Sandro Spinsanti

LA FORMAZIONE ETICA DEL MEDICO: NUOVI ORDINAMENTI

in Laboratorio di scienze dell'uomo

anno I, n. 2, giugno 1981, pp. 197-200

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Nonostante i numerosi tentativi, in atto soprattutto nei paesi anglosassoni, volti alla istituzionalizzazione dell'insegnamento dell’etica medica ancora oggi in gran parte del mondo la formazione etica degli studenti in medicina è relegata nell’informalità. Sembra, infatti, che strutture formali di istruzione normativa, come i moderni codici di deontologia professionale, siano veicoli inefficaci di istruzione etica, la quale è invece affidata fondamentalmente al contatto pressoché quotidiano dello studente con i suoi istruttori, dai quali provengono una serie di precetti che vengono introiettati e riconosciuti come norme obbliganti. Il primo grande problema concernente l’insegnamento dell’etica medica, sostiene Spinsanti, è proprio quello di trasferirlo dal livello informale a quello istituzionale e formale. E, aggiungiamo, una visione che veda la medicina annoverata tra le scienze umane potrebbe contribuire alla soluzione ci alcuni dei quesiti che attualmente interessano tale disciplina.

3. L’insegnamento dell’etica medica: problemi metodologici

La vistosa tendenza attuale a moltiplicare i corsi di etica medica non deve far dimenticare che praticamente non è mai esistita una medicina che non fornisse ai nuovi medici un certo insegnamento etico. L’educazione medica è un processo che trasmette non solo un corpo di conoscenze oggettive e un repertorio di capacità cliniche, ma anche un apparato di atteggiamenti professionali. La professionalizzazione è un lungo e sottile indottrinamento attraverso il quale vengono comunicate scale di valori e atteggiamenti che caratterizzano all'interno e all'esterno il gruppo chiuso dei medici. L’habitus mentale che contraddistingue il medico viene assimilato, più che attraverso le forme esplicite di istruzione normativa (come la trasmissione delle norme codificate ritenute indispensabili alla pratica della medicina: dal giuramento di Ippocrate ai moderni codici di deontologia professionale), mediante una sorta di osmosi, nel contesto della frequentazione quotidiana. Ancor oggi il principale veicolo della formazione etica degli studenti di medicina è l’apprendistato diretto che avviene durante il curriculum degli studi. Lo studente, che passa anni a contatto con i suoi istruttori, gradualmente assume un insieme di precetti etici che riconosce come norme obbliganti.

Possiamo parlare di problemi metodologici e didattici solo quando si intende passare da questo tipo di insegnamento informale a quello esplicito. Questa è appunto la tendenza emergente oggi: è passato il tempo — si ripete — in cui

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l’etica medita poteva essere insegnata con l'esempio dei maestri e dei colleghi più anziani! Le questioni più delicate che si pongono quando si accede a questo livello formale, con la sua corrispondente rilevanza accademica, sono quelle relative alle finalità da attribuire all’insegnamento, ai modelli didattici, al metodo e alle possibilità di valutare l’apprendimento. Passiamo brevemente in rassegna i diversi problemi.

Quali scopi deve proporsi l’insegnamento dell’etica medica? Una commissione americana, creata per analizzare i problemi dell’insegnamento della bioetica, ha pubblicato un rapporto in cui vengono indicate le principali finalità ¹. In primo luogo si tratta di mettere gli studenti in grado di saper riconoscere i problemi etici, distinguendoli dalle questioni puramente tecniche. La distinzione si rivela opportuna anche quando il medico non sia coinvolto in prima persona nel processo della decisione. Se è cosciente delle diverse possibilità di risolvere i conflitti etici, potrà presentare i problemi al paziente in modo da permettere un’appropriata soluzione da parte del paziente stesso. Tuttavia il medico dovrà avere anche personalmente una certa preparazione che lo abiliti a sviluppare strategie per analizzare i problemi morali che si pongono in medicina e a mettere in riferimento i principi morali con i casi contingenti. Non ci si può aspettare che un medico risolva ogni problema etico infallibilmente e all’istante; ma non può esimersi dall’essere preparato per il tipo di casi che incontrerà più frequentemente. Per quanto, infatti, la maggior parte delle decisioni vengano prese dal paziente o dal gruppo degli utenti delle cure mediche, alcune scelte etiche devono essere fatte da coloro che forniscono le cure (si pensi alla quantità di informazioni da trasmettere al paziente circa una particolare diagnosi; oppure all’infermiera che deve decidere se obiettare, per motivi etici, a un determinato trattamento). Per risolvere i conflitti intrapersonali e interpersonali che emergono, bisogna ricorrere a una decisione medica. Pur essendo le decisioni atti pragmatici di volontà, non sono necessariamente capricciose. L’intento dell’etica medica è appunto quello di elaborare teorie razionali per ottimalizzare le decisioni ².

Quanto all’organizzazione dell’insegnamento, emergono due modelli principali:

⁹ Cfr. R.M. Veatch, Medical ethics education, in Encyclopedia of Bioethics, vol. II, 873.

¹⁰ La teoria più elaborata sul processo decisionale in medicina (medical decision making) è quella di E.A. Murphy, The Logic of Medicine, Baltimore 1976; cfr. anche D.V. Lindley, Making decision, N.Y. 1971. Mentre in passato l’etica medica si è espressa in termini sillogistici, ora si preferisce ripensarla nel quadro di una teoria più generale della decisione probabilistica. Sia i benefici (sollievo da un’infermità, bellezza, fecondità, accresciuto senso del benessere), sia le penalità (perdita della vita, dolore, infermità, vergogna, perdita di denaro ecc.) possono essere condensate in una funzione matematica delle variabili sulle quali la decisione deve basarsi. Alla formula matematica che ne deriva si dà il nome tecnico di cost function. Se il costo eccede il beneficio, il trattamento non sembra autorizzato.

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accentrare la materia attorno a una e il morire, la sperimentazione, la genetica, il controllo del comportamento, l’aborto...) ³; oppure dare al corso un’organizzazione tematica (la libertà, il consenso, benefici per il paziente e per la società, autonomia e autodeterminazione, la giustizia sociale, la verità nel rapporto medico-paziente). Il primo approccio permette di mettere meglio a fuoco i problemi così come sorgono nel contesto medico; il secondo ha invece il vantaggio di rendere possibile un’analisi sistematica dei problemi etici e filosofici soggiacenti alla casistica specifica.

Più delicate sono le scelte che si impongono al docente di etica medica circa la didattica. Una prima questione riguarda l’obbligatorietà dell’insegnamento. Soltanto in un numero limitatissimo di facoltà di medicina i corsi sono stati resi obbligatori; per lo più si pensa che il lasciarli facoltativi incrementi la partecipazione attiva. Questo è infatti il problema principale della didattica dell’etica medica. L’apprendimento in questo campo non avviene allo stesso modo in cui si acquisiscono le altre nozioni che costituiscono il bagaglio professionale del medico. Lo stesso insegnamento cattedratico ha valore limitato. Va data la preferenza a quei veicoli che incoraggiano la partecipazione attiva degli studenti, i quali possono venir così coinvolti nell’interscambio che si instaura tra teoria etica e prassi medica. L’interazione tra teoria e pratica, vitale per ogni scienza, lo è in modo particolare quando si tratta di etica medica. Un’etica puramente teorica, infatti, è irrilevante per il medico in quanto medico; e un’etica esclusivamente pratica, cioè prescrittiva, non sfugge al pericolo del moralismo. È valido solo quell’apprendimento che è basato sull’esperienza e la partecipazione. Per favorire la partecipazione sono ampiamente sperimentati, oltre alle lezioni accademiche, anche seminari, «work-shop» residenziali durante il fine-settimana, discussioni di casi clinici, in cui il punto di vista dell’etica medica si integra con quello terapeutico.

Un problema connesso è quello della competenza necessaria per l’insegnamento dell’etica medica. All’insegnante si richiede una formazione tanto nelle scienze biologiche e mediche, quanto nelle discipline etiche. La commissione americana per l’insegnamento della bioetica ha raccomandato come standard minimo che il docente abbia una formazione professionale in almeno una di queste aree, e che sia un amateur competente nell’altra.

E infine: con quali criteri valutare le acquisizioni di etica medica da parte degli studenti? Le tre componenti della formazione medica — conoscenza, capacità e atteggiamento etico — non sono uniformemente accessibili allo studio. La trasmissione della conoscenza nozionale è la più facile da considerare: si comincia con l’essere ignoranti e si termina con l’essere informati. Le capacità che costituiscono la competenza clinica sono più difficili da valutare; tuttavia esiste un certo consenso su ciò che può essere richiesto a uno studente di medicina per essere abilitato ad esercitare la professione. Ma il terzo fattore — il complesso di valori e

¹¹ A illustrazione di questo modo di procedere si veda l’ottimo «readings» a cura di S.J. Reiser, Ethics in Medicine. Historical Perspectives and Contemporary Concerns, Cambridge-London 1977. Il materiale è distribuito in sezioni che comprendono: La protezione degli utenti nella medicina clinica; La verità nel rapporto medico-paziente; La sperimentazione medica con soggetti umani; Le decisioni procreative; Soffrire e morire; Diritti e priorità nel fornire l’assistenza medica.

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scienziato sociale si troverebbe in difficoltà se volesse studiare in modo rigoroso come l’etica medica è insegnata ed appresa. Così come è arduo trovare criteri sulla base dei quali valutare se è stata acquisita l’abilità a risolvere i oroblemi etici che sorgono nella prassi. Nelle riviste specializzate si possono trovare i primi tentativi di un confronto tra docenti ⁴. Le risposte più soddisfacenti si trovano solo però in quei progetti di ristrutturazione globale dell’insegnamento della medicina in cui l’etica medica viene inserita strutturalmente nel curriculum ⁵. In questi casi l’intensità e la qualità della partecipazione al programma formativo, che prevede un assiduo scambio di opinioni attraverso le quali gli studenti insegnano a se stessi a prendere decisioni etiche in modo responsabile, rendono praticamente superflua la verifica per mezzo di un esame.

12 Cfr. H. Brody: Teaching Medical Ethics, «Journal of the American Medical Associaion», CCXXIX (1974), pp. 177-179; A.H. Keller, Ethics/Human Values Education in the Family Practice Residency, «Journal of Medical Education», LII (1972), pp. 107-116.

13 Gli esperimenti più istruttivi in questo senso sono stati fatti in Olanda. Sia nella nuova facoltà di medicina di Maastricht, in cui si sperimenta un tipo completamente nuovo di formazione medica, che in quella più tradizionale di Nimega, l’insegnamento dell’etica medica è inserito organicamente nel curriculum fin dall’inizio degli studi. Per maggiori informazioni, cfr. P. Sporken, The teaching of medical ethics in Maastricht, The Netheriands, «Journal of med. ethics», I (1975), pp. 181-183; M. De Wachter, Teaching medical ethics: University of Nijmegen, the Netheriands, «Journal of medical ethics», IV (1978), pp. 84-88.