del tempo contratto in cui la tecnologia e la cultura del “tutto e subito” ci hanno precipitato. Per la maturità del 2023 ai giovani maturandi è stata offerta come traccia del tema la riflessione di Marco Belpoliti: ”Non sappiamo più attendere. Tutto è diventato istantaneo, in ‘tempo reale’, come si è incominciato a dire da qualche anno”. I giovani maturandi sono stati invitati a riflettere sul fatto che l’attesa in tempo di whatsapp è annullata: appena inviato il messaggio, ci si aspetta subito la risposta. È il tempo affollato che Margaret Atwood riconosceva come caratteristico della cultura in cui siamo immersi, formulando il dubbio se questa nostra istantaneità, che annulla il tempo dell’attesa, sia meglio o peggio.

Un’altra esperienza del tempo è quella che possiamo qualificare come tempo opportuno. Per i greci era così importante che ne avevano fatto una divinità, Kairòs, da contrapporre al dio Krònos. Un tempo diverso, appunto, dal tempo “cronologico”.  Il tempo impersonato da Krònos è costituito da segmenti che si susseguono senza sosta, di per sé uguali gli uni agli altri, diversamente dal “tempo opportuno”. La rappresentazione iconografica che veniva proposta di quest’ultimo era eloquente: un giovane munito di ali ai piedi, con una folta capigliatura; ma solo sulla fronte, mentre la nuca era rasata. A significare che, se non lo afferri per i capelli quando ti passa davanti, non lo puoi più prendere. Ci evoca frasi come: “Perché non me lo hai detto prima?”; o, al contrario: “Non ero preparato a ricevere la notizia e sono rimasto sconvolto…”. Un’esperienza abbastanza comune del tempo opportuno è quella di avere a disposizione la replica adeguata solo un momento troppo tardi, quando non è più tempestiva. È la situazione che in francese ha preso il nome di “esprit du palier”. Con il pianerottolo (palier) si fa riferimento a quella situazione in cui ci si ritrova quando, chiusa la porta alle spalle, si prende congedo dall’interlocutore. È probabile che solo allora vengano in mente le risposte intelligenti o spiritose che non si è stati capaci di dare tempestivamente. È inutile stare allora a rimuginare che cosa si sarebbe potuto dire; il momento giusto è passato ed è irrecuperabile. Il tempo opportuno, indipendentemente dalla lunghezza e dalla brevità di quanto ne usiamo, ci confronta con la capacità di cogliere il momento.

  • Quale tempo per la cura?

Ognuna di queste fisionomie del tempo vissuto può essere correlata con il tempo di cura. È estremamente probabile che il presentarsi di una grave patologia ci faccia precipitare in un tempo contratto. Abbiamo fretta di avere una risposta: non sappiamo neppure attendere quanto aspetta un adolescente la risposta a un suo whatsapp… L’esperienza drammatica che molti cittadini sono costretti a fare è che il sistema sanitario pubblico si è come inceppato. Gli appuntamenti per visite specialistiche, per esami diagnostici e anche per interventi qualificabili come urgenti hanno nel SSN tempi di attesa lunghissimi. Per molti non rimane che bussare alla porta della sanità privata o a quella del servizio sanitario intramoenia, dove si riceve – pagando – ciò che in linea di principio dovrebbe essere garantito dal servizio pubblico universalistico. Sempre più numerose sono le famiglie che contraggono debiti o precipitano nell’indigenza perché costrette a spese indilazionabili nell’ambito della cura (3). Contando il tempo proposto dalle liste di attesa per ricevere dal servizio pubblico quanto risponde al bisogno di cura, si decide se cambiare scenario, passando al privato, oppure se, valutate le proprie risorse economiche, si è costretti a desistere, rinunciando alla cura.

Un aspetto diverso del tempo contato è quello che ci viene presentato dal libro di Luis Garcìa Montero, che evoca il tempo fin dal titolo: Un anno e tre mesi (4). È il tempo della malattia, dalla diagnosi alla morte, di sua moglie, la scrittrice Almudena Grandes. Elaborando il lutto, il vedovo conta quel tempo di comune convivenza con la malattia; un tempo che ora nel ricordo appare abitato da molta bellezza e insospettabile felicità, nell’abbraccio che li ha stretti nel percorso di cura. Ritroviamo in molti misery report, o “racconti del dolore”, che la vita venga divisa in due parti dall’evento patologico, prendendo una fisionomia completamente diversa prima e dopo. È un altro modo, molto diffuso e comprensibile, di contare il tempo.

Diverso è lo scenario del tempo opportuno. La prevenzione e la diagnosi precoce entrano in questo quadro. Basta riferirsi a quante campagne di diagnosi tumorale precoce sono state interrotte dal lockdown della crisi pandemica prima, e dalla crisi dei servizi sanitari poi. La nuca senza capelli di Kairòs è quanto mai eloquente: quell’evento patologico che avrebbe potuto essere trattato efficacemente se “preso per i capelli” in tempo opportuno, nella fase iniziale, diventa poi incurabile quando è diagnosticato troppo tardi.

Il tempo opportuno va evocato anche nel processo comunicativo che ha luogo in ambito clinico. Non sono rari i casi in cui i clinici, mal interpretando l’obbligo di informazione che, dal punto di vista deontologico, ha sostituito la discrezionalità che prima era riservata al giudizio medico, si affrettano a riversare sul malato le informazioni, senza valutare la volontà e la capacità di riceverle. Tutto e subito, senza alcuna competenza comunicativa. “Anche la zuppiera della tragedia andrebbe servita un cucchiaio alla volta”: è la sintesi efficace del medico americano Paul Kalanithi, nel riferire la propria esperienza di malattia in Quando il respiro si fa aria (5). Anche un’informazione corretta diventa inefficace, se somministrata in tempo inopportuno; ancor più, può tramutarsi in una vera e propria violenza psicologica, se non tiene conto della capacità della persona malata di riceverla e metabolizzarla.

Più complessa è la valutazione del tempo dilatato con riferimento alla cura. Non ci riferiamo – evidentemente – a quelle deformazioni caricaturali del tempo che nascono da centralini telefonici di uffici sanitari o da servizi CUP che non rispondono alle chiamate o avviano a percorsi automatici di attesa infiniti (interrotti solo dal consiglio di chiamare un’altra volta… per fare poi la stessa esperienza di comunicazione sospesa!); né quando le richieste di interventi diagnostici e terapeutici vengono rimandate a tempo indefinito. Più che con la cura medica il tempo dilatato è quello che abbraccia la cura di sé stessi come dimensione dell’autorealizzazione di un essere umano. Cercar di diventare al più alto grado quella persona che abbiamo la potenzialità di essere: è quello che nel linguaggio di Friedrich Nietzsche ha ricevuto il nome di Grande Salute. Ciò implica una crescita continua, lunga quanto la vita stessa.

Non è detto che questa crescita si realizzi, e si realizzi per tutti. Nella Canzone dei vecchi amanti di Jacques Brel l’anziano che traccia il bilancio della loro vita comune dichiara con ironia tagliente: “Abbiamo avuto bisogno di molto talento per essere vecchi senza essere adulti”… Quando invece questa autorealizzazione ha luogo, la vita di una persona assume una forma unica e personalissima: con i suoi valori, le sue preferenze, la sua scala di priorità circa la quantità e soprattutto la qualità della vita. Non stiamo parlando solo di persone eccezionali dal punto di vista intellettuale o sociale: anche una persona di modesto profilo può aver compiuto un percorso di autorealizzazione. La persona saggia che ha fatto questo percorso di autorealizzazione non soltanto vive il momento, ma lo sa inquadrare nel “tutto”, ovvero nella forma armoniosa che ha preso la sua vita. Anche quando il momento che si presenta è quello che costituisce la conclusione della vita stessa. Il “Nunc dimittis” – Signore, “lascia che io, tuo servo, me ne vada in pace” – non lo ascoltiamo solo dal vecchio e saggio Simeone, in occasione della presentazione dell’infante Gesù al tempio (Luca, 2, 25): anche persone di profilo umile possono realizzare l’alta aspirazione di “morire in braccio alle Grazie” (6), in particolare di Talia, simbolo della pienezza e della “sazietà di giorni”.

Quando le cure mediche incrociano un’esistenza di questo genere, devono modellarsi su ciò che conta per la persona in cura. Presuppongono un vero ascolto; e la somministrazione di informazioni in modo da mettere la persona in grado di fare le scelte che sente adatte a sé stessa, che gli si confanno come un abito su misura. Ciò vale in particolare per le decisioni di fine vita, nelle quali la competenza comunicativa del terapeuta è richiesta al massimo grado. Per fare un solo esempio, nella Storia Slow che dà addirittura il titolo a una serie di commenti su questi racconti pubblicati nel sito di Slow Medicine: I gatti della signora Augusta (7), l’anziana malata in questione è messa di fronte a un’alternativa: se accetta di assumere un farmaco anticoagulante che la protegge dall’ictus, dovrà sottoporsi a periodiche trasfusioni per il resto della sua vita; se invece sospende l’anticoagulante, rischia l’ictus, ma non dipenderà dal servizio trasfusionale dell’ospedale. Alla fine del processo informativo, la signora non ha dubbi: preferisce passare il tempo che le rimane a casa sua, con forze sufficienti per badare ai due gatti, senza dover tornare ogni due settimane in ospedale per la trasfusione. Senza enfasi retorica, una scelta consapevole maturata nel tempo lungo quanto la vita stessa. Perché il tempo a cui far riferimento, più che i trenta minuti che la dottoressa le ha dedicato per renderla consapevole della scelta che incombe, è il tempo dilatato che ha impiegato la signora Augusta a dare alla sua esistenza quella forma di matura saggezza. I gatti sono solo un dettaglio, ma significativo, in quella vita che non assomiglia a nessun’altra e dove le decisioni cliniche che assume hanno un significato unico.

  • La cura in modalità slow

Se invece ci riferiamo alle cure mediche in senso stretto, il criterio di lunghezza o brevità applicato al tempo di erogazione delle cure assume un altro profilo. Per rimanere nell’ambito del movimento di Slow Medicine, va subito sgomberato il campo da un equivoco. L’aggettivo “slow” non equivale a “lento”, secondo la traduzione che ci può dare il dizionario inglese, né il referente implicito “fast” significa qualcosa fatto in tempo veloce. Lo “slow” in questo caso presuppone una pratica della cura medica qualificata come “sobria-rispettosa-giusta”: sono i tre aggettivi che si contrappongono a una medicina praticata in modalità “fast”.

Se ci spostiamo in questo scenario, ci rendiamo conto che la sobrietà richiede le cure appropriate. Ciò vuol dire che in alcune situazioni il tempo da utilizzare deve essere il più possibile contratto. L’infarto grave, ad esempio, va trattato tempestivamente con l’angioplastica coronarica. Il tempo in questo caso – il trattamento entro 90 minuti dall’accesso in ospedale – può fare la differenza tra la vita e la morte. Trasmettere invece in modo appropriato le informazioni alla signora Augusta, in modo che possa fare le sue scelte nel bilanciamento tra quantità e qualità di vita in modo consapevole e responsabile, nel contesto di un rapporto con il curante che non la esautori – questo significa promuovere l’empowerment e praticare la cura in modo “rispettoso” – richiede il tempo appropriato. Si tratta infatti di prendere delle decisioni non sul malato, ma con il malato. Siamo agli antipodi di una medicina strutturata in “prestazioni”, per le quali viene burocraticamente definito e assegnato un “tempo contato”. L’assegnazione ai clinici di un “tempario” predefinito da parte delle amministrazioni sanitarie (ovvero il tempo che devono dedicare a una visita medica, con l’ammonizione a non superarlo) degrada la cura a una somma di prestazioni. È lo scenario che giustifica il grido: “E non ci indurre in prestazioni” (8). Questa è la medicina “fast”, antitetica a quella che si prefigge una modalità “slow”.

È inevitabile a questo punto far riferimento a una frase inflazionata formulata originariamente dalla Carta di Firenze (2005), con cui alcuni esperti dell’ambito medico-sanitario hanno esplicitato i principi ai quali dovrebbe ispirarsi la medicina dell’epoca moderna. Al quinto posto troviamo la frase: “Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione e alla relazione è tempo di cura”. Con qualche modifica (“Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura”) ritroviamo la frase anche nella legge 219 del 2017: Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. Un mantra spesso ripetuto; quanto però a farlo diventare un principia di politica sanitaria e soprattutto di pratica clinica ci rendiamo conto che siamo ben lontani.

Praticare una medicina “slow” equivale a una medicina riflessiva. Il tempo giusto va misurato sulla volontà della persona di prendere in mano la propria vita. Domande difficili, come: “Dottore, quanto tempo mi rimane?”, possono essere cruciali in questo scenario. Prerequisito è che si sia compiuto il lungo cammino esistenziale che sfocia nella consapevolezza. L’essenziale è rendersi conto che la buona cura alla quale aspira la nostra cultura può richiedere tempi differenziati. Sempre, tuttavia, va fatta in maniera condivisa.

Quando nel contesto sanitario si propongono comportamenti che concretizzano la buona medicina come la si desidera nel nostro tempo, risuona spesso l’obiezione da parte dei professionisti: “Ma chi mi dà il tempo per praticare la cura diversamente da una sequenza di prestazioni, eseguite nel minor tempo possibile?”. Certo, la scarsità del personale sanitario è un problema reale, al quale non si può rispondere solo con esortazioni filantropiche. Inevitabilmente questa situazione si ripercuote sul tempo da dedicare alla cura. Inoltre l’età avanzata di coloro che hanno bisogno di cure e la complessità delle pluripatologie che fanno da corteo alla cronicità richiedono indubbiamente più tempo dei trattamenti delle acuzie. Tuttavia sarebbe riduttivo misurare la cura solo con la quantità del tempo impiegato. È anche la qualità del tempo che va presa in considerazione. Anche un tempo lungo non è detto che sia appropriato, né che cada tempestivamente; bisogna anzitutto capire i bisogni e quale tipo di tempo risponde ad essi. Una vera cura in modalità slow richiede un impegno di testa – di cuore – di mano da parte sia dei professionisti delle cure, sia da parte di quelli che le richiedono e le ricevono. Il tempo appropriato nel percorso di cura è il frutto più prezioso di quel rapporto che si traduce in un’alleanza: un’alleanza terapeutica.  

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

(1) Margaret Atwood: Vecchi bambini perduti nel bosco, Ponte alle Grazie, Milano 2023.

(2) Flamenca, Carocci, Roma 2006.

(3) F. Spandonaro , D. d’Angela, B. Polistena: CREA Sanità. Senza riforme e crescita. SSN sull’orlo della crisi. 18° Rapporto Sanità, Roma 2022. Secondo questo rapporto, coloro che ricorrono all’attività libero-professionale intramoenia e a prestazioni nel privato si distinguono tra coloro che possono permettersi di spendere la cifra richiesta e coloro che non possono permetterselo. Questo secondo gruppo si divide in due sottocategorie: quelli che di fronte alla spesa prevista aspettano o rinunciano alla prestazione e quelli che invece pagano a prestazione venendo così, anche per tale ragione, a far parte delle 379.000 famiglie che si impoveriscono per motivi sanitari o delle 610.000 famiglie che per tale ragione affrontano addirittura spese catastrofiche.

(4) Luis Garcìa Montero: Un anno e tre mesi, Guanda, Milano 2023.

(5) Paul Kalanithi: Quando il respiro si fa aria, Mondadori, Milano 2016.

(6) Cfr. Sandro Spinsanti: Morire in braccio alle Grazie. La cura giusta nell’ultimo tratto di strada, Il Pensiero Scientifico, Roma 2017.

(7) Paola Arcadi, Marco Bobbio et al.: I gatti della signora Augusta e altre storie slow di cura sobria e rispettosa, Il Pensiero Scientifico, Roma 2023.

(8) Marco Geddes da Filicaia: “E non ci indurre in prestazioni”, in Salute e Territorio, n. 187, 2011, pp 224-226.

Comment 1

  • BenedettaNovembre 9, 2023 alle 20:51

    Professor Spinsanti, LEI è un vulcano in continuo fermento.Leggendo mi sembrava di asoltarLA

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