Sandro Spinsanti

LA FORMAZIONE IN BIOETICA COME EMERGENZA

in Fondazione Carlo Marchi

quaderno 2, 1998, pp. 247-251

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Di che cosa abbiamo bisogno in Europa nell’ambito della bioetica? La domanda sorge spontanea dopo aver a lungo ascoltato lo stato attuale di sviluppo della riflessione. Abbiamo prioritariamente bisogno di leggi? E queste leggi devono essere pesanti o leggere? Fino a che punto devono normare i comportamenti? Personalmente ritengo che, se abbiamo bisogno di leggi, un bisogno ancora maggiore riguarda quell’ambito che Tony Blair ha messo in evidenza nel discorso con cui ha presentato il suo governo al Parlamento inglese, affermando che tutto il suo programma si riassumeva in tre parole: “education, education, education”. Credo che nella bioetica noi abbiamo bisogno soprattutto di formazione.

Chi ne ha bisogno? Alcune categorie sono state esplicitamente menzionate, nel corso di questo convegno, come i magistrati, i giornalisti e i ricercatori scientifici. In primo luogo sono stati messi i medici; forse è stato dato come scontato che di formazione ha bisogno la popolazione nel suo insieme, oltre che i professionisti.

La giusta considerazione dell’ospitalità ci induce a menzionare le pregevoli iniziative di formazione alla bioetica intraprese dalla regione Toscana. La Toscana si è dotata di una Commissione Regionale di Bioetica, la quale ha promosso la creazione di comitati etici locali. La prima preoccupazione è stata quella di diffondere la formazione, in particolare sensibilizzando al nuovo rapporto medico-paziente, incentrato sul “consenso informato”.

La formazione che è necessario introdurre in sanità può essere ricondotta a una educazione dello sguardo, acquistando la capacità di cogliere altre dimensioni della qualità delle prestazioni sanitarie che sfuggono ai professionisti della salute che non sanno immaginare altri punti di vista oltre il proprio. Anche per il sanitario si tratta di superare una fase di “realismo intellettuale” che porta ad assolutizzare il proprio

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punto di vista. La qualità valutata dall’operatore è stata finora l’unico parametro di riferimento. A questa bisognerà affiancare la qualità valutata dal paziente e la qualità organizzativa, che permette a un’azienda sanitaria di onorare il contratto di assistenza che ha con l’insieme della popolazione. La nuova sanità ci costringe a muoverci in uno spazio tridimensionale.

Forse la priorità assoluta nella formazione va data all’arricchimento dell’immaginazione. Non è inopportuno ricordare che il Piano sanitario nazionale 1994-96 identifica come compito della nuova sanità la ridefinizione del progetto di civiltà sanitaria (“La necessità di ripensare a fondo il profilo stesso di un programma sanitario per il paese si presenta come una straordinaria opportunità per ridefinire il progetto di civiltà, che è l’obiettivo di una politica della salute”) e sollecita l’immaginazione per dare contenuto a un miglioramento che si sviluppi sotto il segno della qualità, più che della quantità (“La pressione della scarsità delle risorse orienta a immaginare un servizio alla salute che accetti in senso positivo la sfida dell’autolimitazione”).

La sfida all’immaginazione è costituita dal passaggio della dimensione che è familiare a ciascuno — soprattutto se interiorizzata attraverso il processo della socializzazione in un determinato gruppo professionale, che induce ad assumere intuitivamente il punto di vista del medico, dell’infermiere, dell'amministratore ecc. — a un’altra dimensione. O a diverse altre dimensioni. Anche per la sanità possiamo assumere il compito che con insuperabile humour ha fatto proprio Edwin Abbott nel racconto fantastico Flatlandia (Adelphi, Milano 1996): passare da un mondo bidimensionale, abitato da esseri totalmente piatti: segmenti, triangoli, quadrati, poligoni vari e sublimi circoli — la Flatlandia, o Paese del Piano — alla Spacelandia, o Paese a tre dimensioni. Possiamo assumere la sua dedica come un richiamo per il mondo della sanità a continuare a esplorare le sue dimensioni e quindi a reinventare la qualità delle prestazioni: “Agli abitanti dello spazio in generale è dedicata quest’opera da un umile nativo di Flatandia nella speranza che, come egli fu iniziato ai misteri delle tre dimensioni avendone sino allora conosciute soltanto due, così anche i cittadini di quella Regione Celeste possano aspirare sempre più in alto ai segreti delle quattro cinque o addirittura sei dimensioni”.

Per quanto riguarda la modalità con cui condurre la formazione, vorrei osservare che la formazione non è indottrinamento. La formazione appunto, non è finalizzata a far prevalere un punto di vista, una dottrina su un’altra. Essa avviene fondamentalmente attraverso un

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ascolto reciproco, dove il ‘formatore’ non prescrive i comportamenti, non li impone, ma piuttosto attraverso un confronto ― ci riferiamo ovviamente alla metodologia del dialogo, nel quale tutte le persone coinvolte hanno la possibilità di esprimere il proprio punto di vista sui comportamenti —, e attraverso l’ascolto reciproco matura quello che è stato il tema fondamentale anche di questo nostro incontro: il consenso.

Attraverso la formazione emerge l’attualità di un vecchio slogan, che ha caratterizzato un’altra stazione culturale e spirituale (almeno per quanto riguarda la chiesa cattolica, che è stata condotta da papa Giovanni XXIII e dal Concilio ecumenico ad abbandonare l’atteggiamento apologetico): è più quello che ci unisce che quello che ci divide. La bioetica è oggi l’ambito dove la pratica del dialogo può far riemergere questa verità.

Nella bioetica quello che ci unisce sono soprattutto i minima moralia. Mi riferisco alla distinzione proposta da Diego Gracia, il quale sostiene che i quattro principi classici individuati dalla bioetica americana — non maleficità, beneficità, autonomia e giustizia — possono essere considerati come il sunto di tutta la storia culturale dell’occidente relativamente all’etica medica. Tuttavia non dobbiamo pensarli come posti sullo stesso piano, ma è necessario stabilire tra loro una gerarchia. Ci sono dei principi che configurano un dovere più fondamentale e irrinunciabile. Il primo dovere è quello, che si impone sopra tutti in medicina, di non recare detrimento al paziente. Si tratta del “primum: non nocere”, già identificato dall’etica ippocratica. Il non fare il male a una persona è un principio non negoziabile, che per di più è sottratto alla disposizione del soggetto stesso. Ciò vuol dire, che anche se un paziente pienamente capace di intendere e di volere chiedesse qualche cosa che alla valutazione della sensibilità morale della società risulta un male, siamo autorizzati a non concederlo. Il male non si deve fare neppure a chi lo chiede.

Ugualmente non negoziabile è l’altro principio fondamentale, quello della giustizia. Anche questo non dipende dalla volontà delle persone. La richiesta fondamentale della giustizia è che tutti nella nostra società debbano essere trattati con uguale considerazione e rispetto. Non c’è una vita che vale di più o una vita che vale di meno. A questo principio arriviamo sia attraverso la definizione di persona, sia attraverso la via kantiana del rispetto dell’individuo, che va trattato come fine, non come mezzo. Diverso invece è il secondo livello regolato dai principi dell’autonomia e della beneficità. L’autonomia della persona

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richiede che siano rispettati i valori e le preferenze di ognuno. E la beneficità, cioè fare il bene del malato, dipende da quello che il malato, o la singola persona, valuta come il proprio bene.

La non-maleficità e la giustizia sono principi assoluti, che noi dobbiamo assolutamente rivendicare. In questa accentuazione possiamo individuare l’apporto dell’Europa, che ha una coscienza infelice nei confronti di quello che è riuscita a perpetrare conculcando queste fondamentali esigenze di rispetto dell’umanità. Infliggendo deliberatamente il male, violando l’integrità personale e la giustizia (pensiamo soltanto ai campi di sterminio nazisti), l’Europa è scesa sotto il minimo morale. Il non procurare danno agli altri e dare a tutti uguale considerazione e rispetto sono i minima moralia (Adorno), sotto i quali non c’è etica, anche se tutta la società, per ipotesi, fosse d’accordo. Questa prospettiva rende inaccettabile un contrattualismo in cui basta cercare il bene della maggior parte delle persone, se ciò è ottenuto ai danni di qualcuno o non attribuendo a qualche attore sociale uguale considerazione e rispetto. Di fatto possiamo registrare un amplissimo consenso sul fatto che non è lecito procurare il male alle persone — pensiamo anche alle pratiche di procreazione medicalmente assistita che non rispettino i criteri di indicazione clinica e non tutelino la salute delle donne che vi fanno ricorso — e, per quanto riguarda la giustizia, che tutti meritano uguale considerazione e rispetto (mentre la commercializzazione di certe pratiche offre un vantaggio soltanto a chi può procurarsi dei servizi a pagamento).

La beneficità, invece, tutelata dall’autonomia, è la ricerca del massimo morale. La non maleficità e la giustizia sono il minimo morale al di sotto del quale ogni società non deve scendere; anche se vi scendesse col consenso di tutti, sarebbe una società immorale. L’autonomia e la beneficità domandano, invece, quali massimi morali che siano stabiliti con il contributo della persona. Ciò implica che un’etica medica, che si presenti in versione aggiornata di una bioetica tutta rivolta alla difesa del minimo morale (per esempio, delle difese a oltranza di un’etica della sacralità della vita) non è sufficiente. Volenti o nolenti, siamo entrati in un’epoca in cui nelle nostre scelte dobbiamo fare i conti con il massimo morale, ovvero con quello che, soggettivamente, ciascun soggetto morale coniuga con la ricerca della felicità o del bene, con la vita morale, così come emerge dai valori e dalle preferenze individuali.

Potremmo a questo punto chiederci se anche il principio della dignità non potrebbe essere suddiviso in questi due livelli, vale a dire

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della ‘indegnità’ e della ‘dignità’ della persona umana. Credo che riusciremo a trovare un consenso amplissimo su ciò che va considerato come una lesione della dignità umana, e quindi va respinto come ‘indegno’, mentre invece per identificare ciò che è degno della persona umana non lo possiamo fare se non ascoltando le varie persone e offrendo loro un ruolo di soggetto (in quanto sarebbe contrario alla dignità della persona che qualcuno, paternalisticamente, gli dicesse che cosa è degno e che cosa non lo è). Il cammino per portare la bioetica laddove deve essere, cioè là dove si forma il consenso attraverso l’ascolto reciproco, è ancora lungo.

Sandro Spinsanti

Per una medicina più umana il reparto di psicosomatica clinica di Ulm

in Medicina e Morale

Fascicolo 2/1978, pp. 216-226

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PER UNA MEDICINA PIÙ’ UMANA

IL REPARTO DI PSICOSOMATICA CLINICA DI ULM

«Chi vuol essere malato al mondo?». Questa domanda, all’apparenza banale, eppur rivelatrice di una delle preoccupazioni esistenziali dominanti nella vita di ogni uomo, è stata presa dalla bocca di un muratore ricoverato per embolia polmonare nel reparto di medicina internistico-psicosomatica del policlinico universitario di Ulm (Repubblica federale tedesca). La frase serve come titolo al film-documentario («Wer will krank sein auf der Welt?») con cui il lavoro di questo reparto sperimentale è stato messo a conoscenza del più vasto pubblico. Al film, realizzato da Maximiliane Mainka e Peter Schubert, con la collaborazione scientifica di K. Köhle e C. Simmons, è arriso un successo iprevedibile. Insignito di un «Bundesfilmpreis», ha percorso non solo il circuito dei cine-club, ma anche quello delle normali sale da proiezione; di recente è stato anche trasmesso dal primo canale della televisione tedesca, in due puntate.

L’interesse suscitato dal film è molteplice. Per gli specialisti esso costituisce un notevole contributo alla discussione teorica sulla natura e i compiti della medicina psicosomatica. Per il grande pubblico è piuttosto la testimonianza che il grave malessere che regna nel campo dell’assistenza sanitaria può subire un’inversione di tendenza. Il film presenta, senza retorica né trionfalismo, un esperimento onesto e credibile per rimediare all’alienazione crescente che minaccia chi capita nei luoghi di cura. Da notare: nella stessa settimana in cui il film veniva mostrato alla televisione, l’autorevole settimanale «Der Spiegel» si presentava nelle edicole annunciando in copertina un’inchiesta sugli ospedali tedeschi, il cui stato veniva riassunto nella frase:

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«costosi, moderni, ma senz’anima». L’attualità del tema non è minore in Italia. La conoscenza dell’esperimento di Ulm. potrà forse contribuire a portare nel dibattito lo stimolo delle realizzazioni concrete, più convincenti delle migliori teorie.

Abbiamo ricavato le informazioni, oltre che dal film, dalla letteratura esistente sull'argomento ¹. Ulteriori informazioni dobbiamo inoltre a contatti personali con i responsabili del reparto, a seguito di una visita al policlinico universitario di Ulm.

1. La psicosomatica clinica secondo il progetto di Ulm

La legittimità di un approccio psicosomatico della malattia non corre pericolo di essere contestata, in linea di principio. Nessun medico dichiarerà falsa o superflua una considerazione del malato che intenda esplicitare l’incidenza degli elementi psicologici sull’origine e lo sviluppo della malattia. Ma tra questa convinzione generale e la pratica medica quotidiana si apre un abisso tale, che da molti il trattamento psicosomatico è considerato come un’utopia o un pio desiderio. La medicina scientifico-tecnologica si muove nella direzione opposta a quella auspicata dalla medicina psicosomatica. Il sapere medico tende alla specializzazione («to know more and more about less and less»); l’azione terapeutica è centrata sulla malattia, non sul malato; in pratica, il malato è ridotto alla funzione di portatore di organi malati, senza che l’elemento personale abbia una rilevanza né nel momento diagnostico, né in quello terapeutico. Anche là dove sono stati intrapresi tentativi per dare un riscontro operativo alle conoscenze acquisite in campo psicosomatico, ciò è avvenuto per lo più nel contesto della tendenza generale alla settorializzazione, come un’ulteriore suddivisione specialistica. Al medico competente nei processi organici è stato affiancato quello addetto alla psiche e ai suoi conflitti. La medicina psicosomatica è stata considerata come un’ulteriore

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disciplina speciale, addetta ai casi in cui il disordine organico può essere fatto risalire a una causa psichica (dalle nevrosi d’organo fino all’asma bronchiale e alle ulcere gastriche). Il trattamento psico- somatico ha assunto allora la fisionomia di un servizio di consulenza nel corso del quale alcuni specialisti — i medici clinici — ricorrono all’aiuto di altri specialisti — medici psicosomatici, psichiatri o psicoterapeuti —. I tentativi di fare medicina psicosomatica nel senso della consulenza hanno dati risultati per lo più insoddisfacenti. Il trattamento psicosomatico in reparti riservati a malati psicosomatici in senso stretto si riduce a istituzionalizzare la collaborazione tra medici che parlano linguaggi differenti. Inoltre, con l’aggiunta della specializzazione psichiatrica alla specializzazione internistica va perso il principio stesso ispiratore della psicosomatica clinica, che cioè il trattamento sia rivolto contemporaneamente ai due versanti del processo morboso, quello somatico e quello psichico, magari ad opera dello stesso medico.

Anche ad Ulm si è tentato, in una prima fase del progetto, di realizzare una psicosomatica nel senso della consulenza da parte di alcuni esperti. I pazienti che venivano inviati a questo servizio, selezionati da internisti con criteri del tutto indipendenti da quelli della psicosomatica, erano trattati con tecniche psicoterapeutiche. Ben presto però ci si è resi conto dei limiti dell’approccio specialistico, in cui i metodi della medicina psicosomatica erano semplicemente aggiunti a quelli delle altre specializzazioni cliniche, senza lo sviluppo di forme di collaborazione diverse. Si sentiva soprattutto la necessità di creare le strutture istituzionali e gli strumenti per formare il personale ospedaliero: senza questi presupposti non si poteva pensare a una vera psicosomatica clinica, nel senso di un trattamento psicosomatico pienamente integrato nella medicina internistica. Mentre la medicina ufficiale considera ancora la psicosomatica in contrapposizione al trattamento somatico, il gruppo di Ulm intendeva unificare queste due concezioni della medicina, proponendo una psicosomatica che consideri contemporaneamente la dimensione somatica e quella psicodinamica della malattia.

Questa nota informativa non è il luogo adatto per sviluppare una discussione sul back-ground dottrinale dell’esperimento di Ulm.

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Basti un fugace accenno al fatto che, per motivi storici, esistono in Germania due tendenze nella psicosomatica. Una, che ha il suo entroterra nella psichiatria-psicoterapia, vede il proprio compito nella cura psicoterapeutica specializzata di pazienti con disturbi funzionali; l’altra, rappresentata da medici clinici aperti alla dimensione psichica della malattia, intende portare l’approccio psicosomatico nel trattamento internistico. L’esponente più rappresentativo di questa seconda tendenza è Viktor von Weizsäcker, la cui riflessione è fortemente presente agli iniziatori dell’esperimento di Ulm. La paternità dell’iniziativa risale a Thure von Uexküll, il quale non nasconde la sua esplicita consonanza con l’orientamento di von Weizsäcker e della corrente nota come «medicina antropologica». L’illustre clinico partecipò all’elaborazione di una riforma della facoltà di medicina in occasione della fondazione dell’università di Ulm del 1967. Il progetto rimase però sulla carta. Si poté giungere solo al compromesso della fondazione di una sezione di medicina interna e psicosomatica (Abteilung lnnere Medizin und Psychosomatik) nell’ambito del dipartimento di medicina interna. Il compito che si intendeva affidare alla psicosomatica era quello integrativo, nel senso di provocare la collaborazione quotidiana dei diversi specialisti operanti in campo clinico. In questa fase del progetto gli psicosomatici avevano una funzione prevalente di consulenza nei diversi reparti per casi che dagli internisti venivano considerati di competenza dello psicosomatico. In un bilancio di quella fase dell’esperimento coloro che lo avevano condotto si sono espressi molto criticamente. L’uso soltanto addizionale della psicosomatica non ha portato l’effetto sperato, né per i pazienti, né per i colleghi degli altri reparti. Agli psicosomatici mancava un ambito di lavoro comune, paragonabile a un «laboratorio». Il passo successivo fu la creazione, nel 1972, di uno speciale reparto (internistisch-psychosomatische Station), dotato di 15 letti. Dopo il ritiro in pensione di von Uexküll, la responsabilità del reparto è stata assunta dal prof. Karl Köhle, che lo dirige attualmente.

Questo reparto è il «laboratorio» della psicosomatica clinica come la concepisce il gruppo di Ulm. I compiti che si propone sono molteplici. Vuol rendere visibili e controllabili i numerosi fattori psicosociali che intervengono in una malattia e trarne le debite

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conseguenze. Intende essere il luogo in cui sperimentare le trasformazioni istituzionali necessarie per un trattamento orientato alla persona del malato. Si propone di agevolare uno scambio diretto di informazione e di collaborazione tra tutti i membri dell’équipe sanitaria. Soprattutto intende fornire agli studenti di medicina che fanno la loro pratica clinica nel policlinico la possibilità di acquisire fin dall’inizio un diverso atteggiamento verso il malato. La psicosomatica diventa così non un bel fronzolo appiccicato alla formazione medica di stampo naturalistico-tecnologico, ma il normale trattamento medico che tiene conto di essere rivolto a una persona umana.

2. Il quadro organizzativo

Prima di passare a presentare gli orientamenti di fondo e gli strumenti organizzativi caratteristici dell’esperimento di Ulm, è opportuno richiamare che la psicosomatica clinica a cui il progetto si ispira estende il suo interesse a tutta la complessa interrelazione tra il malato e il suo ambiente. Analiticamente, un approccio psicosomatico comprende:

a) la ricerca sulla patogenesi. In questo ambito gli influssi dell’ambiente includono anche le relazioni umane, che hanno un’importanza decisiva sull’origine e il decorso della malattia;

b) il processo d’adattamento, che porta la persona colpita a reagire ai problemi psichici e sociali che gli pone la malattia. L’arco dei problemi qui si estende da quelli intrapsichici (per es. ansia e depressione nei cardiopatici, processo del cordoglio nei colpiti da malattie mortali) a quelli familiari (cambiamento di ruoli) e professionali (riabilitazione).

c) il comportamento del malato in rapporto alle esigenze e alle trasformazioni della sua vita provocate dalla cura della malattia. Un aspetto particolare è costituito dalla qualità del legame terapeutico, da cui dipende se il malato si comporta attivamente o passivamente. L’informazione del paziente è un ulteriore problema di competenza della psicosomatica clinica.

Se la psicosomatica clinica assume questa ampiezza, diventa adatta al trattamento di qualsiasi ammalato, non solo di quelli che

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rientrano nel quadro morboso specifico delle cosiddette «malattie psicosomatiche». I pazienti che occupano i letti del reparto psicosomatico di Ulm sono dei malati gravi dal punto di vista internistico, in generale. Statisticamente risulta che le malattie organiche rappresentano il 76% dei ricoverati in un anno, mentre le «malattie psicosomatiche» appena il 10%. I malati che, a titolo esemplare, vengono presentati nel film, vanno da una malata di cancro in fase terminale a uno colpito da embolia polmonare, da un cardiaco che deve essere dotato di un pace-maker a un... cardionevrotico. Gli psicosomatici di Ulm si confrontano, dunque, prevalentemente con malati organici. In questo senso il loro modello sperimentale si differenzia notevolmente da tentativi analoghi, noti dalla letteratura, orientati piuttosto a compiti psicoterapeutici, nell’ambito di una psicosomatica intesa come consulenza specialistica.

La psicosomatica clinica mira a rendere il paziente protagonista attivo del processo terapeutico, partner dell’équipe curante. La terapia è strutturalmente centrata sul paziente, più che sulla malattia. Proprio perché la malattia non acquista senso e rilievo se non quando tutte le sue dimensioni in quanto fenomeno umano sono messe in luce, bisogna che il malato prenda la parola. I suoi vissuti e impressioni soggettive sono altrettanto rilevanti scientificamente quanto i dati «oggettivi» delle analisi fisiche e chimiche. Secondo la concezione di von Weizsäcker, la malattia è un frammento di storia personale. È necessario che colui che l’ha scritta se ne riappropri per gestirla con responsabilità: ciò è essenziale anzitutto per l’efficacia stessa del trattamento terapeutico.

Ad Ulm il diritto alla parola viene esteso a tutti i malati, comprese quelle categorie che nella prassi corrente sono costrette al mutismo. Anche i limiti delle possibilità terapeutiche e l’incombere della fine vengono comunicati ai pazienti che vogliono essere illuminati sulla propria condizione. Per quanto riguarda i malati in fase terminale, nella corsia sperimentale sono stati accolti con attenzione i lavori che Elisabeth Kübler-Ross ha dedicato al processo psicologico» del morire ². Nella pratica quotidiana i risultati della ricercatrice sono

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stati confermati: i malati che hanno la possibilità di verbalizzare le proprie ansie circa la morte vivono il trapasso meno angosciosamente di quanti non riescono ad infrangere il senso di silenzio che li opprime.

Il trattamento centrato sul paziente comporta inoltre un ripensamento della distribuzione abituale dei ruoli nell’ambiente ospedaliero. Alla diade medico-paziente ad Ulm si è sostituita una complessa rete di rapporti, il cui filone centrale è costituito dall’équipe sanitaria. Non si tratta solo di un allargamento numerico dell’organico, che ha portato ad aggiungere al personale medico ed infermieristico abitualmente in pianta stabile nel reparto un medico psicosomatico, uno psicologo, un’assistente sociale, una fisioterapista e un cappellano. È avvenuta anche una ristrutturazione dei ruoli. Una funzione di primo piano è stata riconosciuta alle infermiere, che tra tutto il personale curante sono le più vicine ai bisogni tanto emotivi che corporei del paziente. Incontriamo così la figura della «infermiera psicosomatica», alla cui formazione si è dedicato ad Ulm la cura principale. Nel corso dell’elaborazione del progetto, di cui sopra abbiamo ripercorso le fasi principali, è emerso che una terapia psicosomatica centrata sul paziente non poteva realizzarsi senza la cooperazione tra i medici e il settore infermieristico. A quest’ultimo spetta un ruolo decisivo nella percezione del paziente come individuo, in ordine all’introduzione dei suoi speciali bisogni nel piano diagnostico-terapeutico. Nel reparto psicosomatico di Ulm l’infermiera fa parte integrante, insieme all’altro personale specialistico, dell’équipe. I compiti delle infermiere non si limitano più alla funzione intermediaria di eseguire le prescrizioni del medico e di trasmettere a questi informazioni sullo stato del malato. L’interazione tra infermiera e malato diventa un momento centrale nel processo terapeutico. A questo fine è necessario occuparsi della formazione del personale, senza trascurare di introdursi nello arduo campo dei conflitti consci e inconsci che possono derivare dai rapporti personali. Ciò che nella prassi ospedaliera si richiede dall’infermiera è una benevolenza a getto continuo. Il ruolo che le attribuisce invece un trattamento psicosomatico, mettendola a contatto personale diretto col malato, non può essere svolto senza un complesso coinvolgimento emotivo. La revisione dei ruoli non può fare a

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meno di nuove forme organizzative, che si distanzino dalla rigida strutturazione gerarchica tradizionale nell’ambiente ospedaliero.

3. Nuove forme di cooperazione e comunicazione

Gli orientamenti di fondo si sono tradotti in alcune innovazioni nel decorso abituale della vita in ospedale. Una delle più tipiche è il colloquio che ha luogo quando il malato viene assunto nel reparto. Non si tratta dell’anamnesi medica, che di solito viene raccolta con l’aiuto di un formulario, ma di un vero colloquio informale condotto da un’infermiera. Il nuovo venuto nel reparto è accolto come persona, non semplicemente registrato come oggetto destinato a ricevere un trattamento medico. Mentre di solito l’infermiera si dà subito da fare misurando la temperatura o la pressione, ad Ulm invece prende tempo per cercare di vedere la situazione con gli occhi del paziente, per lo più smarrito in una situazione insolita, e informarsi sui suoi bisogni. Gli argomenti di questo primo colloquio («Erstgespräch») tendono a far emergere le impressioni soggettive del paziente: da dove sente di essere malato; che cosa significa per lui l’essere uscito dalla sua vita abituale; che cosa si aspetta dall’ospedale. Un particolare interesse viene rivolto alle rappresentazioni e fantasie del paziente circa le trasformazioni fisiche prodotte dalla malattia («anatomia e fisiologia soggettive»): anche se oggettivamente false, possono essere della più grande importanza per capire il vissuto emotivo del paziente.

Il risultato del primo colloquio viene riferito dall’infermiera nell’incontro mattutino con cui comincia il lavoro giornaliero dell’équipe. Nell’incontro, che dura circa una mezz’ora, vengono formulate le prime ipotesi provvisorie sui problemi psicosociali dei nuovi pazienti e si discutono eventuali problemi attuali di altri pazienti del reparto. Poi ha luogo la visita, per la durata di un paio d’ore.

La visita quotidiana al letto del malato, a cui partecipa tutta l’équipe, è il momento principale della giornata in reparto. Ad Ulm lo sforzo innovativo ha avuto un esito particolarmente felice quando si è applicato a dare un volto nuovo alla visita. Di solito negli ospedali quasi tutto il tempo viene dedicato alla visita in senso

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clinico, mentre il paziente in quanto persona è completamente trascurato. I medici parlano tra di loro, come esperti, sul malato, non al malato. Nel reparto psicosomatico, invece, la visita è diretta principalmente al malato in quanto persona. Allora diventa «terapeutica» anche in senso psicologico, in quanto offre al paziente l’opportunità di formulare le sue domande, di esprimere le sue aspettative e di partecipare attivamente al processo diagnostico e terapeutico. E attraverso una visita di questo tipo il medico può accostare il malato negli atteggiamenti emotivi che egli sviluppa in risposta alla malattia: ansia, depressione, rabbia, delusione; in particolare può partecipare al «travaglio del cordoglio» del malato grave. Questa funzione di comunicazione verbale non è riservata ad Ulm ad uno «specialista dell’anima», ma — secondo i principi della psicosomatica clinica sopra esposti — è assicurata dal medico che si occupa del trattamento somatico. Durante la visita è lui che, seduto sulla sponda del letto, dialoga col malato, mentre gli altri membri dell’équipe presenti nella camera rimangono piuttosto sullo sfondo. Lo scambio di informazioni all’interno dell’équipe avviene fuori della porta della camera del malato, in un breve colloquio prima e dopo la visita. La visita stessa risulta così strutturalmente suddivisa in tre parti.

Nell’ambito di questo progetto sperimentale si è cercato di controllare scientificamente i risultati della ristrutturazione della visita. Come termine di confronto sono state usate le indagini del sociologo della medicina Johannes Siegrist, che ha pubblicato degli studi molto interessanti sul comportamento verbale dei medici durante la visita. Nel caso di malati gravi con prognosi infausta il 92% dei medici «normali» elude la richiesta d’informazione, mentre di fronte a malati non gravi solo il 25% reagisce «asimmetricamente». Una ricerca svolta da Friedrich Witfeld nel reparto sperimentale ha dato dei risultati sensibilmente diversi: in rapporto ai dati raccolti da Siegrist sul contatto medico-paziente, ad Ulm si parla tre volte di più che nelle altre cliniche, i pazienti prendono la parola tanto spesso quanto i medici, e i medici rispondono sette volte di più a domande dirette del paziente. Nel reparto psicosomatico, inoltre, anche nei casi gravi i medici molto più raramente (55%) hanno evitato di dare l’informazione richiesta.

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Un’altra innovazione degna di nota è la riunione di reparto che si tiene una volta per settimana per discutere un caso singolo, scelto tra i pazienti particolarmente problematici. Questa prassi è analoga a quella elaborata da Balint per i gruppi che portano il suo nome. Il punto di partenza è costituito dalla discussione della propria esperienza emotiva nel rapporto col malato: ognuno si comporta diversamente e quindi percepisce anche diversamente il malato. La riunione settimanale serve inoltre a confrontarsi con le tensioni che sorgono all’interno dell’équipe e a favorire una più intensa comunicazione tra tutti i collaboratori. Grazie a questo tipo di riunioni, prende forma a poco a poco un linguaggio comune in cui tutti, dai medici alle infermiere, possano intendersi. Questa, secondo l’esperienza del gruppo di Ulm, è una delle difficoltà maggiori incontrate nel dar vita a un reparto di psicosomatica clinica.

Un accenno, infine, all’integrazione del lavoro pastorale nel trattamento centrato sul paziente. La possibilità che medico e cappellano lavorino l’uno contro l’altro, — o quanto meno l’uno accanto all’altro, senza rapporto reciproco, il «conforto» del cappellano facendo seguito alla visita del medico —, non è molto remota nella normale vita ospedaliera. Nel reparto psicosomatico di Ulm non c’è né guerra fredda, né condizione di buon vicinato; molto di più: il cappellano è stato integrato a pieno diritto nell’équipe. Ne è risultata una cooperazione utile tanto per il trattamento terapeutico che per la pastorale stessa; ma soprattutto vantaggiosa per il malato, ancora una volta assunto nell’integralità dei suoi bisogni.

Anche in questo settore il pensiero di von Weizsäcker offre una solida base teoretica alle innovazioni pratiche. Suo progetto era l’abbandono del classico rapporto soggetto-oggetto e l’introduzione del soggetto nella medicina; e nel soggetto come egli lo concepiva la dimensione spirituale non era un accessorio facoltativo. Secondo von Weizsäcker, e la medicina antropologica che a lui si ispira, la malattia può essere una «rappresentazione» di conflitti psicosociali e biografici dell’individuo, compresi quelli che hanno radici nella sfera etica e religiosa. «La vita non vissuta è attiva» ed emerge nelle crisi esistenziali, specie nelle malattie: è una tesi centrale di von Weizsäcker. La dialettica tra vita vissuta e non vissuta si acuisce quando

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emergono all’orizzonte i sensi di colpa, la questione della realizzazione o fallimento nel senso che si voleva dare alla propria vita, il confronto dell’uomo con la morte e con la trascendenza. Quando nella situazione terapeutica si introduce un quadro antropologico più ampio, in cui anche questi problemi umani possano venire alla luce, la cooperazione tra medicina e pastorale per la soluzione dei conflitti vitali diventa ovvia. Per far posto alla pastorale la medicina non ha bisogno di diventare confessionale: basta che combatta contro la «reificazione» dell’uomo, come tutti coloro che hanno scelto l’uomo come «uomo» e non come «cosa».

Ci piace concludere la presentazione del progetto sperimentale di Ulm con questo accenno di ordine dottrinale. Ciò che rende così degno di attenzione questo tentativo di fondare una psicosomatica clinica non sono in primo luogo le innovazioni istituzionali e organizzative, quanto piuttosto la sensibilità per un’antropologia allargata, che costituisca la base per una pratica medica alternativa. Una medicina più «umana» non è quella dotata di un maggior numero di buoni sentimenti, ma quella più ricca in senso antropologico. Ulm non ci propone un modello da copiare, ma uno stimolo ad essere creativi a partire dalla visione dell’uomo integrale che ci è propria.

Sandro Spinsanti

La riflessione antropologica in medicina

in Medicina e Morale

fasc. 1, 1980, pp. 5-16

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LA RIFLESSIONE ANTROPOLOGICA IN MEDICINA

In ambito medico l’invito alla riflessione filosofica non è visto in genere di buon occhio. Specialmente quando questo venga da chi rappresenta un’«antropologia», cioè un sapere sistematico e riflesso sull’uomo (si tratta in questo caso dell’antropologia filosofica; l’antropologia biologica, che studia i caratteri morfologici, filosofici e patologici dei popoli della terra, estinti e attuali, nonché i rapporti con le altre specie animali, è parente stretto della medicina scientifica e deriva dallo stesso ceppo positivistico: non suscita perciò diffidenza). C’è un sospetto pregiudiziale nei confronti di una concezione dell’uomo che venga imposta alla scienza da un’istanza esterna, filosofica o religiosa che sia. La medicina sembra essersi acquistata questo diritto di autonomia da quando, nella cultura greca, si è emancipata dalla tutela della religione. Nel secolo scorso, reagendo alle speculazioni sulla natura di tipo romantico e scegliendo la metodologia delle scienze della natura, la medicina ha fatto un passo ulteriore verso l’empirismo. Si difende da interrogativi inquietanti (che tipo di medicina? per quale uomo? in che modello di società?) barricandosi dietro la pretesa di neutralità scientifica, oppure rivendicando il suo carattere pratico.

La medicina, secondo un detto di C.G. Jung, evoca qualcosa in cui non si sta a pensare a lungo, ma ci si rimbocca le maniche e ci si dà subito da fare. È una caratteristica del curriculum di formazione medica la mancanza di luoghi in cui si chiede di riflettere (se si prescinde da alcuni settori secondari, che in genere non vengono utilizzati a questo scopo: storia della medicina, igiene, patologia generale). Eppure non esiste una prassi medica che non sia orientata ai valori, e che quindi non contenga implicitamente un’antropologia. La medicina deve mantenere la salute, eliminare le malattie: basta già questa

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affermazione per mettere in moto una riflessione su che cosa sia salute e che cosa malattia. Lo storico, l’antropologo culturale, il sociologo ci insegnano che le norme che definiscono salute e malattia mutano con le società. È solo nella prospettiva delle scienze della natura che salute e malattia si pongono come grandezze fisse. Anche questa è una visione dell’uomo che veicola un’antropologia, con i suoi vantaggi e i limiti connessi: ha solo bisogno di non essere assolutizzata e di confrontarsi con altre. È forse un imperativo del momento che i professionisti della salute si applichino ad esplicitare il «progetto uomo» sotteso alla loro professione.

Hanno bisogno di questa riflessione per rendersi conto in che misura l’antropologia a cui si riferiscono condiziona in concreto l’attività medica.

1. La medicina come scienza naturale

La medicina come insieme di interventi terapeutici per ristabilire la salute è antica quanto l’uomo; anche in quanto scienza — vale a dire come complesso di conoscenze sistematiche sul corpo, le sue funzioni fisiologiche, la sua patologia — non è nata ieri: per quanto riguarda l’Occidente, va fatta risalire almeno alla medicina greca. Quel che invece è relativamente recente è la medicina concepita come scienza della natura. In quanto tale si è formata in Germania nella prima metà del XIX sec., opponendosi alla medicina speculativo-romantica. Uno dei suoi padri fondatori Rudolf Virchow, nel primo articolo dell’«Archiv für pathologische Anatomie» (1847) ne stabiliva il programma in questi termini: «Il punto di vista che noi intendiamo mantenere è semplicemente quello delle scienze della natura. L’ideale al quale tendiamo, per quanto le nostre forze ce lo permettono, è la medicina pratica come fisiologia teoretica applicata, e la medicina teoretica come fisiologia patologica».

Assumendo lo statuto epistemologico delle scienze naturali, la medicina ha cercato di adeguarsi a quella forma particolare di conoscenza che è fondata sulla razionalità e acquisita con l’osservazione o l’esperimento, secondo una particolare metodologia «critica». In quanto scienza naturale, la medicina procede dunque empiricamente.

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La sua base è costituita da fisiologia e patologia. Disfunzione e malattia sono considerate come conseguenze di disturbi di processi materiali-organici.

Il metodo analitico e il microscopio hanno mostrato che la cellula è la sede reale del male. Nella sua opera più importante, «La patologia cellulare» (1858), Virchow paragonava il corpo umano ad uno stato di cui ogni cellula sarebbe un cittadino; la malattia è rappresentata come una guerra civile in seno allo stato.

La malattia non è più qualcosa che capita all’uomo nel suo insieme, ma qualcosa che succede ai suoi organi. Lo studio delle cause della malattia si restringe alla ricerca di mutamenti locali nei tessuti. Il fatto morboso si ritiene capito quando si può spiegare stabilendo il rapporto causa-effetto, sulla base delle leggi che regolano i fatti fisico-chimici. Tra l’uomo che cura e quello che è curato si insinua un terzo elemento completamente senz’anima: lo strumento. Il medico, in quanto essere umano con la sua capacità di interpretare i sintomi e stabilire in una sintesi creatrice la diagnosi, tende a diventare superfluo: il microscopio scopre per lui il germe batterico, lo strumento misura il ritmo cardiaco e la velocità del sangue, la radiologia sostituisce il suo sguardo. Lo strapotere della tecnica trionferà in medicina solo più tardi, con l’ingresso nell’era tecnologica che viviamo, ma tutti i presupposti sono già presenti nella svolta che ha portato la scienza del guarire ad allinearsi alle altre scienze della natura. La razionalizzazione di tipo naturalistico porta a spogliare la malattia di ogni carattere storico e personale. Essa è significativa per il medico solo in quanto caso «tipico».

La stessa organizzazione della clinica riposa sul modello organicistico: le malattie vengono suddivise per reparti come le merci di un supermercato e i medici, passando di letto in letto come tecnici ad una catena di montaggio, si dedicano a scoprire le cause del guasto per riparare l’organo malato.

Quando la medicina si organizzò come scienza della natura, adottò il metodo già usato con successo dalle discipline scientifiche più progredite, cioè il metodo analitico già messo a punto per la chimica e la fisica. Ad esso la medicina deve i successi stupefacenti che ha ottenuto in un secolo e mezzo. Non si può non riconoscere nel periodo

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del laboratorio una delle fasi più brillanti della storia della medicina. I progressi della chirurgia, della batteriologia, della farmacologia non sarebbero stati ottenuti se la medicina non si fosse allineata tra le scienze della natura. Tuttavia la strada imboccata non era senza pericoli. Senza misconoscere i momenti positivi della concezione natural-scientifica (in particolare il principio della ricerca empirica esatta e il significato fondamentale del lavoro di indagine di tipo fisiologico e biochimico), si deve però acquistare coscienza che quando l’uomo è considerato semplicemente come un pezzo di natura tra gli altri, si opera una violenta mutilazione antropologica. La riflessione su questo presupposto della medicina come scienza della natura costituisce il nucleo della moderna «crisi della medicina».

Storicamente i primi sintomi della crisi vanno collocati nel periodo di fermentazione culturale che è seguito alla prima guerra mondiale, dopo il crollo degli ideali dello scientismo positivista e della cultura liberal-borghese. Li ha colti molto bene un profano di medicina, un umanista, lo scrittore Stephan Zweig, in un libro singolare pubblicato nel 1931 e dedicato alla «guarigione attraverso lo spirito». Si tratta di tre biografie di personaggi che apparentemente non hanno nulla in comune: Mesmer, Mary Baker-Eddy e Freud. In tutti e tre lo scrittore ha visto realizzato un fenomeno significativo, addirittura un «segno dei tempi»: al di fuori della medicina scientifica, spesso anzi contro di essa, si è fatto ricorso alle forze psichiche e spirituali per guarire. Mesmer si serviva del rafforzamento della volontà di salute mediante la suggestione; la fondatrice della Christian Science attingeva alla fede estatica; Freud alla conoscenza di sé, che permette la soluzione dei conflitti psichici che gravano inconsciamente. Attraverso strade diverse hanno reagito alla frammentazione dell’uomo malato in organi malati, operata dalla medicina scientifica, esprimendo il medesimo bisogno di conoscere non le singole malattie che colpiscono l’uomo, ma la sua stessa personalità. Lo sguardo rivolto alla «totalità» dell’essere umano era per Zweig la vera inversione di tendenza della medicina come scienza della natura, tendente all’analisi e al dettaglio («to know more and more about less and less»).

In una pagina dell’introduzione, che merita di essere riletta dopo

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cinquant'anni, così descriveva il bisogno di una nuova medicina che si percepiva nella cultura del tempo: «Il trionfo di cure e sistemi psichici non dimostra affatto il torto della medicina scientifica, bensì solo di quel dogmatismo che si irrigidisce sul metodo terapeutico appena scoperto, considerandolo come universale e unico possibile, e deride gli altri come non moderni, non giusti e non possibili. Solo questa boria autoritaria ha sofferto un duro colpo. Attraverso i successi, ormai innegabili, dei metodi di cura psichici, è subentrato un salutare ripensamento proprio presso i leaders culturali della medicina. Tra le loro fila è iniziato un leggero sospetto, ma già percepibile anche da parte di noi profani, che cioè la pura concezione batteriologica delle malattie abbia condotto la medicina in un vicolo cieco; che attraverso lo specialismo da una parte e il predominio del calcolo quantitativo al posto della diagnosi della personalità dall’altra, la terapia da servizio all’uomo abbia cominciato lentamente a mutarsi in qualcosa di fine a se stesso e estraneo all’uomo; che già — per ripetere una formula eccellente — ‘il medico è diventato troppo scienziato medico’. Quello che oggi si chiama ‘crisi di coscienza della medicina’ non è una questione che riguarda solo un ristretto settore specialistico; è inclusa nel fenomeno globale dell’insicurezza europea, nel relativismo generale che, dopo decenni di pretese dittatoriali e rifiuti incondizionati in tutti i settori della scienza, insegna agli specialisti a voltarsi finalmente indietro e a interrogarsi» ¹.

2. La prospettiva della «totalità»

Oggi abbiamo sempre più difficoltà ad accettare come esclusivo in medicina il punto di vista delle scienze della natura. Il ripensamento, che trascende l’ambito della medicina, è legato al superamento del positivismo. Inteso come rispetto dei fatti osservati, il positivismo costituisce una delle acquisizioni della storia moderna a cui non si può rinunciare. Ma l’uomo di scienza, legandosi ad esso, aveva creato situazioni parziali e tendenziose, illudendosi sulla professata obiettività impersonale dei fatti. Ciò si verificava soprattutto quando

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oggetto della scienza era l’uomo. Dapprima nelle scienze umane, e poi anche in quelle naturali, lo scienziato contemporaneo ha imparato che quelli che il positivismo considerava come «fatti» erano il prodotto delle nostre operazioni. Il metodo condiziona i risultati della ricerca. Una soggettività misconosciuta si insinuava perciò anche nelle osservazioni considerate più obiettive.

Per la medicina come scienza della natura superare il positivismo implicava la scoperta della illusoria obiettività dei «fatti» biologici, quali li isola la prospettiva dell’osservatore. Dal punto di vista del metodo, veniva rimessa in discussione l'autosufficienza dell’analisi. Per tornare dalla chimica all’uomo, era necessario recuperare la capacità di sintesi, la percezione della «totalità», che è più della somma delle parti: la «totalità» è la persona umana nei suoi rapporti con il mondo. La nosologia frazionante è inevitabilmente un tradimento del vissuto. La classificazione delle malattie sulla base degli organi colpiti, inventata dalla medicina come scienza della natura, è una grossolana approssimazione che ci prende nella trappola della sua semplicità. Nella prospettiva della «totalità» la malattia non è solo un fatto biologico-organico; essa traduce lo squilibrio della persona nel suo rapporto col mondo, includendo elementi psicologici, sociali ed ecologici.

Aprendosi alla preoccupazione della «totalità», la medicina ritrova una continuità profonda con lo spirito originario della medicina scientifica occidentale. È il ceppo dell’ippocratismo che torna a germogliare. Il maestro, sotto il platano nell’isola di Cos, insegnava ai suoi discepoli a mettere in relazione diretta i fatti del microcosmo con quelli del macrocosmo. L’organismo era concepito come un’unità, in rapporto con l’ambiente naturale. Il medico non poteva studiare il singolo paziente senza considerare l’ambiente geografico, il clima e le stagioni. I dati ambientali condizionano l’igiene, l’alimentazione, le abitudini di vita. Ambiente è anche la vita sociale, con i suoi riflessi sulle condizioni di lavoro, sulla vita familiare, sulla psicologia del singolo individuo. Sarà certamente diverso — scrive Ippocrate, raggiungendo una consapevolezza che per molti secoli la medicina non potrà più recuperare — un paziente schiavo da uno libero, un paziente che vive in una società democratica che uno che vive in una

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società monarchica, e così via. Nella medicina ippocratica a questa integrazione nell’ambiente andava connessa l’integrazione nella storia, sia sociale che individuale. È la nozione di «anamnesi», che restò poi fondamentale nella medicina. Bisognava ricostruire la storia del malato per comprendere — e per fargli comprendere, secondo una istanza costante dell’ippocratismo — la serie di processi che stanno a monte della malattia attuale. L’anamnesi completa aveva anche una dimensione sociale: per fare la diagnosi del presente bisognava anche tracciare le linee essenziali dello svolgimento della civiltà ².

Al recupero del punto di vista sintetico e globale nella medicina non si è giunti in un momento. Alcuni stimoli sono venuti dalla stessa medicina scientifica. Basterebbe pensare allo sviluppo dell’endocrinologia. La scoperta delle ghiandole a secrezione interna portò un contributo decisivo all’orientamento sintetico. Permise di capire le interrelazioni tra le differenti funzioni vegetative dell’organismo. Le ricerche attuali vanno indicando che la maggior parte delle funzioni delle ghiandole a secrezione interna è probabilmente soggetta, in ultima analisi, alla funzione dei centri più elevati dell’encefalo, vale a dire alla vita psichica. È un passo avanti decisivo verso l’integrazione.

Il merito principale della reazione alla concezione meccanicistica della malattia va attribuito a Freud ed al movimento psicoanalitico. Grazie alla sua opera, lo sviluppo analitico unilaterale della medicina nella seconda metà del XIX sec. ha subito una inversione di tendenza. L’organismo come unità è stato riportato al centro dell’interesse medico. La psicoanalisi, pur basandosi sullo studio preciso e particolareggiato («analisi», appunto), è un’attività scientifica rivolta alla sintesi, cioè allo sviluppo e alla funzione della personalità. Essa ci ha insegnato che per comprendere quella unità sintetica che noi chiamiamo corpo dobbiamo tener presenti i bisogni, consci ed inconsci, che l’individuo con la sua attività, normale o patologica, cerca di soddisfare. Non si può perciò rendere conto della patologia limitandosi alle alterazioni cellulari rivelate dalla ricerca di laboratorio. Ai suoi inizi la psicoanalisi si dedicò a un problema di diagnosi

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pratica: l’espressione somatica delle nevrosi, e a un problema teorico: la psicogenesi di certe affezioni organiche. Freud stesso aveva escluso dalle sue preoccupazioni lo studio delle malattie psicosomatiche nel senso ampio del termine. Ma la psicoanalisi ha aperto gli occhi, a chi voleva vedere, sul ruolo giocato dallo psichismo sulla genesi delle malattie organiche. La «conversione isterica» fu sempre più considerata come un caso particolare di un meccanismo più generale, piuttosto che il caso anomalo. Il medico non poteva più esimersi dall’attribuire ai conflitti emotivi un valore altrettanto reale e concreto di quello che spetta ai germi patogeni. Non si trattava solo di aggiungere un microscopio psicologico a quello ottico — né tanto meno di sostituire l’uno all’altro — ma di affrontare in modo nuovo la vita e la malattia del paziente, per arrivare ad una sintesi fra i processi fisiologici interni e le relazioni dell’individuo con il suo ambiente sociale. La malattia non è in se stessa né fisica né psichica: l’elemento fisico e quello psichico sono solo un prodotto del metodo col quale ci avviciniamo al malato, che è un’unità completa nella sua globalità. È intuitivo quali conseguenze questa prospettiva possa avere nel pensiero teoretico e nella pratica della medicina. Si potrebbe addirittura ipotizzare qualcosa come una rifondazione della medicina a partire dal punto di vista antropologico della «totalità». Di fatto però non è avvenuto così. È successo piuttosto che una nuova specializzazione è sorta accanto alle altre: la «psicosomatica». Agli «specialisti» di questo settore — psichiatri, psicoanalisti o psicologi in genere — viene indirizzato il malato di fronte al quale il medico clinico si sente impotente. Quando non si riesce ad individuare un organo malato, o non si riscontra la base fisiopatologica della malattia, ci si ritiene autorizzati a credere che si tratti di una malattia «di testa».

Malattie «funzionali», per distinguerle da quelle «organiche», le sole vere e proprie malattie. L’itinerario tipico per il paziente «psicosomatico» è quello che lo porta dal medico generico allo specialista, da uno specialista all’altro, e infine sul divano dello psicoanalista. Lo iato che separa la medicina organica — che possiamo chiamare «medicina della mano», in quanto si riferisce alla materia che impressiona i sensi — dalla medicina psichica — o «medicina

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della parola», che si rapporta alle idee e al mondo dei significati — tende ad approfondirsi. I due approcci della malattia, ambedue legittimi e parzialmente validi, non rispondono però al nostro bisogno di ritrovare una medicina capace di avvicinarsi al malato in una maniera globale, che non lo mutili nella sua esperienza concreta, che sia capace di far fronte terapeuticamente a quelle forme patologiche sempre più diffuse, in cui i confini tra somatico e psichico sono confusi e nella cui eziologia troviamo in modo prevalente il malessere della nostra civiltà.

3. Verso una medicina della persona

Abbiamo tracciato il profilo di un cammino che dalla concezione meccanicistica della malattia, passando per quella psicosomatica, conduce verso una prospettiva di «totalità». L’interesse si sposta progressivamente dalle malattie all’uomo malato. La medicina come scienza di cause-effetti-terapia conosce solo quadri clinici che chiama «malattie». Essa ha limiti evidenti. Ci pianta in asso quando il sintomo morboso non può essere ricondotto eziologicamente al sostrato corporeo; non spiega neppure il decorso delle malattie, anche organiche, diverso secondo le varie persone. Tutto il settore della soggettività rimane tagliato fuori dalla medicina orientata alle scienze della natura: perché l’uomo in una situazione per lui significativa reagisca con la malattia, e come la elabori personalmente. Paradossalmente, è stato proprio il pensiero scientifico delle scienze della dimostrazione (o della natura) che ha ostacolato lo sviluppo di una scienza dell’uomo nell’ambito della medicina. Per rendere conto del modo specificatamente umano di essere malati è necessario fare riferimento a un’antropologia diversa da quella implicita nella medicina scientifica. Ciò implica una rottura con il naturalismo, che considera l’uomo come un essere vivente in tutto e per tutto simile agli altri e si attiene ad una neutralità metodologica nei confronti degli aspetti psichici, spirituali, storico-biografici e sociali dell’esistenza umana. La medicina oggi ha bisogno di recuperare il suo oggetto, cioè l’umano in quanto essere umano; ha bisogno dell’antropologia come scienza

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dello specifico umano. Non una «doctrina genuinae naturae humanae» — la doppia natura, corpo e anima —, come la proponeva la filosofia dell'Umanesimo. La definizione di «animal rationale» che emerge dall’antichità è opposta a quell’antropologia che tende al recupero dell’uomo «totale». L’umanesimo razionalista, che servirà da modello culturale all’antropologia filosofica dell’Occidente finché non sarà sostituito dal razionalismo cristiano, si fonda sul «conosci te stesso» di Socrate. È la qualità razionale dell’uomo la «misura di tutte le cose». Il concetto di antropologia che si è formato nei tempi moderni, a partire da Kant, è concreto, non filosofico-deduttivo. Kant, che riduceva tutta la metafisica al problema dell’uomo, distingueva due aspetti dell’antropologia: quella «fisiologica» — che considerava quello che la natura fa dell’uomo — e quella «pragmatica» — che riguarda ciò che l’uomo come essere libero fa, oppure può e deve fare di se stesso. La classificazione in un certo senso è rimasta. Anche oggi il termine «antropologia» è usato in ima duplice accezione. In quanto «antropologia fisica», studia i caratteri biologici dell’uomo (l’uomo nella sua struttura somatica, nei suoi rapporti con l’ambiente, nelle sue classificazioni razziali, nel suo passato paleontologico). In quanto «antropologia culturale», invece, considera l’uomo nelle caratteristiche che gli derivano dai suoi rapporti sociali.

L’uso anglosassone del termine «antropologia» è quello che offre un orizzonte meno limitante. Kluckhohn, in un libro classico, ne parla come della «comprehensive science of man». In questa accezione potrebbe diventare mediatrice tra le diverse scienze e ricoprire un ruolo di primo piano nell’integrazione delle scienze umane.

Per capire l’uomo non è sufficiente l’informazione che può venire dalla singola disciplina specializzata. Le scienze della natura e quelle storiche devono mettere in comune le loro conoscenze, perché l’individuo è anche il punto di arrivo dell’umanità collettiva, il frutto di un lungo passato. Secondo Kluckhohn, «una vera scienza dell’uomo deve comprendere le più varie capacità, interessi e conoscenze. Alcuni aspetti della psicologia, della medicina, della biologia, dell’economia, della sociologia e della geografia dovrebbero fondersi con l’antropologia allo scopo di dar vita a una scienza generale, che potrebbe

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ricorrere agli strumenti propri del metodo storico e statistico per ricavare dati sia dalla storia, sia dalle altre discipline umanistiche» ³.

Questa è l’antropologia di cui ha bisogno la medicina attuale, se vuol finalmente integrare quei fermenti che, fin dalle prime decadi del secolo, la sollecitano ad occuparsi dell’«uomo totale» (ecologia, olismo, medicina sociale, medicina antropologica). Riprenderà allora a vedere non solo la causa meccanica delle malattie, ma l’uomo che le porta (e che in qualche modo le «forma»), nel contesto concreto costituito dal suo mondo fisico, culturale e storico. L’orientamento ecologico e la prospettiva storica non tendono a minare le acquisizioni della medicina scientifica, ma ad integrare le gravi deprivazioni di cui la medicina stessa ha sofferto ⁴.

Il punto di vista della «totalità» nel linguaggio della tradizione cristiana è il primato della «persona». Il concetto di persona rimase in generale precluso all’antichità. La filosofia greca per determinare la natura e la posizione dell’uomo ha fatto ricorso a due assi: uno forma lo spirito (cioè l’universale, l’assoluto, il trascendente), l’altro è rappresentato dall’ente materiale (che individualizza l’universale dello spirito racchiudendolo nella realtà corporea, dalla quale lo spirito si libera di nuovo nella morte). È il fondamento del dualismo, così caratteristico del pensiero classico.

Il concetto cristiano di «persona» si è sviluppato sullo sfondo della esperienza religiosa dell’alleanza tra Dio e l’uomo. La storia della salvezza è stata vissuta dalla comunità credente non come una serie di eventi che l’umanità abbia subito in modo inerte, bensì come un impegno sviluppantesi nel tempo, con cui l’uomo risponde all’appello di Dio; essa implicava perciò l’accettazione o il rifiuto di un ruolo, l’aprirsi o il chiudersi alla comunione. In quanto persona, l’uomo è un essere conscio di sé, che dispone di se stesso e si costruisce progressivamente, prendendo posizione con opzioni libere. La categoria di «persona» evidenza dell’uomo la storicità, la libertà, la particolare posizione nel cosmo, la socialità.

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L’antropologia cristiana, proponendo una medicina della persona, non pretende di sostituire semplicemente una prassi medica con un’altra. La medicina della persona non è neppure, in ultima analisi, una medicina, bensì uno spirito in cui la medicina deve essere praticata. Include la tecnica, pur non limitandosi ad essa; presuppone l’apertura alla conoscenza antropologica moderna, ma non vi si identifica. Essa porta nella prospettiva della «totalità» un punto di vista più ampio, che colloca l’uomo nell’ascolto di una chiamata. L’avventura della salute, acquistando il carattere di un’opzione totale, viene così a trovarsi sulla linea della conversione religiosa.

Sandro Spinsanti

Verso una medicina antropologica

in Quiron

n. 2, vol. 20, 1989, pp. 8-13

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VERSO UNA MEDICINA ANTROPOLOGICA

1. Ricette per rendersi ignoranti (e infelici)

Tutti conoscono la storiella dell'ubriaco che di notte sta cercando per terra la chiave di casa, sotto la luce di un lampione. Il poliziotto dapprima cerca di aiutarlo; poi, insospettito, gli domanda se è proprio li che ha perduto la chiave. "No —risponde l'ubriaco —, l'ho persa là, ma là è buio!".

Qualcuno racconta la storia come una barzelletta, per far ridere, e si stupisce che di solito quasi nessuno ride. Tutt’al più riescono a strappare un sorrisino di superiorità da coloro che l'interpretano come una "storia con moralità" (come se volesse insinuare un giudizio del tipo: "Quanto sono sciocchi gli uomini...!"). In realtà non si tratta di una storia comica, ma di una storia filosofica. Considerata in profondità, vale quanto un intero trattato di epistemologia. Illustra efficacemente un assioma che sta al fondo di tutto il problema della conoscenza: gli uomini conoscono solo quello che si mettono in grado di conoscere.

Un uso molto acuto della storiella dell'ubriaco è stato fatto da Paul Watzlawick, che se ne serve corno storia didattica in senso psicologico nel libro in cui fornisce insegnamenti su come "rendersi infelici" ¹. Il cercare nel posto sbagliato, per la ragione che ci si vede meglio, gli sembra un'illustrazione lampante di una delle ricette più diffuse ed efficaci per rendersi infelici: la ricetta che si può chiamare "sempre di più la stessa cosa". Quel che possiamo osservare dal punto di vista psicologico è che l'adattamento ci porta a sviluppare determinati modelli di comportamento, che tendiamo a ritenere come eternamente praticabili. Quando il disagio cresce, non mettiamo in discussione i comportamenti, ma attribuiamo piuttosto la loro inefficacia al non esserci dati sufficientemente da fare.

Raddoppiamo gli sforzi, sempre nello stesso senso e verso la stessa direzione: ancora lo stesso, sempre di più la stessa cosa... con l'effetto assicurato di ottenere l'aumento del malessere!

La tesi di Watzlawick è che l'uomo non cerca la felicità, ma l'infelicità ("Parliamoci chiaro: come e dove saremmo senza la nostra infelicità? Essa ci è, nel vero senso della parola, dolorosamente necessaria"). Una boutade provocatoria? Un paradosso? Un paradosso, comunque, che svolge bene la sua funzione di portarci a considerare la realtà da un punto di vista non scontato, né convenzionale. Come è inquietante (ma anche illuminate) la prospettiva dell'attaccamento all'infelicità per capire il comportamento umano! Facendo un passo ulteriore nella direzione indicata da Watzlawick, consideriamo l'ipotesi che la ricetta del "sempre di più la stessa cosa" valga non solo per rendersi infelici, ma anche per rendersi ignoranti. Il funzionamento della ricetta è identico. Supponiamo che l'adattamento ci abbia portato alla convinzione che per trovare ci vuole la luce, e che quindi il posto migliore per cercare sia là dove c'è più luce. Se non si trova, basta attribuire i cattivi risultati al poco sforzo e raddoppiare gli sforzi, senza cambiar posto: in questo caso, i risultati di ignoranza sono assolutamente garantiti! È una ricetta che vale per tutti i campi del sapere, compreso quello relativo alla malattia.

Il punto cruciale è proprio quello di stabilire se l'uomo vuole veramente la conoscenza, o non preferisce piuttosto l'ignoranza. Qui si trova anche, nella sua massima concentrazione, la questione epistemologica: per stabilire qual è il sapere valido, dobbiamo

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domandarci, prima di qualsiasi questione di contenuto e di merito, se la conoscenza che si raggiunge corrisponde effettivamente a una volontà di sapere.

La storia dell'ubriaco ci soccorre quando ci accingiamo a spiegare che cosa sta attualmente succedendo nel campo della medicina. La situazione può essere descritta come una combinazione di infelicità e di ignoranza, in reciproco equilibrio. In questi termini la presenta Edward Shorter, ne "La tormentata storia del rapporto medico paziente": "Al termine di qualche anno di studio —afferma autobiograficamente — pensavo ormai di capire che cosa fosse la medicina: l'apprendimento della realtà scientifica, di modo che, scoperto il danno all'interno del malato, grazie allo sguardo ai raggi X acquisito, la conoscenza della realtà avrebbe consentito di operare la guarigione. E questo è quanto credono della medicina non soltanto quasi tutti i profani, bensì anche molti medici. Con questo libro intendo dimostrare invece la fallacia di questo modo di vedere, essendomi accorto anch'io in un secondo tempo come tanti medici. Ma quelli che non se ne sono accorti, medici e pazienti, sono coloro che oggi si dichiarano insoddisfatti gli uni degli altri. Questo libro è allora destinato a quei pazienti irati e a quei medici disorientati, i quali vorrebbero capire il perché di tanto risentimento quando si viene a parlare del vissuto della pratica clinica" ².

Nasce il sospetto che gli sforzi pur sinceri di eliminare il malessere che domina nella sanità naufraghino per il persistere di una strategia che non conduce da nessuna parte. È come se i medici e i pazienti, mentre manifestano il desiderio di tornare a casa, si ostinino a cercare la chiave sotto il lampione, perché c'è più luce, non dove l'hanno smarrita. Ancora una volta, la ricetta è quella del "sempre di più la stessa cosa": il passato ha portato a elaborare un comportamento sanitario, ritenuto l'unico possibile; al malessere si risponde raddoppiando gli sforzi, sempre nella stessa direzione (per esempio: sempre più ricerca, nella stessa direzione, per colmare i vuoti della scienza...): senza però cambiar posto, senza spostarsi in un luogo forse più buio, ma dove ci sono maggiori "chances" di trovare quello che si cerca...

Esistono molte proposte "alternative" in medicina. L'elenco delle "altre medicine" assomiglia a quello delle amanti di Don Giovanni: "In Italia 640, in Almagna 221, 100 in Francia, in Turchia 91, ma in Ispagna sono già 1.003!". L'uso di un etichetta (medicina psico-somatica, medicina somato-psichica, medicina olistica...), per quanto irritante e riduttivo, è necessario: indica infatti la direzione verso la quale incamminarsi, dopo aver accettato di lasciare la comoda nicchia delle certezze tradizionali. L'etichetta — o piuttosto l'indicazione segnaletica — che preferisco è quella di "medicina antropologica".

Volendone dare una descrizione essenziale, direi che è una medicina che sa integrare il sapere proprio delle scienze della natura con quello che deriva delle scienze dell'uomo. In concreto, si tratta di un modello teorico e pratico di medicina che può contare su precise referenze storiche: pensatori, pubblicazioni, realizzazioni pratiche. Il fatto che questa corrente sia rimasta marginale nell'insieme della cultura sanitaria non depone contro la sua validità; può essere solo un indice di quanto sia grande il comune attaccamento al binomio infelicità/ignoranza...

2. La medicina antropologica di Viktor von Weizsäcker

Quando parliamo di "medicina antropologica" ci riferiamo esplicitamente alla riflessione che fa capo a Viktor von Weizsäcker (1886-1957), fisiologo, medico, psicoanalista e filosofo tedesco. Il recente centenario della nascita, celebrato con grande ufficialità ad Heidelberg, ha offerto l'occasione di fare un bilancio della sua opera. Lo zelo celebrativo non è riuscito a nascondere una sensazione sgradevole: quello che V. v. Weizsäcker sia quasi sconosciuto alla sua stessa patria e che la sua opera, di cui si è voluto sottolineare con grande enfasi il significato profetico, ha avuto una ricezione del tutto trascurabile. Ha diagnosticato nel modo più lucido i mali della medicina moderna e ha proposto rimedi ai quali viene rivolto oggi un interesse di circostanza. Eppure la sua presenza si impone cosi poco nell'ambito della medicina aperta alle innovazioni, che è stata necessaria l'occasione del centenario per tornare a parlare di lui. L'influsso che von Weizsäcker ha esercitato nel rinnovamento del pensiero e della prassi non ha avuto un carattere eclatante, né una rapida diffusione. Non ha costruito un sistema; tanto meno ha voluto formare una scuola. Era consapevole che il rinnovamento che proponeva non equivaleva a un semplice palliativo ai mali della medicina o un fronzolo da aggiungere, bensì presupponeva una destrutturazione e ricostruzione in profondità del sapere medico. Era convinto che per realizzare una simile impresa sarebbe stato necessario un Paracelso del nostro tempo: una genialità che,

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con senso del limite, non si riconosceva.

Von Weizsäker, ponendo quella che si può chiamare la "questione antropologica", ha osato porre l'interrogativo più radicale: perché la medicina moderna ha mancato l'umano? Questa prospettiva ci porta a guardare con spirito critico il sistema medico — comprendente prassi e concezioni antropologiche sottese — proprio della scienza medica contemporanea. Il senso che essa attribuisce alla malattia è congruente con la concezione dualistica che presuppone. Da quando Cartesio ha proposto di considerare il corpo come una macchina, la malattia è diventata per noi, cultori delle idee "chiare e distinte", un guasto dell'ingranaggio. Il pensiero scientifico considera "spiegata" la malattia quando essa può essere ricondotta alle cause della disfunzione: l'azione di un microbo o un virus, una rottura dell'equilibrio omeostatico, un disordine a livello degli scambi biochimici o della struttura genetica.

Abbiamo diversi motivi di fierezza per questa nostra scienza medica nata dal tronco delle scienze della natura: l'intelligenza vi trova appagato il suo bisogno di spiegare, in quanto i fenomeni sono ricondotti alle loro cause; l'homo faber si compiace per la sua efficacia: è così efficace che per questa medicina si è disposti a rimettere in circolazione parole del vocabolario religioso, quali "miracolo", "prodigio", ecc. La nostra è una medicina "vincente". La riduzione sul piano dell'antropologia sembra essenziale al successo della medicina scientifica. Abbiamo ancorato l'uomo — il suo corpo, la sua malattia — alla natura e lo trattano né più che meno che come un qualsiasi pezzo di natura, un oggetto tra gli oggetti. Una riduzione sgradevole per il nostro narcisismo, ma ripagata con conquiste di frontiere sempre più vaste.

Viktor von Weizsäcker era animato dalla convinzione che nessuna proposta di correzione degli errori di rotta della medicina è veramente efficace, se lascia intatta la dicotomia tra corpo e spirito. La sua "medicina antropologica" perseguiva un programma molto più radicale della medicina psicosomatica, con la quale spesso è stata erratamente identificata. La medicina psicosomatica di v. Weizsäcker la chiamava "medicina prima della crisi". Egli voleva fondare una patologia generale che non separi le malattie in psicosomatiche e organiche, ma le sappia considerare in modo unitario. Proponeva di abbandonare il dualismo cartesiano e di lavorare con l'ipotesi dell'unità corpo-psiche. Questo punto di vista induce a considerare ogni malattia come prodotto dell'uomo intero: corpo, psiche, spirito, storia, società.

Una formula riassuntiva del progetto Weizsäckeriano, spesso ricorrente nella sua opera, è: "introdurre il soggetto in medicina". È una formula che veicola una forte protesta contro l'approccio tipico delle scienze della natura nello studio dell'uomo quale essere vivente. Già da studente, all'inizio del secolo, von Weizsäcker aveva nutrito dubbi di natura filosofica contro il meccanicismo e il materialismo. In seguito l'esperienza brutale della guerra, e soprattutto la crisi di valori che seguì, lo aiutò a rendersi conto dei limiti intrinseci dell'ideale di oggettività scientifica in campo medico, realizzato attraverso l'eliminazione del soggetto. La medicina, come scienza della natura, con tutto il suo apparato tecnico e concettuale, è messa in discussione quando risulta che i suoi presupposti generali sulla natura dell'uomo malato sono, se non falsi, decisamente insufficienti ³.

Rivendicare l'introduzione del soggetto nel campo delle scienze biologiche voleva dire sciogliere l'incantesimo dell'oggettività, ritrovare quelle componenti della malattia come fatto dell'essere vivente che sfuggono al microscopio. Alla comprensione della malattia si dischiude così un ambito che la medicina come scienza della natura si è precluso. Per dirlo in modo sintetico, con le sue stesse parole: "La malattia dell'uomo non è il guasto di una macchina, bensì la sua malattia non è altro che lui stesso; o meglio, la sua possibilità di diventare se stesso" ⁴.

Questa formulazione mette in evidenza due dimensioni dell'uomo malato: l'essere e il poter/dover essere, cioè l'antropologia e l'etica. L'aspetto antropologico può essere condensato nell'affermazione che la malattia è qualcosa che l'uomo è, non solo qualcosa che ha. Il pensiero fenomenologico ci ha familiarizzato con la duplice categoria esistenziale dell'essere e dell'avere, in correlazione con la malattia. Sappiamo anche che il considerare la malattia qualcosa che si "ha" —e che si vorrebbe non più avere— sviluppa notevoli possibilità di resistenza, di lotta efficace, di mobilitazione di energie necessarie per trasformare la propria situazione ⁵. Tuttavia il significato antropologico della malattia non si manifesta in tutto il suo spessore se non quando la consideriamo una modalità dell'"essere". Allora la malattia si apre anche al poter essere del malato (etica), ovvero — per usare l'espressione stessa di v. Weizsäcker — la malattia offre al malato "la possibilità di diventare se stesso".

Volendo offrire dell'introduzione del

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soggetto in medicina un approccio più immaginoso, mi sembra utile la brillante invenzione letteraria contenuta nel romanzo di Salman Rushdie I figli della mezzanotte. Nel romanzo, che è ambientato in India, un giovane medico, specializzatosi in Europa, viene chiamato a visitare (a figlia di un signore locale. La ragazza accusa un dolore intestinale. Secondo i costumi locali, il medico potrà visitarla solo mediante un espediente: un grande lenzuolo, in cui è stato praticato un buco, nasconde il resto del corpo, salvo la parte malata. Scomparsi i dolori intestinali, dopo qualche giorno è la volta del ginocchio destro, poi della caviglia sinistra, poi della spalla... e così via. Il lenzuolo con il buco, manovrato dalle domestiche, si sposta, lasciando vedere, l'uno dopo l'altro, frammenti del corpo. Solo dopo tre anni, finalmente, un provvidenziale disturbo agli occhi della ragazza permetterà al buco del lenzuolo di inquadrare il viso. Vedendosi, il medico e la paziente si scambieranno un sorriso di intasa e di amore. La sequenza delle malattie si rivelerà allora come un astuto stratagemma della ragazza. Le singole parti del corpo appartenevano a un soggetto desiderante, che si fa riconoscere come tale ed è capace di accendere un analogo desiderio.

L'immagine del lenzuolo col buco ci aiuta efficacemente a cogliere un elemento trascurato dalla medicina organicistica: la presenza, dietro i sintomi e nei sintomi, del soggetto che dà unità e significato al quadro patologico. Ma va subito detto che è profondamente inadeguata ad esprimere il livello di profondità nel quale va cercato il significato. Anzi, da questo punto di vista la vicenda del medico indiano e della sua paziente può essere fuorviante, se induce a pensare che il significato sia accessibile a un'indagine superficiale o a un semplice processo di autoriflessione. Nella storia romanzesca i diversi quadri morbosi equivalgono praticamente e una manovra, della quale tanto ii medico che la paziente hanno consapevolezza (o possono averla, se vogliono). Una delle obiezioni più ricorrenti rivolte alla prospettiva antropologica che invita a cercare il significato esistenziale che la malattia riveste per la persona verte sul fatto che il soggetto, per quanto rifletta, si sente estraneo alla malattia, non riesce ad assimilarla al proprio "io". Di fatto, bisogna abbandonare questo live/lo, se vogliamo che la malattia dischiuda il suo significato. La nostra conoscenza attuale dei livelli di profondità della psiche ci impedisce di ritenere che tutto ciò che è psichico sia presente alla coscienza. V. v. Weizsäcker aveva assimilato dalla frequentazione di Freud questo punto fondamentale dell'antropologia contemporanea. Lo esprime con molta lucidità in una pagina che merita di essere riportata per intero: "Quando Freud scoprì la psicanalisi, la paragonò alla svolta copernicana: il sole e le stelle non ruotano attorno alla terra, bensì è la terra che gira, e la nostra tranquilla sicurezza su di essa non era che illusione. A questa si aggiunse l'umiliazione per opera di Darwin, quando questi affermò che l'uomo non deriva dagli dèi, bensì dalla scimmia: un secondo colpo per il nostro orgoglio. La psicanalisi ci mostra che neppure nella nostra coscienza siamo padroni di casa, bensì dipendiamo da potenze inconsce, molto più di quanto potevamo supporre. Ora bisogna fare un quarto passo. Comporterà anch'esso una tale umiliazione? Dobbiamo renderci conto che la nostra malattia non è una macchina che possiamo guidare, bensì è essa stessa una specie di psiche, un uomo nell'uomo, spesso nemica, ma anche amica, spesso caparbia, ma anche nostra maestra. Spesso si comporta da sciocca; mai anche di nuovo saggia, astuta, ragionevole e passionale. Quest'ultimo passo non è perciò solo una diminuzione, ma questa volta una speranza. La svolta che avviene produce nella malattia, come l'embrione nella madre, un altro ego, un lo nell'io, un essere che non sono io e che tuttavia sono io. Si avverte ora che la psicologia nella medicina produce un avvento inatteso. Essa deve portare non solo la conoscenza della psiche; ha piuttosto illuminato il corpo in maniera tale che questo appare in tutt'altra luce, del tutto nuova. Il corpo ora non è più ciò che prima appariva e che l'anatomia e la fisiologia insegnavano. La fisiologia rimane solo una cosa attraverso la quale scopriamo una qualità nascosta del corpo. Anche la medicina psicologica si interessa del corpo, ma esso è qualcosa di completamente diverso. Lo dobbiamo chiamare 'corpo animato' (Leib); con ciò intendiamo dire che la sua materia (da "mater") è il ritratto vivente e il compagno dello stesso rango della psiche, anche se non è sempre facile viverci insieme; è ugualmente partner in un matrimonio indissolubile" ⁶.

V. v. Weizsäcker aderiva a quanto gli aveva scritto, in modo conciso e folgorante, Andrea Lou Salomè in una sua lettera: malgrado tutti gli stupefacenti progressi della psicanalisi, le restava l'impressione che il mistero della corporeità fosse ancora maggiore di quello della psiche ⁷.

Perché il mistero si decifri in tutta la sua profondità, bisogna che l'esperienza fondamentale

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di "avere" una malattia, in quanto qualcosa che sopravviene al soggetto, ceda ii passo a quella di "fare" la malattia. V. Weizsäcker propone la distinzione tra due posizioni nei confronti della malattia: quella dell'io e quella dell'Es. Quando siamo nel rapporto "Es" con la malattia — la malattia come "non-Io", qualcosa che capita, che aggredisce l'organismo dall'esterno o lo si aggrega nella sua struttura biochimica — viene privilegiato l'aspetto oggettivo-razionale. Ma il malato può assumere la sua malattia nell'ambito dell'io. Qui ci troviamo nel regno non più dell'"essere" e del "non-essere", bensì del "poter-essere", del "dover-essere" ecc., cioè di quelle categorie che von Weizsäcker chiama "patiche" e che sono il fondamento dell'esistenza etica. La malattia diventa allora l'elemento costitutivo di una particolare biografia, netta sua unicità e irrepetibilità; il malato assurge a soggetto "strutturante", tanto della propria malattia, quanto della propria guarigione ⁸. Anche nella malattia si manifesta, dunque, la tensione dell'ambivalenza che è propria della nostra esistenza umana. La mia malattia —detto in forma sintetica e provocatoria— non la ricevo e non l'"ho" solamente, ma la "faccio" e la strutturo anche; il mio dolore non solo lo sopporto e voglio eliminarlo, ma ne ho anche bisogno e lo desidero. A queste sponde, tutt'altro che chiare e distinte, ma pregnanti di significato, ci invita la malattia quanto la consideriamo in tutto il suo spessore antropologico.

3. Una nuova stagione per la medicina antropologica?

La Anthropologische Medizin di Viktor v. Weizsäcker ha un suo posto nella storia dei tentativi della medicina di rinnovarsi ripensando radicalmente tanto la struttura concettuale quanto la prassi medica, fino a toccare gli stessi fondamenti sui quali riposa l'arte del guarire. Ma non è solo materiale da archivio: la congiuntura culturale si presenta come assolutamente favorevole a una medicina che voglia e sappia riproporre i problemi sollevati dalla "medicina antropologica".

Un primo fatto positivo da segnalare è la raggiunta maturità delle scienze umane, le quali non nutrono più quel complesso di inferiorità che le ha tradizionalmente caratterizzate nei confronti delle scienze della natura. La storia, la psicologia, la sociologia, il diritto, l'economia: tutte queste discipline sanno di apportare un contributo indispensabile per cogliere lo specifico umano nel processo dell'ammalarsi-guarirsi-morire; senza dimenticare la filosofia nelle sue principali articolazioni: la logica, l’estetica e l'etica.

Un secondo elemento che caratterizza la congiuntura favorevole per la medicina antropologica è la crisi in atto nelle scienze naturali. La crisi non è di disgregazione, ma di crescita: secondo l'analisi di Th. Kuhn, è in atto nelle scienze un tipico periodo di transizione dalla "scienza normale" al caos che precede il cambiamento di paradigma. L'epistemologia contemporanea ci ha reso consapevoli che le scienze non procedono per accumulo lineare di conoscenze, ma per rivoluzioni, nelle quali ha luogo un cambiamento di paradigma. Si pensi al passaggio dalla fisica di Aristotele a quella di Newton, e da questa alla fisica di Einstein; al passaggio dal sistema geocentrico di Tolomeo all'astronomia di Copernico e di Galileo; alla transizione dalla teoria del flogisto alla chimica di Lavoisier: altrettanti esempi di una ristrutturazione del sapere sulla base di un "nuovo paradigma" che emerge del caos ⁹. Lo stesso clima si può cogliere oggi nelle scienze bio-mediche. È legittimo attendersi che nel nuovo paradigma emerga un'antropologia diversa da quella implicita nella medicina scientifica finora invalsa. Ciò implica una rottura con il naturalismo, che considera l'uomo come un essere vivente in tutto e per tutto simile agli altri viventi, e si attiene a una metodologia che esclude sistematicamente gli aspetti psichici, spirituali, storico-biografici e sociali dell'esistenza umana.

Un argomento positivo a favore della possibilità di una medicina antropologica è l'effettiva esistenza di modelli realizzati. Mi limito a indicarne due, che hanno la caratteristica di essere ispirati, più o meno lontanamente, dalla Anthropologische Medizin di v. Weizsäcker. Un primo modello è quello proposto da Dieter Beck nel suo libro La malattia come autoguarigione ¹⁰. Riposa sull'ipotesi esplicitata fin dall'inizio, secondo cui "le malattie somatiche rappresentano spesso un tentativo di riparare una ferita psichica, di compensare una perdita interiore o di risolvere un conflitto inconscio. La sofferenza somatica è spesso un tentativo di autoguarigione psichica". I sistemi di rappresentazione della malattia e della salute nelle nostre società occidentali contemporanee si organizzano intorno a due costellazioni: la malattia come negatività nemica che bisogna letteralmente annientare, e la malattia come esperienza significante e valorizzata. La seconda costellazione emerge solo cuando le scienze naturali rincontrano le scienze dell'uomo,

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permettendo all'esperienza patologica di esprimere tutto il suo significato. A questa luce la malattia può avere anche una funzione paradossale di ''autoguarigione'' ¹¹.

Un altro modello realizzato di medicina antropologica è quello dell'argentino Luis A. Chiozza. Anch'egli si ispira al pensiero di Viktor v. Weizsäcker, al quale ha intitolato il proprio "Centro de investigaciones en psicoanálisis y medicina psicosomática". La malattia per Chiozza non possiede un'esistenza indipendente dalle vicissitudini della vita inconscia. Affinché però emergano i motivi della malattia, non dobbiamo orientare il nostro pensiero esclusivamente alla ricerca delle cause, siano psichiche o somatiche. Il senso di una malattia può essere stabilito solo in funzione dell’arco di una vita: la malattia è il capitolo di una biografia. L'"analisi patobiografica" elaborata da Chiozza è finalizzata precisamente a rendere possibile la riappropriazione del senso autobiografico ¹².

Che cosa si oppone alla realizzazione di una medicina antropologica? Richiamandomi all'immagine dell'inizio, sono propenso a rispondere: la luce del lampione! Non solo perché è più luce piuttosto che nell'oscurità, ma perché non è poi così sicuro che vogliamo veramente trovare la chiave…! La conoscenza "scientifica" della realtà della malattia è molto più comoda di quella antropologica, sia per il medico che per il paziente. La resistenza dei medici ad accettare il soggetto — e conseguentemente il significato personale della malattia in medicina — è solo una parte della verità. L'altra metà del fallimento del programma di antropologizzare la malattia va attribuita ai malati stessi. Sono essi che vogliono semplicemente liberarsi di un sintomo e non scendere fino alle radici della malattia, là dove si incontra la propria partecipazione all'essere malato e dove si è chiamati ad assumersi la propria responsabilità. L'opposizione a interpretare antropologicamente la malattia è perciò, semmai, il risultato di una segreta collusione tra medico e paziente, ambedue seriamente impegnati a cercare la chiave sotto la luce del lampione...

I medici si comportano da medici perché tanti pazienti desiderano rinunciare alla propria responsabilità per la propria salute. Come potrebbe, del resto, essere diversamente? Un'umanità non saggia (in quanto vive nella menzogna e nel tradimento dell'essere) non può esprimere una medicina saggia (cioè vera). L'umanità ha di fatto la medicina che risponde al grado di sviluppo spirituale raggiunto.

Note

1 Paul Watzlawick, Istruzioni per rendersi infelici, tr. it., Milano 1984.

Sandro Spinsanti

L’antropologia medica di Viktor von Weizsäcker: conseguenze etiche

in Sanità scienza e storia

n. 2, 1985, pp. 29-40

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L’ANTROPOLOGIA MEDICA DI VIKTOR VON WEIZSÄCKER:

CONSEGUENZE ETICHE

Il libro più recente di Luis Chiozza, uno psicanalista argentino, si presenta con una curiosa prefazione: «Mio padre, quando ero bambino, mi spiegò un giorno, mentre gustavamo tutt’e tre una scatola di datteri, che piacevano molto a mia madre, che chi semina datteri non arriverà a mangiarli, a meno che sia giovane. Questo deve avermi fatto impressione, perché non l’ho mai dimenticato Ci sono idee che sono come datteri: tardano molto a crescere; colui che le semina non vedrà i loro frutti. Ma i datteri esistono, e li seminiamo mentre mangiamo quelli che altri hanno seminato» ¹.

Chiozza non dice se, nel formulare questa similitudine, avesse in mente Viktor von Weizsäcker. La cosa non è improbabile, dal momento che il libro appare in una collana che si chiama «Biblioteca del Centro della consulta medica von Weizsäcker» e Chiozza non fa mistero, in questa come in altre sue pubblicazioni, del debito che ha nei confronti di von Weizsäcker per la propria concezione della malattia e della prassi terapeutica. Si può trovare seducente l’idea che qualche seme di dattero, mangiato ad Heidelberg qualche decennio fa, sia andato a crescere e a fruttificare in Argentina... La metafora probabilmente sarebbe piaciuta allo stesso von Weizsäcker. L’influsso che egli ha esercitato nel rinnovamento del pensiero e della prassi non ha avuto un carattere eclatante, né una rapida diffusione. Non ha costruito un sistema; tanto meno ha voluto formare una scuola. Era consapevole che il rinnovamento che proponeva non era un semplice palliativo ai mali della medicina o un fronzolo aggiunto ad essa, bensì presupponeva una sua destrutturazione e ricostruzione in profondità. L’impresa è così ardua che ci vorrebbe un genio per realizzarla: «Mancava il Paracelso del nostro tempo; io in ogni caso non avrei potuto

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diventarlo, sia per mancanza di disposizione, sia per debolezza di convinzione» ².

Invece di costruire un sistema o una scuola, von Weizsäcker ha scelto la posizione scomoda dell’outsider. Non ha trovato cittadinanza né nel santuario delle scienze della natura, né in quello delle scienze dello spirito. Con la categoria dell’outsider ha interpretato il destino di von Weizsäcker nell’ambito accademico tedesco M. von Rad, introducendo un seminario interdisciplinare all’università di Heidelberg nel 1972-73 sull’Antropologia come tema della medicina psicosomatica e della teologia. È tutta la struttura della scienza e i suoi presupposti metodologici che crollano, quando ci si interroga sul perché essa abbia '«mancato l’umano». Il neurologo di Heidelberg ha condotto questo tentativo di interrogazione fino alle ultime conseguenze, almeno per la medicina: «Il rifiuto che ha incontrato — nei circoli medici fu considerato volentieri, ma perfidamente, come importante filosofo, da teologi e filosofi invece come grande medico — questo rifiuto riflette con precisione il problema: determinate scienze permettono solo determinate domande selezionate; la risposta ad esse, qualora non siano risolvibili con le proprie premesse, la rimandano, nei casi migliori, a una disciplina limitrofa, se non la sopprimono del tutto» ³.

Von Weizsäcker, scegliendo di sedere tra due sedie, non ha optato per la via della facilità. Ma le questioni scomode che egli ha posto sono risuonate al di fuori dell’ambito ristretto di singole discipline specialistiche, come semi di datteri, appunto, che vanno a fruttificare in terreni molto lontani da quello di origine. Come il terreno dell’etica. Il suo pensiero, la sua antropologia, nata dalla pratica medica e da una profonda riflessione su di essa, possono essere significativi per l’etica medica? Questa l’esplorazione che intendo proporre.

1. Programma: «umanizzare la medicina»

Negli interessi culturali del momento l’etica medica si presenta come un vecchio cavallo, su cui nessuno era disposto a scommettere, che improvvisamente sorprende con una rimonta che lo porta alle prime postazioni. Negli Stati Uniti, in particolare, i problemi etici della biologia e della medicina, sotto il nome di bioethics, hanno assunto nell’interesse generale il posto che alcuni anni fa occupavano i diritti

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civili, il femminismo, le proposte dei movimenti di controcultura o il pacifismo. Il movimento Human values in medicine, sostenuto da un ingente sforzo finanziario del National endowment for the humanities, è riuscito a invertire la tendenza che vedeva la medicina navigare sempre più lontana dalle questioni del senso e dei valori, che sono di casa nella filosofia e nella religione. Come dato di fatto, sappiamo che in pochi anni sono sorti corsi di humanities o di bioetica nella quasi totalità delle scuole di medicina. Oggi negli Stati Uniti, afferma Edmund Pellegrino, direttore del Kennedy institute for bioethics di Washington, su 125 facoltà mediche 116 hanno l’insegnamento di etica medica. Parallelamente va crescendo la creazione di comitati etici negli ospedali e nelle istituzioni sanitarie ⁴. L’Europa sta seguendo la scia dell’America. Tra le numerose iniziative merita di essere citata almeno quella che ha il maggior peso di ufficialità: il Consiglio d’Europa sta lavorando da alcuni anni alla creazione di un manuale su «La medicina e i diritti dell’uomo», destinato a medici e studenti in medicina, per formarli a riconoscere e risolvere i problemi medico-legali, deontologici e morali che emergono nel campo della biologia e della medicina. All’etica medica, quindi, si fa sempre più ricorso per arginare la disumanizzazione della prassi medica e per tutelare l’«umano» in medicina.

Come docente di etica medica non posso, ovviamente, che rallegrarmi di questa esplosione di interesse per la disciplina che coltivo. Ma il mio entusiasmo non è disgiunto da una certa riserva. Ho l’impressione che l’attuale ricorso all’etica medica navighi in acque basse rischiando ogni momento di arenarsi. Anche quando l’etica medica è concepita in modo rigoroso e ineccepibile dal punto di vista formale ― penso, in particolare, all’uso della logica per aiutare il medico nel processo del «decision making» ⁵ — la causa dell'umanizzazione della medicina mi sembra servita solo superficialmente. Non si giunge alla vera radice dei problemi, al motivo per cui la medicina si rivolge contro l’uomo. È per questo che sento il bisogno di rivolgermi a von Weizsäcker, in quanto maestro nel porre questioni scomode, nello sconvolgere gli schemi interdisciplinari aprendo fronti interdisciplinari. Come apparirebbe l’etica medica oggi trionfante ai suoi occhi?

Anzitutto un’osservazione: Victor von Weizsäcker — fisiologo, medico, psicanalista, filosofo, teologo — pur essendo aperto a tanti interessi,

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ha dedicato all’etica medica un’attenzione solo marginale. Sa, naturalmente, che la professione medica ha sempre coltivato, insieme alla diagnostica e alla terapia, un insieme di norme per regolare concretamente il comportamento medico: è il ricorso abituale all’etica medica, sotto forma, particolare, di ethos ippocratico. Riferendosi a questa tradizione, in cui il giuramento di Ippocrate ha il valore di Magna charta costituzionale, i medici sono soliti affermare che un’alta carica di idealità anima la loro professione. La posizione di von Weizsäcker rispetto a questa etica medica è piuttosto disincantata. Ne parla situandola nel contesto del problema della fiducia, all’interno del rapporto tra medico e paziente ⁶. In questo rapporto si instaura abitualmente fin dall’inizio una deformazione: in un rapporto che, essendo un incontro tra persone, dovrebbe essere paritetico, il trattamento insinua l’esigenza di una diversità: al medico va tutta l’autorità e il potere, mentre da parte del paziente è richiesta la fiducia. Quando questo rapporto si rompe o si incrina — nel senso, per esempio, che il malato si accinge a ritirare la sua fiducia — i medici adottano una strategia di difesa che consiste nel barricarsi dentro alla scienza, concepita come una grandezza impersonale ⁷. Un altro elemento di questa strategia è il richiamo all’etica medica: con questo riferimento la corporazione medica si tutela contro l’opposizione, e conferisce così all’etica medica un carattere di autodifesa professionale. L’etica medica ha quindi, secondo von Weizsäcker, un «carattere profilattico» ⁸.

La stessa etica medica svolge un’altra funzione di protezione per i medici: non solo nei rapporti di natura collettiva o sociale, ma anche in quelli privati, come sono appunto i rapporti che si creano nell’ambito di una consultazione medica. Anche qui il medico, che si dichiara

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idealmente discepolo di Ippocrate e professa di seguire un’etica medica, vuol rimediare a un deficit, reale o possibile, di fiducia. Stabilisce un ordine, un comportamento corretto, e vi si attiene. L’aspetto problematico di questa etica medica — osserva von Weizsäcker — sta proprio qui: questi regolamenti interni nella professione medica fanno sorgere l’impressione che, se il medico è discreto, se non allaccia relazioni amorose con i pazienti, se non procura l’eutanasia e non fa esperimenti sugli esseri umani, insomma se rimane «corretto», allora tutto è a posto. Questa concezione dell’etica medica esercita un’azione tranquillizzante e ci impedisce di vedere un’infrazione nascosta, che risale a tutt’e due, al medico e al malato, e proprio per questo non emerge necessariamente in un’etica medica codificata. Sia il medico che il paziente rimangono tragicamente prigionieri della concezione contemporanea della medicina e della terapia, che è superata e che deve essere sostituita ⁹.

Le riserve di von Weizsäcker nei confronti dell’etica medica dipendono, dunque, da diversi ordini di considerazioni: essa ha carattere ideologico (maschera e giustifica, cioè, i rapporti di potere come sono concretamente esercitati all’interno della società e della professione); è stata storicamente inefficace a prevenire gravissimi abusi, come è avvenuto sotto il nazionalsocialismo ¹⁰; porta il dibattito sulla umanizzazione della medicina a un livello troppo superficiale, senza cogliere la radice dei mali della medicina. In altre parole, egli prende le distanze da un progetto di umanizzazione che non parta da una critica epistemologica della medicina. Non basta aggiungere la morale alla medicina, lasciando quest’ultima tranquillamente installata

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nel suo statuto di scienza della natura che esclude lo specifico umano dalla sua teoria e dalla sua prassi. È facile condividere il giudizio di von Weizsäcker sui progetti di umanizzazione che partono dalla morale. Solitamente ciò a cui si fa riferimento non è neppure la disciplina filosofica che considera il comportamento umano alla luce dei valori, bensì, in senso molto più riduttivo, in pratica ci si riduce a «far la morale» ai medici o al personale sanitario. Si richiamano i medici e gli infermieri agli ideali umanitari e filantropici tradizionalmente connessi con le professioni terapeutiche, accusandoli di allontanarsi da essi in modo più o meno vistoso. I risultati di simili campagne di moralizzazione sono per lo più nulli, quando non addirittura controproducenti: coloro che si sentono accusati si chiudono in una difesa personale o corporativistica, o rispondono alle critiche, percepite come aggressione ostile, con altrettanta ostilità. Sulla base di una tale reciproca incomprensione non si può costruire nessun progetto di riumanizzazione della medicina. Si scava, piuttosto, un fossato sempre più ampio di indifferenza, proprio in un ambito in cui il rapporto di fiducia è tutto.

Dove ci porterebbe, invece, il progetto di riumanizzazione auspicato da van Weizsäcker? La sua strada passa per l’antropologia. Quella che all’inizio può sembrare una deviazione, si rivela invece, a una considerazione più profonda, come la via più diretta al cuore dell’etica. Per costruire il suo progetto dobbiamo riferirci a due delle sue formule preferite: «portare la psicologia in medicina» e «introdurre il soggetto in medicina». L’una e l’altra formula convergono sul programma globale dell’«antropologia medica».

2. La psicologia, ovvero il soggetto, in medicina

La psicologia che interessava von Weizsäcker non era certo la psicologia di Fechner o lo «strutturalismo» di Wundt, quella psicologia cioè che nasceva con il programma di usare il metodo delle scienze sperimentali per capire la mente. Nei confronti di essa egli nutriva le stesse riserve che lo avevano portato a porsi in posizione critica nei confronti della medicina come Naturwissenschaft. La psicologia che destava l’interesse del neurologo di Heidelberg era quella dinamica. Solo questa gli permetteva di rendere giustizia al soggetto e di introdurre la variabile «personalità» nella medicina clinica. Secondo una sua esplicita dichiarazione, «l’impresa di introdurre la psicologia in medicina non consiste solo nello studiare il piccolo numero di malattie psichiche — come l’isteria, la nevrosi ossessiva o

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le psicosi — dal punto di vista psichico. Questo è stato sempre fatto. Si tratta piuttosto della questione se ogni malattia, quelle della pelle, dei polmoni, del cuore, del fegato o dei reni, non sia anche di natura psichica. Posto che sia così, allora la considerazione esclusivamente natural-scientifica, che è invalsa finora, ha contenuto un errore, che doveva avere anche determinate conseguenze. Se cioè la formazione e il decorso delle malattie sono anche di natura psichica, allora può seguire la supposizione che il processo psichico non è presente solo incidentalmente, bensì si tratta di un processo reale, preminente e decisivo, mentre quello corporeo è solo prodotto secondario del processo psichico. Ma se è così, ne consegue una vera e propria rivoluzione nella nostra immagine della natura umana e della sua malattia; perché allora regnano qui le leggi della psicologia ― sempre che qui esistano leggi» ¹¹.

Questa e analoghe affermazioni hanno guadagnato a von Weizsäcker la fama di rappresentante della medicina psicosomatica. Il mondo accademico ha voluto vedere il suo contributo alla medicina interna nell’aver messo in evidenza l’influsso della psiche sulla malattia. Ma egli non era d’accordo con questa formulazione ¹². La medicina psicosomatica non era ancora il superamento della dicotomia cartesiana in medicina: von Weizsäcker la chiamava «medicina prima della crisi». La sua medicina antropologica perseguiva un programma molto più radicale. Introducendo la psicologia nella medicina interna voleva fondare una patologia generale che non separi le malattie in psicosomatiche e organiche, ma le unisca. Proponeva di abbandonare il dualismo cartesiano e di lavorare con l’ipotesi dell’unità corpo-psiche. Ciò conduce a considerare ogni malattia come prodotto dell’uomo intero: corpo, psiche, spirito, storia, società.

La formula «portare la psicologia in medicina» va completata con l’altra, ugualmente cara a von Weizsäcker per esprimere globalmente il significato della sua opera: «introdurre il soggetto in medicina». Anche in questa formula è contenuta una protesta contro l’approccio tipico delle scienze della natura nello studio dell’uomo quale essere vivente. Già da studente von Weizsäcker aveva avuto dubbi di natura filosofica contro il meccanicismo e il materialismo. In seguito l’esperienza brutale della guerra, e soprattutto la crisi di valori che seguì, lo aiutò a rendersi conto dei limiti intrinseci dell’ideale di oggettività scientifica in campo medico, realizzato attraverso l’eliminazione

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del soggetto. La medicina come scienza della natura, con tutto il suo apparato tecnico e concettuale, è messa in discussione quando risulta che i suoi presupposti generali sulla natura dell’uomo malato sono, se non falsi, decisamente insufficienti ¹³. Rivendicare l’introduzione del soggetto nel campo delle scienze biologiche voleva dire sciogliere l’incantesimo dell’oggettività, ritrovare quelle componenti della malattia come fatto dell’essere vivente che sfuggono al microscopio. In medicina clinica von Weizsäcker aderiva al programma di Ludolf von Krehl: «Le malattie come tali non esistono; noi conosciamo solo uomini malati. Quel che prendiamo in considerazione non è l’uomo in quanto tale (anche questo non esiste), bensì il singolo malato, la singola personalità» ¹⁴. Si considerò suo discepolo e si propose come compito della sua vita di coniugare la fedeltà a von Krehl con la fedeltà a Freud. La sua fu una fedeltà creativa: con la sua medicina antropologica aprì alla comprensione della malattia un ambito che la medicina come scienza della natura si era precluso. Per dirlo in modo sintetico, con le sue stesse parole, «la malattia dell’uomo non è il guasto di una macchina, bensì la sua malattia non è altro che lui stesso; o meglio la sua possibilità di diventare se stesso» ¹⁵.

Questa formulazione si articola in due parti: l’essere e il poter/dover essere, cioè l’antropologia e l’etica. Da una parte, dunque, il malato è la sua malattia. Questa è una affermazione molto cara a von Weizsäcker, spesso ricorrente nei suoi scritti. Essa presuppone una concezione antropologica in cui l’essere umano è visto come totalità integrata. Per recuperare la visione della totalità, bisogna andare controcorrente rispetto alla medicina contemporanea, che ha preso la via della frammentazione e della specializzazione. Il terapeuta ha perso di vista il fatto che dietro il singolo organo malato c’è la totalità del soggetto.

Una brillante invenzione letteraria, contenuta nel romanzo di Salman Rushdie I figli della mezzanotte, «può esserci di aiuto per illustrare la situazione creatasi nella medicina dei nostri giorni. Nel romanzo, che è ambientato in India, un giovane medico, specializzatosi in Europa, viene chiamato a visitare la figlia di un signore locale. La ragazza accusa un dolore intestinale. Secondo i costumi locali, il medico potrà visitarla solo mediante un espediente: un grande lenzuolo, in cui è stato praticato un buco, nasconde il resto del corpo, salvo la

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parte malata. Scomparsi i dolori intestinali, dopo qualche giorno è la volta del ginocchio destro, poi della caviglia sinistra, poi della spalla ...e così via. Il lenzuolo con il buco, manovrato dalle domestiche, si sposta, lasciando vedere, l’uno dopo l’altro, frammenti del corpo. Solo dopo tre anni, finalmente, un provvidenziale disturbo agli occhi della ragazza permetterà al buco del lenzuolo di inquadrare il suo volto. Vedendosi, il medico e la paziente si scambieranno un sorriso di intesa e di amore. La sequenza delle malattie si rivelerà allora come un astuto stratagemma della ragazza. Le singole parti del corpo appartenevano a un soggetto desiderante, che si fa riconoscere come tale ed è capace di accendere un analogo desiderio.

La medicina antropologica di von Weizsäcker, introducendo il soggetto, attua una duplice operazione: recupera la totalità, in una prospettiva olistica, e indica la presenza, dietro ogni malattia, di un soggetto desiderante. Questi struttura la sua malattia, ne fa un elemento della propria biografia, dice, con il linguaggio del corpo, qualcosa a se stesso e al suo ambiente. Solo se si tiene presente ciò che la malattia è (antropologia), tenendo uniti fattualità e significato, si può aprire la malattia al poter essere del malato (etica), ovvero — usando l’espressione di von Weizsäcker — la malattia offre al malato «la possibilità di diventare se stesso».

3. Un’etica della responsabilità in medicina

La proposta antropologica ed etica di von Weizsäcker lascia vedere la sua peculiarità solo nel paragone col modello che prevale nella medicina corrente. Questo si basa sul presupposto implicito che solo l’esperto, cioè il medico, sa spiegare la malattia, mentre il malato è all’oscuro rispetto a ciò che sta avvenendo in lui. Inoltre questi non ha praticamente rapporto con la propria malattia, né con la propria salute. Se cade malato, è perché diventa vittima di un capriccio della natura, di un virus o di un germe patogeno, oppure di un programma genetico sbagliato... anche la guarigione, in questa prospettiva, è qualcosa che avviene al di fuori della persona del malato. Essa va attribuita al medico che ha formulato la diagnosi giusta, o ha prescritto l’antibiotico appropriato, o al chirurgo che ha eseguito l’operazione necessaria. Il solo contributo richiesto al malato è quello di attenersi alle prescrizioni del medico e di non intralciare la sua opera. L’azione del medico è tutta rivolta all’eliminazione del disturbo. Quando ciò avviene, l’individuo torna in salute. La malattia? Un inutile incidente! In questa concezione tutto ha una sua coerenza interna:

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«la medicina diventa una scienza degli errori, la clinica un’officina per le riparazioni, la tecnica l’eliminazione dei disturbi» ¹⁶.

La vera questione etica di tutta la medicina emerge quando tocchiamo quel rapporto fra medico e paziente che sostiene la struttura della medicina scientifica. In questo rapporto avviene una trasmissione di responsabilità al medico: chi si scopre un disturbo, che intralcia il proprio benessere, si aspetta dal medico che glielo elimini; e il medico attende da se stesso la capacità di eliminarlo. La malattia (il sintomo, il disturbo) viene privata di ogni senso personale. Von Weizsäcker parla di Es-Stellung nei confronti della malattia: essa è un non-Io, qualcosa di spiacevole che capita, che aggredisce l’organismo dall'esterno. Al polo opposto troviamo la Ich-Stellung, che si realizza quando il malato accetta di essere il soggetto «strutturante», tanto della propria malattia, quanto della propria guarigione ¹⁷.

La teoria e la prassi della medicina adottano esclusivamente la Es-Stellung. La responsabilità di questa situazione va attribuita ai medici? La resistenza dei medici ad accettare il soggetto — e quindi il significato personale della malattia in medicina — è solo una parte della verità. L’altra metà del fallimento del programma di antropologizzare la malattia va attribuita ai malati stessi. Sono essi che vogliono semplicemente liberarsi di un sintomo e non scendere fino alle radici della malattia, là dove si incontra la propria partecipazione all’essere malato e dove si è chiamati ad assumersi la propria responsabilità. Von Weizsäcker, da acuto osservatore, nota: «I malati si aggrappano all’Es per sfuggire all’io, ed esercitano una seduzione sul medico perché percorra con loro questa via che offre minore resistenza. La seduzione è dunque reciproca». L’opposizione a interpretare psicologicamente la malattia è perciò, semmai, il risultato di una collusione tra il medico e il paziente. Questa opposizione è così forte ― egli osserva ancora — che è difficile credere che derivi dalle creazioni più superficiali della psiche: «Si ha l’impressione che il malato non solo sperimenti la naturale estraneità della sua malattia all’io, ma ne abbia bisogno» ¹⁸. I medici si comportano da medici perché

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tanti pazienti desiderano rinunciare alla loro responsabilità per la propria salute.

Il vero rinnovamento in medicina non può avvenire se non si giunge a intaccare il rapporto fondamentale tra medico e paziente. Proprio dall’etica riceviamo quindi la principale spinta a costituire una scienza medica come scienza del soggetto. Che cosa cambierebbe, se si accettasse di riconsiderare la pratica da questo punto di vista? Non sono in grado di disegnare profeticamente questo nuovo volto della medicina. Vorrei dare però un contributo a questa progettazione, immaginando che il futuro rapporto medico-paziente, all’interno di una concezione della malattia che si ispiri al modello antropologico di von Weizsäcker, e quindi pienamente umanizzata, obbedisca ai modello di rapporto interpersonale soggiacente alla cosiddetta «preghiera della Gestalt». È anch’essa un singolare seme di dattero, che dal suolo tedesco — Fritz Perls, il fondatore della «Gestalt therapy», era berlinese — è andato a fruttificare in terra d’America, per tornare ora a noi in Europa. Dice testualmente quel programma:

I do my thing, you do your thing.

I’m I, you are you.

I’m not in this world to live up to your expectations

and you are no in this world to live up to mine.

If we meet that’s beautiful.

And if not it can’t be helped.

L’orizzonte utopico di questa «preghiera» è un mondo in cui ognuno prenda la sua responsabilità: esattamente quella che gli spetta e non più di quella. Ognuno fa la «sua cosa»: la cosa del malato è di appropriarsi della sua malattia, condizione per diventare protagonista della sua guarigione. La condizione di ignoranza del medico rispetto al significato biografico-esistenziale della malattia non è un handicap. Né al medico è richiesto di fingere una onniscienza che non ha. Il suo non sapere a livello biografico lascia uno spazio che eventualmente il malato stesso può riempire con il suo poter/voler sapere. La «cosa» del medico non è di guarire il malato: solo questi Io può fare. Il malato può intendere la guarigione come semplice eliminazione di un sintomo o, più profondamente, come crisi biografica che gli permette di diventare se stesso. Il medico che agisce nei limiti della propria responsabilità non sovrappone i suoi fini a quelli del malato: si tiene quindi lontano da ogni forma di «accanimento terapeutico». Quando medico e malato smettono di raccontarsi la favola che è il medico a procurare la salute al malato, cessano anche di vivere secondo le aspettative l’uno dell’altro. Anche la cessazione della

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compiacenza reciproca crea uno spazio per la libertà e la responsabilità. Il paziente può completare allora la sua «cosa», facendo della malattia un’esperienza di apprendimento, che cambia la vita. E il medico porta a termine la sua, senza pretese di grandiosità, senza paludamenti missionari o filantropici, nell’umile grandezza di un’arte tecnica.