La convivenza tra mondi etici

Part of the Counseling series:

Il counseling: alla ricerca di una collocazione nell'arte della cura
La pratica medica al plurale: una sfida per l'etica
La convivenza tra mondi etici

Sandro Spinsanti

La convivenza tra mondi etici

in Quaderni di Psicologia, Analisi Transazionale e Scienze umane

n. 37, 2002, pp. 47-62

LA CONVIVENZA TRA MONDI ETICI

Riassunto

Di fronte alle grandi questioni della bioetica, la pluralità di mondi morali è un dato di fatto, anche all’interno della stessa area culturale. Una ricerca sulla pratica di informare o non informare i malati di cancro, condotta qualche anno fa, conferma la varietà degli orientamenti etici in un contesto omogeneo ed evidenzia la relazione tra le scelte morali, le convinzioni esistenziali riguardanti la vita, la morte, la sofferenza, i modelli pedagogici e gli stili di accudimento. Di fronte a un mondo morale differente dal nostro, abbiamo cinque alternative: la “guerra” (polemica, svalutazione, disprezzo); la “tolleranza”; la “regolamentazione”; la “gestione” del dissenso (attraverso i principi di non maleficità; beneficità; giustizia; autonomia); la conversazione’ mirata alla comprensione e all’ampliamento dei punti di vista, nel pieno rispetto delle persone e della loro autonomia.

Abstract

Different ethical worlds living together

In presence of great bioethical issues, plurality of ethical worlds is a matter of fact. Also within the same cultural area we are “moral foreigners”. A research on informing or not informing cancer patients, performed some years ago, confirms the variety of ethical orientations in an homogeneous context and emphasizes the relationship between moral choices, beliefs concerning life, death, suffering, pedagogical patterns and caring styles. Facing a moral world different from ours, we have five possible alternative choices: “war” (polemics, discounting, despise); “tolerance”, “regulation”; disagreement “management” (through the principles of not malignancy, beneficialness, justice, autonomy); “conversation” aimed to understanding and widening points of view, fully respecting people and their autonomy.

L’angolo visuale dal quale considererò la pluralità dei mondi etici e i diversi modi per risolvere tensioni e conflitti è quello della bioetica. L’ambito in cui è emersa con la maggiore drammaticità la varietà delle posizioni, delle scale di valore e delle preferenze personali è proprio quello relativo alle scelte da fare di fronte alla vita, alla morte, alla riproduzione, alle cure e ai limiti delle cure. La bioetica ci fa scoprire che siamo profondamente diversi, non soltanto perché qualcuno è cattolico e qualcun altro è musulmano, qualcuno è credente, qualcuno è ateo...; anche all’interno di realtà culturali omogenee coesistono mondi morali diversi.

Anzitutto cercherò di descrivere — anche con qualche esempio ― la pluralità dei mondi morali, per passare poi alla questione cruciale: che cosa fare quando gli universi nei quali sono scritte regole diverse di comportamento morale entrano in contatto? Il primo compito non presenta particolari difficoltà. Sono sotto gli occhi di tutti le divergenze rispetto, per esempio, alle scelte riproduttive: c’è chi aderisce a un’etica in cui anche la fecondazione naturale in certe condizioni — come l’assenza di matrimonio — è considerata moralmente illecita oppure ritiene che il preservativo sia contro la naturalità dell’atto sessuale; mentre nella nostra stessa società ci sono altri che ritengono pienamente giustificata la pillola del giorno dopo o anche l’interruzione della gravidanza. Per non dire della diversa valutazione morale dell’ampio arsenale di tecniche con le quali porre rimedio alla sterilità. Ugualmente ampio e variegato è il ventaglio delle posizioni morali relative a quanto è giusto e opportuno fare quando la vita sta declinando verso la fine: sul crinale dell’eutanasia, alcuni propendono per un controllo attivo del processo del morire, mentre altri difendono la sacralità della vita e la “naturalità” della morte.

I diversi orientamenti etici non emergono soltanto nelle situazioni estreme. Anche nell’orizzonte della quotidianità rispetto alle regole etiche che soprintendono all’etica della vita ci scopriamo “stranieri morali”. Questa espressione è stata proposta da Tristam Engelhardt, un bioeticista americano la cui opera principale, Manuale di bioetica, è stata tradotta anche in italiano:

Molti pensano che l’incontro con stranieri morali sia un’evenienza piuttosto rara. Al riguardo vale la pena di sottolineare che l’estraneità morale non comporta necessariamente l’incomprensibilità reciproca, ma solo che l’altro sia visto come uno straniero in virtù della diversità delle sue posizioni morali e/o metafisiche. Possono essere stranieri morali anche due amici estremamente legati uno all’altro e perfino marito e moglie; questi anzi possono essere anche veri e propri nemici morali. Essere stranieri morali significa abitare in mondi morali diversi ¹.

Una possibilità di questo genere non riguarda solo il fenomeno dell’immigrazione ed è molto più quotidiano di quanto si immagini. Vorrei illustrare questa affermazione con un esempio: una ricerca condotta alcuni anni fa nel contesto d’interventi formativi promossi dalla regione Toscana per i medici e gli infermieri sui problemi della bioetica, in particolare sul cambiamento di rapporto tra sanitari e cittadini e sulle decisioni di fine vita. I comportamenti proposti oggi come normativi, quasi obbligatori dal punto di vista dell’etica dell’assistenza e della cura, suscitavano nei sanitari reazioni molto diverse. Per documentare la varietà degli atteggiamenti nei confronti dell’informazione da dare al paziente ― uno dei punti nevralgici dell’etica medica ― è stata impostata una ricerca, condotta da Deborah Gordon e Eugenio Paci, circa la pratica di informare e non informare i malati di cancro. Nello spirito di una ricerca etnografica, che mira a comprendere i comportamenti e le motivazioni che li ispirano a partire dall’ottica dei protagonisti, escludendo ogni intento valutativo o normativo, lo studio mirava a esplorare le pratiche dominanti, i vissuti e i costrutti teorici che le giustificano diffusi tra i professionisti sanitari circa la comunicazione: a) con i pazienti in generale; b) con i pazienti affetti da cancro o da altre malattie potenzialmente fatali; c) con le persone in contesti non sanitari. Le domande rivolte con questionario rispecchiavano l’ipotesi

che le pratiche comunicative riferite al cancro non sono comportamenti isolati, ma rappresentano un approccio tipico a problemi di natura analoga. Le pratiche mediche e i vissuti relativi alla malattia e alla cura del paziente (chi prende le decisioni, chi detiene le informazioni, gli assunti relativi a che cosa serve per stare meglio, dove attingere la speranza, il significato da attribuire al cancro, in che cosa consiste una “buona morte”) si coagulano in modo coerente intorno a due modelli, che portano l’uno a rivelare al malato il male da cui è affetto, l’altro a nasconderglielo. Le modalità di comunicazione relative al cancro sono costitutive di vissuti e pratiche di portata più ampia.

Gordon e Paci non si sono limitati a contare quanti tra gli operatori sanitari sono per il “dire” e quanti per il “tacere”. Hanno studiato invece come questi orientamenti sono collegati, in profondità, con le convinzioni che riguardano la vita, la morte e la sofferenza; con il modo di gestire le “cattive notizie” anche in contesti diversi da quello della salute; con i modelli fondamentali di educazione (orientata a promuovere l’autonomia personale oppure a consolidare la dipendenza dai genitori e dalla famiglia); con le modalità che vengono utilizzate preferenzialmente per aiutare qualcuno in difficoltà. A questi modelli globali Gordon e Paci danno il nome di “narrazione culturale”. La “narrazione culturale” dà ragione di ciò che si intende produrre con le proprie azioni (e omissioni). Schematicamente, la narrazione culturale di “protezione sociale” organizza i comportamenti con l’intento di proteggere il paziente, mentre la narrazione che possiamo chiamare di “autonomia-controllo” si prefigge di favorire il controllo della situazione da parte dell’individuo.

La “narrazione della protezione sociale” potrebbe cominciare così: «In principio c’erano Dio e la famiglia, che hanno creato i bambini e proteggono i deboli nei momenti di difficoltà». La vita e le persone sono fondamentalmente fragili e bisognose di protezione. La sofferenza non può essere eliminata, ma può e deve essere ridotta al minimo, in parte attraverso la protezione del gruppo sociale: qualsiasi mezzo utilizzato dal gruppo a questo

fine è buono, anche inventare storie e mentire. Ai duri colpi della vita si fa fronte mantenendo la continuità della vita quotidiana. La maturità non è un processo lineare: si rimane bambini per tutta la vita di fronte a Dio, ai genitori, alle persone più anziane. Questo comporta che in caso di malattie ci saranno altri che assumeranno in toto la responsabilità delle cure. Il primo dovere è proteggere gli altri dalla sofferenza, non dare “dispiaceri”. Lo stile comunicativo predilige il silenzio, l’ambiguità dei messaggi, la comunicazione indiretta. Il campo sociale è immaginato come un’efficace difesa di fronte a verità che farebbero soffrire (come, appunto, una diagnosi di cancro). Per questo la “narrazione della protezione sociale” tende a una pratica comunicativa in cui chi detiene le informazioni sulla malattia ― il medico e la famiglia — non le trasmette al malato.

La narrazione sottostante alla pratica della comunicazione aperta della diagnosi ― che in ambito medico si traduce soprattutto nella promozione del consenso informato — potrebbe iniziare il suo racconto della creazione con: “In principio c’era l’individuo”. Nella “narrazione culturale di autonomia-controllo”, infatti, l’individuo è sovrano: sulla sua vita, sul suo corpo, sulla propria identità personale. Solo la persona coinvolta sa che cosa è meglio per se stessa ed è davvero capace di prendere le decisioni che la riguardano. L’autonomia e l’autodeterminazione sono valori primari e rappresentano dei diritti fondamentali di ogni essere umano. L’informazione è essenziale per poter scegliere. Per questo è necessaria una comunicazione chiara ed esplicita.

Vista dalla prospettiva della narrazione dell’autonomia e del controllo, la non rivelazione della diagnosi appare come una grossolana negazione dei diritti umani e impedisce il controllo della propria vita, del corpo, della mente. Il medico e la famiglia che sottraggono l’informazione appaiono in questo modello oppressivi e paternalistici. In modo schematico, le due “narrazioni culturali” possono essere rappresentate come segue:

Narrazione culturale: “Autonomia-controllo”	Vissuti e pratiche	Narrazione culturale “Protezione sociale”
individuo	priorità	gruppo sociale
paritario	natura del mondo sociale	gerarchico
mondo fisico, ‘'oggettività’	chi o che cosa stabilisce la verità	mondo sociale, autorità
individuo, esseri umani, scienza, tecnologia, progresso, conoscenza e azione	fonte di speranza	gruppo sociale, Dio, destino, protezione sociale, unità/continuità del quotidiano, “non sapere’’
trasferimento di informazioni	modalità prevalenti di vivere la comunicazione	parola detta come capace di evocare una situazione oltre che d i trasferire informazione
controllo attraverso la conoscenza, azione preventiva	modi prevalenti di affrontare il pericolo	adattamento, cercare di creare un’altra storia, protezione sociale
“soluzione del problema”, oggettività, condivisione	modi prevalenti di affrontare la sofferenza	evitare di pensare e di parlare del problema, distrarre, proteggere
infinitamente perfettibile e conoscibile	natura della vita	misteriosa, imprevedibile, sempre problematica

L’apporto della ricerca è di dare uno sfondo antropologico-culturale ai problemi del consenso informato, che evidenzia la frattura tra i diversi modi di praticare la medicina e le giustificazioni teoriche che vengono offerte dei comportamenti. Ecco la conclusione a cui giungono i due studiosi:

In Italia diventa sempre più chiaro che le pratiche tradizionali devono attraversare un processo di cambiamento. Si osserva un’insoddisfazione diffusa nei confronti della comunicazione che si instaura nelle situazioni, ancora relativamente frequenti, in cui non si rivela la diagnosi: diversi pazienti hanno l’impressione che la mancanza di informazione significa “non riconoscerli come persone”; che fornire loro una diagnosi diversa da quella reale significa “mentire” od organizzare una “congiura del silenzio”; la protezione è vissuta come oppressione, potere, atteggiamento difensivo (“risparmiare l’altro” vuol dire solo risparmiare se stesso). Molte famiglie continuano a non rivelare la diagnosi al paziente, ma psicologicamente si sentono isolate e senza sostegno; molti medici non se la sentono di continuare a vivere con la menzogna, ma sono costretti a continuare a comportarsi in questo modo sotto la spinta delle famiglie e della propria incertezza. Anche delle tensioni che si registrano sono da imputare alla presenza

contemporanea all’interno del sistema di queste due diverse versioni di narrazioni e pratiche divergenti relativamente alla rivelazione della diagnosi ².

Non si tratta di contrapporre semplicisticamente una cultura “americana”, basata sull’individuo, l’autonomia, l’informazione, a una cultura europea o ancor più italiana, centrata sulla protezione che il gruppo sociale — in particolar modo la famiglia — offre al singolo. I mondi culturali “locali” sono trasversali a queste distinzioni macroscopiche. Le diverse posizioni riguardo all’informazione dipendono dal mondo esistenziale in cui le persone vivono, anche in aree culturalmente omogenee (come la Toscana, in cui è stata condotta la ricerca).

Da queste due narrazioni culturali discendono anche due modi compattamente coerenti di qualificare in senso positivo o negativo i comportamenti in sanità: non solo riguardo al tacere o comunicare le informazioni, ma più in generale riguardo alle scelte dei trattamenti. La decisione riguardo a ciò che si deve o non si deve fare con una persona colpita da una malattia potenzialmente mortale o una malattia a prognosi infausta si può applicare anche a tante altre situazioni. L’idea ingenua che ama rappresentare la società in cui viviamo come un mondo morale omogeneo, dove tutti condividono la stessa etica o fanno parte del mondo morale — almeno finché non giungono, con l’immigrazione, gli estranei culturali e morali dall’esterno ― viene smentita dai fatti. È difficile negare la parte di ragione che ha Tristam Engelhardt quando afferma che siamo stranieri morali gli uni di fronte agli altri. Stranieri morali si può anche essere all’interno della stessa famiglia: lo verifichiamo quando due fratelli, o genitori e figli, di fronte a scelte relative alla morte e alla vita sono profondamente divisi in ciò che ritengono buono o cattivo, appropriato o no, e prendono decisioni molto diverse.

I progressi nell’ambito della medicina ci hanno fatto scoprire

situazioni di conflitto che non si verificano soltanto nelle situazioni estreme, ma sono frequenti nella vita di tutti i giorni: apparteniamo per scelta a mondi morali diversi, che sono trasversali rispetto alle grandi divisioni che passano per la religione o per le ideologie. Le diversità si iscrivono dentro la nostra cultura, che valorizza i diritti della persona e l’autonomia dell’individuo nelle scelte che lo riguardano.

Che cosa fare di fronte alla pluralità dei mondi etici? Con qualche semplificazione, la varietà dei comportamenti possibili può essere ricondotta a cinque alternative. Di fronte a un mondo morale diverso, un comportamento che ci viene spontaneo è combatterlo. Quando qualcuno presenta un atteggiamento teorico-pratico diverso dal nostro, nei confronti della vita, tendiamo a rispondere con la polemica. La polemica è un modo incruento di fare guerra ― pólemos in greco è appunto la guerra ― a chi la pensa diversamente da noi. Nella vita quotidiana la polemica fa uso di uno strumento semplicissimo ed estremamente efficace: il dissenso viene squalificato come disonestà morale, o come incapacità cognitiva. In inglese questa strategia si serve di due parole brevi e incisive: chi la pensa diversamente da me dal punto di vista morale è o bad (cattivo) o mad (pazzo); o è in mala fede, o non ragiona bene.

Il disprezzo, il ridicolo gettato su chi la pensa diversamente: sono comportamenti che non dobbiamo imparare, non c’è bisogno di una scuola. Come autodidatti, siamo tutti bravissimi nello svalutare coloro che professano altri valori morali. Nell’ipotesi che l’obiettivo sia di combattere le diversità, il gioco diventa più duro quando qualcuno dispone del potere che gli permette di reprimere chi la pensa diversamente. Basta pensare a ciò che avviene nell’ambito della legislazione in tema di bioetica. È sufficiente che chi dispone del potere dica: «No, questo non lo fai, questo è moralmente insostenibile». Nella legislazione che regolamenta il ricorso a tecniche biomediche per la terapia della sterilità si realizza ampiamente questa ipotesi.

Una seconda scelta è tollerare chi la pensa diversamente. La tolleranza nella storia della civiltà occidentale praticamente comincia

con l’Illuminismo. Di fronte a chi la pensa diversamente e ha scelte morali diverse, che cosa possiamo fare? La risposta illuminata è stata: tollerare le differenze. Nel XVIII secolo la tolleranza riguardava fondamentalmente le diversità religiose. Invece di fare la guerra (anche nella forma attenuata che è l’apologetica, che si esprime nel mettere la propria posizione in buona luce e nel dipingere con i colori più neri la posizione altrui) tolleriamo le differenze. Voltaire, che di queste cose è stato maestro, ha insinuato un pensiero malizioso, che non dovremmo dimenticare parlando di tolleranza. Egli afferma che il modo migliore di rendere possibile la tolleranza è di avere interessi comuni.

Nel suo famoso Dizionario filosofico alla voce Tolleranza c’è questa descrizione:

Alla borsa di Amsterdam, di Londra, di Surata, di Bassora, il guebro, il bagnano, l’ebreo, il maomettano, l’induista cinese, il cristiano greco, il cristiano romano, il cristiano protestante ... trafficano tutto il giorno insieme; e nessuno leverà mai il pugnale sull’altro per guadagnare un’anima alla sua religione. E perché allora noi ci siamo scannati quasi senza interruzione a partire dal concilio di Nicea?

Se, dunque, abbiamo interessi comuni, la tolleranza viene da sé. Molte delle intolleranze attuali ― pensavamo che le conquiste dell’Illuminismo, che cioè chi la pensa diversamente non dovesse essere ammazzato o mandato in esilio, fossero permanenti, ma ci accorgiamo che sono fragili da mantenere — non sono altro che espressioni di interessi in conflitto. La tolleranza è diventata purtroppo un capitolo scottante anche della nostra civiltà.

Una terza possibilità di fronte alle diverse scelte morali è quella che potremmo chiamare di regolamentazione. Possiamo regolamentare i conflitti che nascono dal pluralismo dei mondi morali con le leggi oppure con norme deontologiche. I codici deontologici, e soprattutto le leggi, sono dei tentativi di definire dei confini, delimitando i comportamenti accettabili da quelli non accettabili.

Con la legge possiamo fare delle delimitazioni sommarie o descrivere dei grandi profili di comportamento. Possiamo dire,

per esempio: gli organi non si possono vendere o comprare. Ma non possiamo incidere sull’atteggiamento etico di fronte al dono degli organi: con le norme giuridiche e deontologiche non possiamo indurre le persone a donare gli organi. Purtroppo nemmeno con la legge riusciamo a controllare il mercato clandestino degli organi. È questo che ci rende scettici di fronte alla possibilità di uniformare i comportamenti con le leggi in ambiti che hanno una predominante valenza etica.

Veniamo infine a una proposta propriamente etica: la gestione delle differenze morali. Questo è lo scenario che si affaccia quando i mondi etici diversi dal nostro rinunciano a eliminarli con la repressione o la polemica, li tolleriamo per quanto siano compatibili con la convivenza sociale, li regolamentiamo con le leggi dello Stato e con gli ordinamenti deontologici: a questo punto dobbiamo gestire le differenze etiche, per poter convivere. Ebbene, nell’ambito dei comportamenti che hanno a che fare con le decisioni di procreazione, di cure sanitarie e di morte, la bioetica è nata proprio con la finalità di mettere un certo ordine e soprattutto di creare una specie di lingua franca, per poter parlare tra “stranieri morali”. La lingua creata dalla bioetica è stata quella dei principi. Grazie ai principi, anche se siamo stranieri morali su alcune cose possiamo intenderci.

I principi sono giudizi generali che servono di base a prescrizioni etiche particolari e forniscono il metro per valutare le azioni umane. La bioetica, soprattutto americana, ha divulgato il sistema dei quattro principi, sui quali conveniamo e che ci possono aiutare a regolare i comportamenti. Analiticamente, i principi fondamentali della bioetica sono: la non maleficità (cioè non fare danno alle persone); la beneficità (cioè assicurare il benessere, la guarigione, il maggior beneficio possibile alle persone); l'autonomia (che richiede di trattare gli individui come agenti morali autonomi e di proteggere le persone la cui autonomia è diminuita); la giustizia (tutte le persone hanno diritto a uguale considerazione e rispetto, ovvero evitare le discriminazioni in base a sesso, salute, razza, cultura).

Questa è la grammatica fondamentale della possibilità di capirsi. Tuttavia le cose non sono così semplici, in quanto le differenze morali si manifestano anche nel privilegiare un principio o un altro. Nella risoluzione di conflitti bioetici si rivela molto proficuo introdurre un ordine gerarchico tra questi principi, distinguendo tra il “minimo morale” e il “massimo morale”. Ovvero, i principi di non maleficità e di giustizia sono il minimo morale sui quali è anche relativamente più facile convenire: non dobbiamo procurare un danno alle persone e non dobbiamo discriminarle, in quanto sono tutte egualmente meritevoli di considerazione e rispetto. Su questi principi c’è un consenso abbastanza ampio, in quanto sono condivisibili da persone appartenenti a mondi morali diversi. Invece si diversificano molto di più i mondi morali quando andiamo verso il massimo morale. Questo è tutelato dai principi di beneficità e di autonomia.

Per sapere qual è il bene della persona, dobbiamo coinvolgerla attivamente nel processo decisionale. La persona è quella a cui viene riconosciuto il diritto e assicurata la possibilità di decidere nelle questioni che la riguardano. Nel mondo della pratica medica incontriamo ancora oggi molte persone che di fronte alla malattia preferiscono l’ignoranza, di fronte alla possibilità di scelta preferiscono la delega. Dicono al medico, il quale propone diverse alternative: «Il medico è lei, scelga lei»; oppure: «Dottore, se è qualcosa di brutto, non mi dica niente, preferisco non saperlo». Ci rendiamo conto che è ugualmente inappropriato decidere unilateralmente che al malato vada detto tutto, così come decidere, sempre unilateralmente, che è meglio che il malato non sappia niente. Il massimo morale, verso il quale tendiamo, richiede che venga rispettato l’ordine dei valori della persona. Per questo è necessario interpellarla. Non è necessario ascoltare le persone per affermare che l’ordine morale ci chiede di non danneggiarle e di non discriminarle; ma, se vogliamo andare verso il massimo morale, le persone bisogna ascoltarle. Questo schema è, in sostanza, lo sviluppo dell’argomentazione etica.

Che cosa possiamo fare di fronte a un mondo morale che noi

non condividiamo? Riassumendo le diverse prospettive: possiamo combatterlo, possiamo tollerarlo, possiamo regolamentarlo, possiamo gestirlo (gestirlo significa dire: «Fino a qui arrivo a condividere la tua scelta, oltre no»). Uno sviluppo di quest’ultima prospettiva suona: quando i mondi morali sono diversi, possiamo parlare con l’altro, facendo delle divergenze l’argomento di una conversazione. Ciò implica l’utilizzo, più o meno consapevole, della retorica. Un’eccellente presentazione delle possibilità che possiamo attribuire alla conversazione è offerta dal libro di Zeldin: La conversazione. Di come i discorsi possono cambiarci la vita. Secondo Zeldin la conversazione fa bene, cioè migliora la vita anche a livello emotivo, forse anche a livello fisico.

Mondi morali diversi sono molto importanti, perché ci possono arricchire. Nel capitolo intitolato: “Di come la conversazione incoraggi lo scambio da mente a mente”, Zeldin afferma che «si tratta di invitare altre persone alle proprie conversazioni interiori per scoprire che ti vedono molto diversamente da come ti vedi tu». Ma proprio chi la pensa diversamente può portarci un arricchimento morale. «Considero» continua Zeldin «particolarmente importanti le conversazioni che si collocano al confine tra ciò che capisco e ciò che mi sfugge, incontri con le persone diverse da me» ³. Con un mondo morale diverso dal mio, io ci posso parlare. E la prima cosa che posso guadagnare da questa conversazione, è un beneficio per me stesso, perché allargo il mio mondo morale. «Conversando con altri e mescolando voci diverse alla nostra, possiamo trasformare la nostra esistenza in un’opera d’arte originale» ⁴. Riferendoci alla nostra domanda fondamentale: «Ma che cosa devo fare con i “cattivi”, cioè quelli che hanno un mondo morale assolutamente cattivo, che io non condivido perché li colloco tra i bad?», può esserci di utilità la una distinzione divertente proposta da Zeldin tra i diavoli e i diavoli con le corna.

I diavoli in genere, quelli che noi consideriamo i cattivi, sono aggressivi per via della loro debolezza, sono crudeli perché sono terrorizzati; non sono diavoli con le corna. I diavoli con le corna esistono, ma sono pochissimi; la maggior parte dei diavoli sono diavoli senza corna.

È vero che alla gente piace odiare. Zola diceva: «L’odio è sacro». Grazie all’odio la gente sente di avere dei principi e delle opinioni. Eppure io ritengo che individuare un che di ammirevole o di commovente in una persona incomprensibile e odiosa sia fonte di soddisfazione altrettanto profonda. La sensazione di appartenere entrambi all’umanità, le lacrime che ci vengono agli occhi quando cogliamo la sofferenza in persone a noi del tutto estranee sono tra le più profonde delle emozioni. Ogni volta che ne facciamo esperienza, riscopriamo di appartenere a quella enorme famiglia che è l’umanità. L’umanità non significa soltanto chiunque, significa anche gentilezza. Non sono molte le persone completamente prive di qualche traccia di gentilezza. Trovare questo filone d’oro, quando è nascosto in terreni apparentemente sassosi, è una delle sfide più entusiasmanti ⁵.

Dunque, parlare con l’altro, fare la diversità dei mondi morali oggetto di conversazione. Che cosa possiamo fare con chi ha una visione morale diversa che consideriamo cattiva e quindi inaccettabile, che noi collochiamo come agli antipodi di ciò che per noi è giusto? Parlandoci, magari scopriamo che è un diavolo senza corna e non un diavolo con le corna! E il nostro stesso mondo morale può risultarne dilatato.

Quest’attività del conversare può essere ricondotta ad alcuni insegnamenti tra i più significativi che ci abbia lasciato Aristotele, ossia a quelli relativi alla retorica. La retorica era odiata da Platone, a causa della sua idea della verità, come una e unica. Per Aristotele, questo concetto di verità valeva per la geometria, ma non per le verità esistenziali. Le verità esistenziali le viviamo al plurale. La retorica da lui proposta è appunto l’arte che ci permette

di gestire la pluralità dei punti di vista, condividendo le diversità.

Purtroppo sappiamo che la retorica ha preso tutt’altro significato. Quando oggi diciamo di qualcuno che usa la retorica, non intendiamo certo fargli un complimento! Dobbiamo invece riscoprire la retorica nel significato che ha avuto almeno fino a che Pascal l’ha seppellita sotto l’ironia, polemizzando con la casistica dei Gesuiti, che era uno dei metodi elaborati dalla teologia morale per dar conto non solo della verità eterna e atemporale, ma anche della storicità, delle situazioni, della pluralità dei mondi vissuti e dei valori.

La retorica è tradizionalmente l’arte del convincere o del persuadere. Questa è una definizione di retorica alla quale abitualmente ci riferiamo. Convincere vuol dire «ti mostro la verità», così che, se sei un essere ragionevole, non puoi non condividerla; persuadere è tener conto che l’altro non è soltanto una ragione, è anche un insieme di sentimenti, di esperienze, quindi implica entrare più nel suo vissuto.

La medicina — nonché la psicoterapia — ha da sempre fatto ampio uso della retorica, intesa come arte della persuasione e del convincimento. C’è un luogo classico che illustra questa funzione della medicina nel Gorgia di Platone. Gorgia era un retore; nel dialogo che da lui prende nome Platone gli fa dire: «Spesso io, assieme a mio fratello e ad altri medici, mi recai da un malato che non voleva bere una medicina o farsi tagliare dal medico, e mentre il medico non riusciva a persuaderlo, ci riuscii io con nessuna altra arte che la retorica». Nella prospettiva di Platone, questo uso della retorica non può essere altro che polemico e negativo, come se equivalesse a una manipolazione. Ma la parola che convince e persuade è una risorsa preziosa, in quanto le pratiche terapeutiche ― quella del corpo come quella dello spirito ― sono fondamentalmente fatte di relazioni e di parole. Contro l’intento polemico di Platone, vogliamo difendere una medicina che usa la parola, la relazione, la conversazione.

Ma oggi ciò non basta più: alla persuasione e alla convinzione

dobbiamo aggiungere un’altra competenza che non faceva parte della retorica classica, mentre fa parte della retorica moderna e ancor più di quella del futuro, cioè il counselling. Questo è l’atteggiamento appropriato di fronte alle scelte che si devono fare in condizione di incertezza. Non sapendo qual è il bene per l’altro, il medico e il terapeuta non cercano con la ragione di convincerlo, né con arti persuasive di fargli accettare il proprio punto di vista. L’altro nella sua autonomia ha un cammino da fare, decisioni da prendere che possono essere diverse da quelle del terapeuta. Il soggetto è messo in condizione di fare scelte che solo lui può fare, nell’incertezza, ma non da solo.

Il counselling è rispettoso della persona, rispettoso della verità che sta nell’altra persona, della sua autonomia. Nella nostra cultura dobbiamo introdurre questa nuova abilità retorica, in senso positivo, che si riduce essenzialmente a essere lì per l’altro, a conversare con lui, sapendo che con questa conversazione lui farà le scelte, di cui si assume la responsabilità e il valore morale, e io arricchirò il mio mondo morale insieme a lui.

CONVERSAZIONE CON UNA PIETRA

Busso alla porta della pietra.

«Sono io, fammi entrare.

Non cerco in te rifugio per l’eternità.

Non sono infelice.

Non sono senza casa.

Il mio mondo è degno di ritorno.

Entrerò e uscirò a mani vuote.

E come prova d’esserci stata davvero

porterò solo parole,

a cui nessuno presterà fede.»

«Non entrerai» dice la pietra

«Ti manca il senso del partecipare.

Non c’è senso che possa sostituirti quello del partecipare.

Anche una vista affilata fino all’onniveggenza

non ti servirà a nulla senza il senso del partecipare.

Non entrerai, non hai che una sensazione di quel senso,

appena un germe, solo una parvenza.

Busso alla porta della pietra.

«Sono io, fammi entrare.»

«Non ho porta» dice la pietra.

W. Szymborska, Vista con granello di sabbia, Adelphi Edizioni, Milano 1998.

1 H.T. Engelhardt, Manuale di bioetica, Il Saggiatore, Milano 1999, p. 113.

2 D. Gordon, E. Paci, Parlare o tacere? Narrazioni culturali e cancro, in L'Arco di Giano, 1997, p. 97.

3 T. Zeldin, La conversazione. Di come i discorsi possono cambiarci la vita, Sellerio, Palermo 2002, p. 125.

4 Ibidem, p. 77.

5 Ibidem, p. 80.

Genres:

Professioni sanitarie

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Sandro Spinsanti

LA PRATICA MEDICA AL PLURALE: UNA SFIDA PER L'ETICA

in La professione medica e le pratiche non convenzionali

Atti VII Simposio Internazionale di salute pubblica

Como, Villa Olmo, 8 ottobre 2006

pp. 52-62

I. L'orizzonte di una società multiculturale

Il riduzionismo biologico sembra mettere la medicina al riparo dagli intricati problemi che nascono quando gli esseri umani sono considerati alla luce delle diversità prodotte dalle divaricazioni etniche, culturali, ideologiche, religiose. La biologia unifica e semplifica; e la medicina si occupa appunto del normale e del patologico solo dal punto di vista della biologia. È l'argomento che Shakespeare mette in bocca a Shylock nel Mercante di Venezia, quell'irredimibile documento dei pregiudizi antiebraici che la cristianità ha nutrito nel suo seno per tanti secoli:

"Un ebreo non ha occhi? Un ebreo non ha mani, membra, sensi, affetti, passioni? Non si nutre dello stesso cibo, non è ferito dalle stesse armi, non va soggetto alle stesse malattie, non si guarisce con gli stessi mezzi, non ha il freddo dello stesso inverno e il caldo della stessa estate di un cristiano? Se ci pungete non sanguiniamo? Se ci fate il solletico, non ridiamo? Se ci avvelenate, non moriamo?" (atto III, sc. 1°).

Ecco: la medicina si colloca a buon diritto là dove gli uomini sono soggetti alle stesse malattie e guariti ― quando e come possono essere guariti ― dagli stessi rimedi. È questa la forza del riduzionismo, che viene tanto spesso esecrato. L'etica medica ha poi contribuito con i propri argomenti a proporre come comportamento ideale una pratica medica che si renda volutamente cieca rispetto alle differenze tra gli esseri umani: il buon medico deve mettere la sua arte al servizio del nemico come dell'amico, del ricco e del povero, del delinquente come del santo. La medicina non può ― o piuttosto non deve ― regolarsi secondo la fondamentale distinzione tra "noi" e "loro", che divide le comunità umane. Questo schema di comportamento, malgrado il suo alto profilo etico, pecca di

ingenuità. Non tanto perché presuppone delle virtù che anche i migliori sono lontani dall'avere, ma perché questo essere umano ridotto alla pura essenza comune a tutti, che sarebbe l'oggetto della medicina, non ci è dato mai di incontrarlo. La natura umana ci si presenta sempre rivestita di cultura (nel senso che a questa parola attribuisce l'antropologia culturale). Quando questo rivestimento viene tolto, non abbiamo l'uomo nel suo nucleo universale, ma una sua immagine deformata e caricaturale. È quanto emerge dalle macabre conoscenze che hanno accumulato coloro che si occupano delle vittime della tortura. La scienza della tortura elaborata nella nostra epoca ― quella messa tristemente in luce da ciò che si è venuto a sapere su Guantánamo e Abu Ghraib ― non è finalizzata a estorcere informazioni dai torturati, ma a privarli di ciò che fa di loro degli esseri umani. La moderna pratica della tortura, esportata già da tempo ai quattro angoli del mondo, celebra il suo successo in ciò che hanno scoperto gli psichiatri che vengono in aiuto dei torturati: gli esseri umani che si assomigliano di più sono proprio coloro che sono passati attraverso i moderni sistemi di tortura. Asiatici e africani, islamici e cristiani, slavi e sudamericani: quando la trucida macchina della tortura li ha privati di ciò che è culturalmente specifico, si assomigliano tutti (si vedano anche le considerazioni di Ettore Zerbino: "Noi, curatori di torturati", in Janus 5, 2002, pp. 60-67).

Se la natura umana non esiste allo stato puro, ma è sempre impastata con la cultura-civiltà, lo stesso si può dire della cultura stessa. Non esistono sistemi culturali puri, ma solo meticciati. Le civiltà più elevate sono quelle che hanno saputo assimilare gli apporti più diversi, fondendoli in modo creativo. Perciò gli appelli ad alzare barriere per scongiurare la formazione di una società meticcia suonano, prima ancora che come politicamente irrealizzabili, come culturalmente miopi.

La medicina ha, più che qualsiasi altro ambito dell'attività umana, una ineliminabile vocazione al meticciato. Intanto perché in tutto il mondo si mescolano e si sovrappongono sistemi interpretativi della patologia e rimedi terapeutici che derivano dalle culture più diverse. La medicina popolare ― con le sue credenze e i suoi rimedi, trasmessi di generazione in generazione, con assoluto spregio di ricerca dell'evidence― convive con l'ambito occupato dalla moderna medicina scientifica; ma questa a sua volta deve spesso condividere l'imbarazzante presenza di guaritori riconosciuti come tali dalla popolazione, consultati in parallelo o in alternativa alla medicina ufficiale. A fronte di chi vorrebbe una medicina scientifica nettamente demarcata da qualsiasi forma di pratiche terapeutiche

"altre" o complementari, sembra prevalere una visione più realistica che accetta forme di convivenza, purché regolate (come la linea proposta in Italia dalla Federazione nazionale degli Ordini dei medici: le medicine alternative sì, purché praticate da chi è laureato in medicina...). Può sembrare un compromesso, anzi in parte lo è, ma potrebbe far altro la medicina? La medicina non cura culture, ma persone; e le persone non sono pure dal punto di vista culturale. Dalla prospettiva della biomedicina, le convinzioni e i comportamenti delle persone che hanno problemi di salute sono meticciati. Non solo in Cina e in India, dove la medicina dei trial clinici e dei farmaci di sintesi convive con sistemi millenari che spiegano e trattano le patologie in modi completamente diversi da quelli che a noi sono familiari: anche alle nostre latitudini i comportamenti nei confronti della medicina sono un prodotto di osmosi tra vari sistemi, e su base individuale: ognuno ha una modalità propria di meticciare saperi e pratiche volte alla guarigione!

Questa visione diventa estrema quando includiamo nel quadro gli immigrati. Intanto perché gli immigrati già in partenza sono meticci. Mescolano le culture: quella di partenza ― già a sua volta prodotto di varie stratificazioni e di convivenze tra concezioni diverse ― e quella di arrivo. Per il fatto stesso di essere partiti, gli immigrati non sono più quelli che erano all'origine. E la cultura del Paese che li accoglie viene fatta propria in modi che comportano ogni volta la creazione di qualcosa di nuovo. Il meticciato è una condizione non contingente, ma necessaria e intrinseca alla pratica della medicina, in ogni tempo e a ogni latitudine.

La composizione multiculturale della nostra società, dopo essere diventata di recente meta di immigrazione, ha sicuramente accelerato il processo di consapevolezza. Abbiamo dovuto confrontarci con la ruvida domanda: la "loro" salute ci riguarda, tanto da creare degli obblighi sociali di tutela? Dobbiamo interrogarci su come abbiamo risposto a questa domanda: quali servizi sanitari offriamo alle persone che, con gradi diversi di legittimità ― comunitari ed extacomunitari, immigrati regolari, clandestini ― condividono i nostri spazi vitali. Non solo: dobbiamo anche confrontarci sul modo in cui questi servizi sono offerti, ovvero quanto facciamo nostre le esigenze di mediazione linguistica e culturale, in armonia con una medicina che curi persone e non solo corpi malati. Una certa competenza a confrontarsi con culture diverse dovrà far parte, ora più che mai, di chiunque eserciti una professione sanitaria. Senza dimenticare che ormai le culture diverse le incontriamo non solo dalla parte di coloro che sono curati, ma

anche di coloro che offrono cure. In particolare i servizi di assistenza crollerebbero se non avessimo sostanziali supporti da parte di infermieri e badanti di altri Paesi.

Chiamare "meticcia" la società che siamo chiamati a costruire ha sapore di sfida. Siamo consapevoli delle connotazioni negative che il termine si trascina dietro da quando era utilizzato all'interno di ideologie razziste, che esecravano il meticciato come la fine della purezza della razza. Anche oggi chi diffida della convivenza tra culture molteplici e alle politiche di integrazione degli immigrati preferisce contrapporre una più forte demarcazione delle identità evoca la "società meticcia" come una china scivolosa, che bisognerebbe evitare. La sanità meticcia o "creolizzata" che auspichiamo, dove le diversità si accettano, si scontrano e si ricompongono, non ha il carattere di una provocazione gratuita. E forse un disegno utopico: ma di utopia la buona medicina è sempre vissuta. E di utopia ha bisogno per avere un futuro.

II. Il gioco delle libertà in medicina

All'insegna dello slogan "Libertà di cura" si è sviluppato in anni recenti un movimento molto aggressivo per rivendicare l'accesso a un trattamento del cancro che veniva presentato come efficace. Numerosi commentatori hanno espresso l'opinione che l'episodio meritasse una riflessione maggiore di quell'attenzione episodica rivolta all'una o all'altra terapia fasulla che riesce a catturare per un momento il palcoscenico, fa qualche piroetta e poi scompare irreversibilmente dalla scena. Si ha la sensazione che non ci troviamo solamente di fronte all'ennesimo episodio di millantato credito da parte di un trattamento o dello straripare di una moda in medicina. Le folle in piazza che reclamano un farmaco in nome della "libertà di cura" possono essere viste come la spia di una transizione in atto nella medicina come pratica sociale.

Forse qualcuno può provare nostalgia per l'esercizio della medicina che ha dominato fino al più recente passato, quella in cui il rapporto tra medico e paziente era iscritto entro il perimetro del paternalismo. Ciò voleva dire che era il medico a decidere che cosa andava fatto per il bene del malato: prescriveva la terapia ― una decisione che prendeva da solo, "in scienza e coscienza" si era soliti precisare ― e il malato la eseguiva. Il dovere del malato era di sottomettersi all'autorità medica, diventando "osservante" (compliant in inglese). "Obbedire al medico è incominciare a guarire", affermava sentenziosamente l'illustre medico spagnolo Gregorio Marañon, fornendoci un'istantanea che fotografa la

medicina di ieri. Rispetto a quel modello dobbiamo riconoscere che anche in medicina ― come in tanti altri ambiti della vita sociale ― l'obbedienza non è più una virtù.

La "disobbedienza civile" dei cittadini non si esercita solo nei confronti delle cure standard previste dall'oncologia ufficiale, ma invade progressivamente la pratica dell'intera medicina. Se fino a ieri "il malato inosservante" (è un titolo di un libro di Costantino Iandolo, del 1985) poteva essere individuato come problema per il singolo medico, carente di autorevolezza o delle capacità pedagogiche necessarie per farsi ascoltare, oggi la rivendicazione da parte dei cittadini di poter dire la loro sulle terapie appropriate sconvolge il quadro stesso di riferimento entro il quale la medicina è stata tradizionalmente praticata.

Invocare il diritto di partecipare alle scelte sanitarie ― non si tratta solo di voler vivere, ma anche di poter decidere come; non solo il diritto alla vita, ma anche alla qualità della vita ― è tipico di una società che ha fatto propri i valori della modernità, formulati e promossi dalle rivoluzioni liberali. Anche se il protagonismo delle piazze ha un sapore arcaico. Venendo meno lo scenario in cui la cura si risolveva in una situazione di intimità protetta tra medico e paziente ― sulla quale vigilava l'obbligo del "segreto medico", mantenuto costante dal giuramento di Ippocrate fino alle più recenti versioni del Codice di deontologia dei medici italiani ― ciò che avviene tra chi fornisce le cure e chi le riceve è sottratto alla sacralità di un rapporto che si nutriva di segretezza, per essere riportato in piena luce. Ciò assomiglia stranamente a quanto succede nelle culture primitive, dove l'atto di guarigione è realizzato in pubblico e "guardare il dottore" è una delle attività sociali predilette dalla folla. Il dibattito intorno alle terapie oncologiche alternative ha dimostrato che ― con la televisione come amplificazione dei rassemblamenti nella piazza del villaggio ― la psicologia di massa resta la stessa: gli "ah" e gli "oh" degli spettatori sostituiti dall'applauso dei sostenitori e dall'assedio dei cronisti; lo "stregone" trasformato in eroe culturale che trionfa sui nemici; la comunità che si illude, nell'euforia di un'ora, di aver dato scacco matto al male.

Le rassomiglianze, tuttavia, non devono trarre in inganno: la medicina dei nostri giorni suscita una partecipazione generalizzata che si sviluppa sotto un segno diverso. Potremmo sintetizzare il cambiamento come un passaggio dalla "liberazione" alla "libertà". Le due parole, malgrado l'identica radice, evocano scenari completamente diversi quando sono applicate alla pratica medica. Tradizionalmente questa è stata intesa come un'azione di "liberazione dal male" ―

che si presenta sotto forma di aggressione all'integrità fisica, alla salute, al benessere ― intrapresa congiuntamente, in una concertazione esplicita, da tutti i protagonisti: medici, malati, manager e amministratori delle strutture sanitarie. Nell'orizzonte della liberazione si presuppone che gli interessi di tutti coincidano e l'azione sia rivolta in una direzione che massimizza il beneficio per tutti i protagonisti.

La "libertà", invece, fa riferimento a una pluralità di interessi, che minaccia di tramutarsi in un esplicito conflitto. La rivendicazione di una capacità di scelta da parte dei pazienti, con un conseguente diritto a far valere le proprie preferenze ("libertà di cura"), sconvolge il quadro di riferimento in medicina, secondo il quale è il medico che sceglie, a beneficio del paziente. La presenza dello stato, che attraverso il Servizio sanitario nazionale assicura la copertura anche delle cure più costose, indipendentemente dalla capacità dei cittadini di pagarsele, viene a complicare ulteriormente lo scenario delle scelte sanitarie. Anche la società ― attraverso i meccanismi della welfare community ― entra nel gioco delle libertà incrociate, insieme alla professionalità dei sanitari, che sono tenuti a fornire le cure di provata efficacia (Evidence based medicine), e al diritto dei cittadini di partecipare alle scelte terapeutiche.

Non è solo la parola "libertà" applicata alla medicina che apre una prospettiva innovativa rispetto ai rapporti di potere che hanno retto per secoli l'attività terapeutica. Non meno sorprendente è il "gioco", al quale va attribuita la funzione di elemento regolatore delle libertà in conflitto. Al "gioco" spetta una funzione esplicativa dei comportamenti umani più ampia del significato quotidiano della parola. Già Eric Berne ― fondatore della scuola psicologica nota come "Analisi transazionale" ― spiegava nel suo libro più noto, A che gioco giochiamo, che non è una forzatura applicare la parola, come lui fa, a certi tragici tipi di comportamento, come il suicidio, l'alcolismo, la tossicomania o la criminalità: non significa essere irresponsabili o fare dello spirito di pessima lega. Berne si appoggia sull'autorità di studiosi come Huizinga, che in Homo ludens include tra i "giochi" attività addirittura macabre, come i banchetti cannibaleschi. A suo avviso, "l'aspetto essenziale del gioco umano non è il carattere spurio delle emozioni, ma il fatto che le emozioni obbediscono a determinate regole. Lo dimostra la condanna che pesa su certe manifestazioni emotive illegittime. Il gioco può essere crudelmente, addirittura fatalmente serio, ma la condanna sociale diventa grave solo quando si vien meno alle regole" (E. Berne, A che gioco giochiamo, 1967, p. 19).

Il "gioco" appare anche dall'espressione: "cambiare le regole del gioco". Ebbene, tra sanitari e cittadini le regole che sovra intendono ai loro rapporti stanno cambiando a un ritmo molto accelerato. La legge entra sempre più nella regolamentazione di ciò che prima era lasciato alla valutazione dei professionisti, sul metro del loro sapere ("scienza") e della loro responsabilità morale ("coscienza"). Ma anche i codici deontologici, sia dei medici che degli infermieri, sono investiti dell'onda del cambiamento. L'etica stessa conosce un sommovimento profondo, di quelli che caratterizzano il sapere "rivoluzionario" rispetto a quello cumulativo di scienza "normale". Le regole etiche relative alla questione del corpo giustificano l'introduzione di punti di vista plurali, e quindi la necessità di negoziare le decisioni attraverso un complesso "gioco delle libertà" in medicina. È questa l'innovazione più importante introdotta dall'irrompere del paradigma della bioetica.

III. La prospettiva dell'"empowerment" del cittadino

In medicina la "modernizzazione" introdotta dalla bioetica sta portando a una modifica di fondo dei rapporti tra coloro che erogano le cure e i cittadini che le ricevono. Con una parola che sintetizza tutto il processo, ci si riferisce al fenomeno nel suo insieme come a un empowerment del paziente. La parola inglese contiene la nozione di "potere" (power). L'aspetto più visibile è proprio quello di uno spostamento di potere tra le persone coinvolte nella relazione. Il potere a cui ci si riferisce non è quello di natura politica o, nei rapporti interpersonali, ciò che autorizza qualcuno a dare ordini, aspettandosi che altri obbediscano; il potere è ciò che entra in gioco quando qualcuno si prende cura di persone a lui affidate. Tutte le relazioni di cura e assistenza prevedono un potere, utilizzato in modo benefico a vantaggio di un altro: pensiamo al rapporto tra genitori e bambini, insegnanti e allievi, medici e malati, appunto.

L'analisi di questo tipo di transazioni raggruppa rapporti di natura molto diversa nella categoria di "relazioni complementari": queste si basano sulla differenza tra le posizioni coinvolte. Funzionano bene quando ognuno si attiene al suo ruolo e non pretende di fare la parte dell'altro. Dal punto di vista grafico, il modello che le rappresenta prevede due posizioni: una sovrastante (one up) e una di sottomissione (one down):

Diverse invece sono le "relazioni simmetriche", nelle quali i protagonisti hanno uguale potere e non si comportano secondo ruoli fissi. Ce li possiamo immaginare l'uno di fronte all'altro, faccia a faccia, senza poter dire

one up

one down

chi comanda e chi obbedisce.

Il senso del processo di empowerment del paziente non è quello di mettere quest'ultimo in posizione one up e il medico in posizione one down, invertendo i rapporti di potere che siamo soliti associare con l'esercizio della medicina (dove il medico è considerato tanto più bravo quanto più esercita un'autorità indiscutibile e induce il paziente a essere "osservante" o compliant). Non sarebbe un progresso se il medico diventasse l'esecutore nelle decisioni del paziente; anzi ciò costituirebbe una minaccia per la salute, perché al paziente verrebbe a mancare il bagaglio di conoscenze proprie del sapere professionale del medico. L'empowerment è invece un cambiamento di rapporti complesso, che ha luogo su diversi piani. Lo schema grafico che proponiamo prevede dei cambiamenti significativi su tre diversi piani: sul piano sociale (o della cultura), nel rapporto clinico tra professionisti sanitari e pazienti, nell'ambito dei valori condivisi o dell'etica.

EMPOWERMENT DEL CITTADINO NEL PROCESSO DI CURA

I. Dimensione culturale

― Autogestione della salute vs "espropriazione della salute" (I. Illich), mediante "un processo che renda le persone capaci di aumentare il controllo sulla loro salute e migliorarla" (Carta di Ottawa)

― Conoscenza dei propri diritti; rappresentanza attiva, anche organizzata ("rivoluzione liberale" in medicina)

― Atteggiamento psicologico "adulto" verso medici, infermieri e altri professionisti sanitari

― Coinvolgimento dei cittadini nel miglioramento dei servizi, sollecitando suggerimenti, anche critici

II. Dimensione clinica

― Raccolta sistematica di informazioni sui trattamenti proposti (ricerca; diagnosi; terapia) e sulle alternative

― Promozione del "parere complementare" (second opinion)

― Accesso consapevole alle prestazioni sanitarie, grazie alla conoscenza di benefici attesi, effetti collaterali, rischi, complicazioni

― Competenza nell'automedicazione semplice

― Educazione all'autogestione delle patologie croniche

III. Dimensione etica

― L'autonomia come principio etico che bilancia il principio del "bene del paziente" stabilito unilateralmente dal medico

― Più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano (decisioni consensuali)

― Assumere la responsabilità per le scelte sanitarie e, più in generale, per la propria vita

― Autodeterminazione personale (l'individuo, non la famiglia come referente delle informazioni e soggetto delle decisioni)

― Promozione delle direttive anticipate: living will o indicazione di persona delegata a decidere; disposizioni per la donazione di organi

Nella dimensione culturale dell'empowerment individuiamo anzitutto l'adeguamento alla filosofia che ispira l'OMS nota come "promozione della salute" (Health promotion). La carta di Ottawa (1986) l'ha descritta come "un processo che renda le persone capaci di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla". L'autogestione è il contrario di quella "espropriazione della salute" che il classico saggio di Ivan Illich ― Nemesi medica (1977) ― imputava alla medicina, quando diventa un'impresa totalitaria che pretende di gestire la salute al posto del soggetto. La rivoluzione liberale, quando viene introdotta anche nell'ambito della medicina, presuppone la prospettiva dei diritti nelle relazioni che si instaurano nell'ambito della cura.

Dato il perdurare dell'asimmetria nei rapporti di potere, si tende a dare rilievo ai rappresentanti dei pazienti (ad es. gruppi organizzati di pazienti, di ex pazienti o di familiari) o a istituzioni di tutela dei diritti (tribunale dei diritti del malato, gruppi consultivi misti). Iniziative di questo genere hanno contribuito in modo determinante a modificare l'atteggiamento psicologico di sudditanza che i malati in passato tendevano ad assumere, promuovendo un atteggiamento adulto.

Anche la prospettiva dell'"aziendalizzazione" ha in sé la potenzialità di modificare

socialmente i rapporti tra chi eroga i servizi sanitari e chi li riceve. Nel concetto di "cliente" è implicita la considerazione della soddisfazione di colui che riceve i servizi, nonché il suo coinvolgimento attivo nella valutazione della qualità ― quanto meno della dimensione soggettiva, che può essere percepita dall'utente ― delle prestazioni erogate. La dimensione del mercato applicata alla società è indubbiamente pericolosa, in quanto può stravolgere l'ethos ippocratico nel quale tradizionalmente la medicina si è riconosciuta; tuttavia può anche potenzialmente arricchire lo spessore sociale di chi riceve servizi sanitari, attribuendogli un ruolo critico e di promozione attiva della qualità.

Sul piano clinico ― ovvero nei rapporti che si instaurano tra medici, infermieri e altri professionisti sanitari da una parte, e il paziente e i suoi familiari dall'altra ― l'empowerment diventa effettivo solo attraverso un processo informativo sistematico. Il paziente va informato se ciò che gli viene proposto si inquadra in un progetto di ricerca (il consenso alla sperimentazione è diverso da quello che ha per oggetto un trattamento standard), in un'indagine diagnostica (eventualmente, qual è l'ipotesi che guida la ricerca diagnostica) o in un trattamento terapeutico. L'informazione non è completa se non include anche le alternative, i benefici attesi, gli effetti collaterali, i rischi e le complicazioni dei trattamenti proposti. Nel processo dell'informazione acquista oggi un peso nuovo il parere complementare (in inglese: second opinion), inteso come un diritto del paziente ad acquisire informazioni diverse presso altri professionisti (per esempio nel caso di un intervento chirurgico elettivo; oppure di ascoltare il parere di un internista, dopo aver raccolto quello di un chirurgo...). L'empowerment implica anche l'acquisizione delle conoscenze che permettono l'autogestione delle malattie croniche (le patologie dalle quali non si guarisce, qualunque cosa faccia il medico, sono oggi l'80%, rispetto a un 20% per le quali si può sperare la restitutio ad integrum). L'OMS ha raggruppato questo tipo di interventi che favoriscono il controllo del paziente sulla propria malattia sotto l'etichetta "educazione terapeutica".

Da non dimenticare, infine, in questa prospettiva che la maggior parte dei problemi di salute sono piccoli disturbi, curabili con i farmaci di automedicazione. Lo sviluppo di una cultura di automedicazione ― fondata su un dialogo tra consumatore, farmacista e medico ― aiuta il consumatore a orientare le sue scelte di cura (secondo l'ANIFA, l'Associazione che raggruppa le industrie dei farmaci di automedicazione, il patrimonio dei farmaci che si rivolgono al pubblico senza l'obbligo della prescrizione medica ― pur essendo sottoposti agli stessi controlli

previsti per i farmaci da prescrizione ― è ancora molto sottoutilizzato in Italia). Nell'ambito clinico l'empowerment può essere fatto equivalere, in sintesi, a un maggiore "senso di padronanza" della situazione.

Sul piano propriamente etico l'empowerment comporta il passaggio dal modello ideale dell'etica medica a quello della bioetica. Contro ogni semplificazione r del tipo: "prima il potere era tutto del medico, ora è tutto del paziente"... ― è opportuno sottolineare che l'orientamento della medicina a fare il bene del paziente rimane valido, ma si deve combinare con quanto del proprio bene può e deve definire il paziente stesso. Il paziente non può essere solo passivo: è chiamato a collaborare attivamente con il medico nella definizione degli obiettivi dell'intervento sanitario (compreso il privilegiare le azioni rivolte a salvare e prolungare la vita o quelle finalizzate a risparmiare inutili sofferenze). L'empowerment è fortemente correlato con la responsabilizzazione dell'individuo per le decisioni che lo riguardano.

Coerente con questa visione dei rapporti è il ruolo centrale che spetta al soggetto, anche nei confronti della sua famiglia. Per quanto i familiari possano essere ben intenzionati nei suoi confronti, nessuno meglio della persona stessa può interagire con i professionisti sanitari per giungere alla decisione che meglio salvaguardi tutti i valori in gioco. Nel caso, poi, che il soggetto sia attualmente incapace di esprimere la propria volontà, i familiari possono essere coinvolti in quanto fonte privilegiata per conoscere le preferenze della persona. Tanto più se c'è stata un'esplicita autorizzazione previa a consultare un familiare o un congiunto in caso di propria incapacità. Come nel caso dell'espressione di volontà per la donazione degli organi dopo la morte, l'empowerment tende a valorizzare le preferenze individuali e a rispettarle anche al di fuori del contesto in cui hanno un valore giuridico.

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Professioni sanitarie

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Atti di convegni

Il counseling: alla ricerca di una collocazione nell’arte della cura

Part of the Counseling series:

Il counseling: alla ricerca di una collocazione nell'arte della cura
La pratica medica al plurale: una sfida per l'etica
La convivenza tra mondi etici

Sandro Spinsanti,

IL COUNSELING: ALLA RICERCA DI UNA COLLOCAZIONE NELL'ARTE DELLA CURA

in La parola e la cura

autunno 2012, pp. 49-52

Il counseling costituisce una nuova professione, diversa da tutte quelle che hanno progressivamente acquisito uno statuto tra le professioni di cura, oppure è una modalità che caratterizza l’esercizio di qualsiasi professione sanitaria? E ancora: l’interrogativo precedente circoscrive una vera alternativa (nel senso che il counseling sia o l’una o l’altra cosa), oppure siamo di fronte a un falso dilemma, in quanto il counseling può essere sia una professione, sia un modello che caratterizza una relazione di cura? L’attenzione sociale è molto attratta dal dibattito che si sviluppa intorno alla definizione del counselor come professionista. Non manca chi accusa coloro che si propongono come counselor di inventarsi un lavoro che fa già parte delle mansioni di altri professionisti. Sono sorte contese, con appendici giudiziarie, per la difesa di un territorio che si ritiene abusivamente invaso da persone non autorizzate. L’ultima novità in questo ambito è il conflitto che contrappone psicologie filosofi. Motivo del contendere è chi sia legittimato a occuparsi della salute psichica delle persone. A scatenare la disputa è l’offerta di “counseling filosofico”; non gratuito, s’intende, ma come prestazione professionale. È avvenuto che degli psicologi abbiano denunciato i filosofi che hanno messo la loro saggezza in vendita, per esercizio abusivo della professione di psicoterapeuta. Non si può fare a meno di ricordare eventi analoghi, con altri protagonisti: prima che, poco più che un decennio fa, fosse costituito l’ordine degli psicologi e regolamentata la loro professione, ci sono stati psicologi denunciati per esercizio abusivo dell’arte medica. Il sillogismo sotteso era semplice: se qualcuno pretende di guarire persone malate, entra illegittimamente in un territorio ― quello medico ― per il quale è richiesta un’autorizzazione specifica, dal momento che i medici detengono in regime di monopolio la facoltà di somministrare cure.

Gli psicologi, vittime di ieri, hanno assunto, a loro volta, il ruolo di persecutori? C’è spazio per un’interpretazione meno schematica della vicenda. Vi possiamo leggere anzitutto la complessità dell’atto terapeutico. La religione prima e poi la scienza (o meglio le scienze: quelle naturali e le scienze umane) hanno messo a fuoco, isolatamente, degli aspetti che fanno parte di un tutto inscindibile. L’unità della terapia è stata suddivisa in ambiti specifici e in competenze diverse; le professioni hanno strutturato percorsi che abilitano all’esercizio della cura;

l’organizzazione sociale ha creato meccanismi di legittimazione e assegnato competenze esclusive. Il denso nucleo di ogni processo terapeutico, che comprende il curare e il prendersi cura, richiede competenze specifiche, affidate a un duplice controllo: da parte della società e a opera dei professionisti stessi. Il modo migliore di organizzare il controllo sociale delle professioni con finalità di cura è oggetto di dibattito.

La questione va collocata in un orizzonte più vasto, in cui prendono forma i nuovi saperi, generati dall’economia della conoscenza (cfr. Angelo Deiana: Il capitalismo intellettuale, Sperling Kupfer 2007). Le nuove conoscenze producono professionisti di nuovo conio e questi tendono a mettersi sul mercato (“si inventano un lavoro”). I counselor non si sentano offesi se il fenomeno che li riguarda li accomuna con commercialisti tributaristi e podologi, avvocati d’affari e pranoterapeuti, per non parlare della galassia di professionisti prodotti dall'informatica e dalla comunicazione virtuale. Da tempo si discute se sia da preferire il controllo di tipo ordinistico (quello, per intenderci, che nell’ambito delle professioni sanitarie, viene esercitato dall’ordine dei medici sui professionisti abilitati a curare), oppure sia giunto il momento di rinunciare a una legittimazione del professionista dall’alto e dal di fuori, affidando invece al mercato il riconoscimento della professionalità delle prestazioni erogate, con l’avallo della soddisfazione del cliente.

Il presupposto di questo dibattito è la consapevolezza che i nuovi saperi, per la dinamicità del loro divenire, nascono, muoiono e si riconvertono solo ed esclusivamente in funzione della domanda di mercato; e che i cittadini/clienti/consumatori hanno un ruolo attivo nel controllo della qualità dei servizi ricevuti. In questo contesto appare anacronistica l’opposizione degli ordini professionali tradizionali al profilarsi di nuove competenze professionali; così come la proposta di ricondurre il controllo delle nuove professioni alla regolamentazione ordinistica tradizionale. Nel frattempo

si sono profilate modalità nuove, come le libere associazioni professionali, che si riservano la definizione dei livelli di qualificazione professionale degli iscritti e la determinazione degli standard qualitativi da rispettare (utilizzando a tal fine anche appropriati codici deontologici). Non manca anche una proposta che potremmo chiamare di compromesso, che ruota intorno a un sistema duale, con organizzazioni in parallelo: un mondo professionale che si riconosce nella struttura ordinistica e uno che ruota intorno ad associazioni non riconosciute.

Lasciamo il problema del controllo sociale delle professioni a decisioni di politica legislativa. Suscita maggiormente il nostro interesse l’aspetto psicologico che caratterizza la crescita di nuovi corpi professionali. L’esempio della contesa tra psicologi e filosofi sulla competenza di una cura che non usa farmaci ma parole illustra la conflittualità che nasce dalla complessità. Il fatto non è nuovo. Man mano che le professioni si rendono autonome e rimettono in discussione il paradigma della subordinazione ― quello rappresentato, in modo emblematico, dagli infermieri qualificati come “paramedici” ― le tensioni aumentano. La “dominanza medica” oggi è rimessa in discussione; ma anche i rapporti tra le professioni non mediche diventano difficili. Riaffiora insistentemente l’inclinazione a declinare i rapporti in modo gerarchico, così che chi era “sotto”, man mano che sale nella scala del potere, trova qualcun altro da mettere in posizione subordinata. Più insidiose degli scontri aperti sono le strategie di chiusura reciproca in territori autonomi, che cercano di ignorarsi reciprocamente.

La vera innovazione nell’ambito della cura non consiste nell’accesso di nuove professioni a ruoli di maggiore visibilità, con gli aggiustamenti conseguenti tra coloro che devono cedere un po’ del potere tradizionalmente loro riconosciuto e coloro che al potere accedono. La vera partita è quella che ha luogo tra il corpo professionale e i cittadini che ricorrono ai loro servizi. Con termine molto sintetico ed evocativo, si parla dell’empowerment del paziente, del suo diritto all’informazione e alla partecipazione ai processi decisionali, dell’uscita da una “minorità” dovuta solo a uno stato psicologico di soggezione. Questo nuovo scenario è quello più consono alle malattie del nostro tempo, con prevalenza di patologie croniche e degenerative. Nei percorsi che sempre più spesso attraversano lunghi segmenti temporali della vita dei malati, nonché delle loro famiglie, la medicina per lo più non risolve le patologie, assicurando la restitutio ad integrum. Deve misurarsi con i valori e le preferenze che variano da persona a persona (e possono anche cambiare, per la stessa persona, con l’evoluzione dello stato morboso). È un cammino che va inventato insieme, tra professionisti e persone assistite, perché non esiste un percorso standard, stabilito unilateralmente dal terapeuta, che vada bene per tutti.

Il counseling è una modalità di rapporto che presuppone una modalità di scelte etiche che nasce dal mondo morale del paziente e la rinuncia del professionista a imporre le proprie preferenze.

Confrontandoci con questo scenario troviamo la seconda accezione di counseling che abbiamo evocato all’inizio, inteso come modalità di esercizio di una professione sanitaria. Si colloca sul polo opposto del paternalismo.

Questa è la modalità che caratterizza tutte la professioni forti, sia per il sapere che per il potere. La medicina, così come è stata tradizionalmente praticata, è l’emblema stesso del paternalismo. Perché si presuppone che il medico, a differenza del malato, sappia dare il nome giusto al male di cui questo soffre e prescrivere la cura appropriata (doctor knows best!). A questo scenario si sono aggiunti, più di recente, coloro che pretendono di sapere quale sia “la cosa giusta”, dal punto di vista morale, tra le alternative che si presentano alla persona (la bioetica ideologica veste perfettamente i panni del paternalismo). Un esempio tra i tanti possibili: la scelta di non procreare un figlio con gravi anomalie trasmesse geneticamente viene bollata da alcuni fondamentalisti come “eugenismo nazista”...

Per non parlare delle opzioni possibili di fronte a una malattia che prosegue in modo inarrestabile il suo decorso e pone il problema dei trattamenti da attivare o da omettere. Ebbene, il counseling in questi scenari di pratica clinica è una modalità di rapporto che presuppone una modalità di scelte etiche che nasce dal mondo morale del paziente e la rinuncia del professionista a imporre le proprie preferenze. Consiste nel trasmettere quelle informazioni che aiutino la persona interessata nel percorso di consapevolezza e di autodeterminazione

(empowerment, appunto) che produrrà la decisione più in armonia con i propri valori: scelte morali tagliate su misura (taylored ethics).

Alcune di queste interazioni possono aver bisogno di un professionista appositamente formato: pensiamo al counseling genetico, per esempio, o a quello che deve accompagnare un percorso di procreazione medicalmente assistita. Ma la modalità di counseling non può essere aliena all’esercizio della professione di un oncologo o di un neurologo, di un geriatra o di un palliativista, se esercitano una “buona medicina” secondo le esigenze della modernità. Per entrare in questo territorio bisogna evitare insidiose trappole linguistiche. Counseling non vuol dire “consulenza”, nella quale si ricorre a una expertise giudicata superiore e in qualche modo obbligante. E counseling non è neppure “dare consigli”, quand’anche fossero graditi e sollecitati.

Il professionista sanitario che struttura la propria relazione con il malato secondo le esigenze della bioetica correttamente intesa quella che presuppone l’autonomia di ogni persona nell’ambito delle scelte che riguardano la salute e soprattutto la qualità della vita ― non ha bisogno di una ulteriore qualifica professionale: può rimanere medico, infermiere, fisioterapista senza diventare counselor. L’ideale sarebbe che, sul modello di Monsieur Jourdain il personaggio del Borghese gentiluomo di Molière che, dopo la prima lezione di grammatica che gli ha insegnato la distinzione tra la prosa e la poesia, riconosce con stupore: “Era quarant'anni che parlavo in prosa e non lo sapevo!” ― i professionisti sanitari più consapevoli del nostro tempo, attenti all’autonomia e ai valori persona dei malati, potessero esclamare: “Era tanto tempo che facevo counseling e non lo sapevo! Cercavo solo di fare buona medicina, e facevo counseling...”.

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Due passi avanti, uno indietro: che ballo è?

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Sandro Spinsanti

DUE PASSI AVANTI, UNO INDIETRO: CHE BALLO È?

in Toscana Medica

anno XXXII, n. 10, novembre/dicembre 2014, pp. 70-71

La recente revisione del Codice deontologico dei medici italiani ha rimesso mano, tra l'altro, alla delicata questione delle decisioni di fine vita, nell'ipotesi che la persona destinata ad attraversare il confine non sia più in grado di esprimere la propria volontà. Dobbiamo registrare un cambiamento di prospettiva rispetto al Codice precedente. Prima di valutarlo ― è un progresso o una regressione? ― è opportuno rievocare il contesto in cui sorge la questione di che cosa sia giusto/opportuno fare quando il paziente non possa intervenire attualmente nel processo decisionale.

Sappiamo che ai nostri giorni le risorse della medicina possono tenerci per un tempo indefinito in una condizione di sopravvivenza biologica, a cui non corrisponde un desiderio di prolungarla. L'avaro Scrooge, protagonista del Canto di Natale di Dickens, è indotto a cambiar vita soprattutto da un insight: lo spirito-guida, facendogli apparire davanti agli occhi lo scenario futuro, gli mostra l'arraffamento dei suoi beni al momento della morte. È facile immaginare quali insight produrrebbe lo stesso spirito-guida in noi, evocandoci le scene che possono aver luogo intorno al nostro letto nel segmento finale della vita: medici e familiari che si disputano il diritto alle decisioni; familiari che litigano se e fino a che punto spingersi con gli interventi di sostegno vitale. Non so se ci fanno più paura coloro che fossero intenzionati in senso malevolo nei nostri confronti o coloro che ― per motivi alti, nobili e filantropici ― decidessero di tenerci in vita come e per quanto tempo noi non vorremmo. I casi estremi, come quello attuale di Vincent Lambert in Francia, che vede metà della famiglia schierata contro l'altra (e, come se non bastasse, il Consiglio di Stato francese contro la Corte europea dei Diritti dell'uomo), non sono che la parte emergente di un iceberg che percorre quotidianamente le acque delle rianimazioni e dei reparti di terapia intensiva...

Scossi da questi nuovi incubi, gli Scrooge dei nostri giorni sono indotti non a conversioni natalizie, ma a predisporre uno scenario che guidi le scelte finali. Preferiscono mantenere il controllo su queste decisioni, piuttosto che affidarle alla coscienza professionale dei sanitari o alla cura, ancorché amorosa, dei propri familiari. In questo contesto nasce il tema delle direttive anticipate. Che non sono un "testamento" (anche se qualificato come "biologico"): non riguardano ciò che avverrà dopo la nostra morte, ma sono istruzioni relative alla modalità stessa del morire.

L'accoglienza di tali volontà previe nel quadro delle norme deontologiche che regolano i rapporti tra i medici e i cittadini è stata laboriosa. Vi si opponeva il modello etico tradizionale, che affidava al medico il compito di decidere, "in scienza e coscienza", ciò che costituiva il bene del malato. La voce di questi non aveva diritto di cittadinanza, e non era previsto un ascolto sistematico delle sue preferenze. Inoltre l'individuo era visto come parte costitutiva della famiglia, alla quale andava la priorità nelle informazioni e nelle indicazioni di cura. L'accoglienza del principio etico di autodeterminazione (secondo la formulazione dell'OMS, "Niente su di me, senza di me") ha aperto una breccia. Progressivamente anche le volontà espresse precedentemente alla perdita della capacità di esprimerle sono state legittimate dal Codice deontologico.

Non senza resistenze. La redazione del 1998 esprimeva l'imbarazzo dei medici con una doppia negazione: "Il medico non può non tener conto di quanto precedentemente manifestato dal malato" (art. 34). Nella rielaborazione successiva del Codice, nel 2006, veniva fatto un passo avanti, superando ogni possibile tergiversazione: "Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tener conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato": questa era la formulazione dell'art. 38, significativamente intitolato: "Autonomia del cittadino e direttive anticipate".

Che cosa troviamo nella versione 2014 del Codice? L'art. 38 ha cambiato titolo; si presenta come "Dichiarazioni anticipate di trattamento". L'autonomia del cittadino (sostituito nel resto del Codice con la qualifica di "persona assistita", dizione più morbida, che non fa rima con diritti...) è lasciata cadere come zavorra. E le direttive diventano "dichiarazioni". Che suonano come wishful thinking. Tanto più che il medico, nel tenerne conto, "verifica la loro congruenza logica e clinica con le condizioni in atto e ispira la propria condotta al rispetto della dignità e della qualità della vita del paziente". Quindi le direttive, declassate a dichiarazioni, sono sottoposte all'ulteriore discrimine del medico, il quale valuterà se rispettano la "dignità" e la "qualità di vita" del malato. Se qualcun altro è autorizzato a decidere se un trattamento rispetta la mia dignità e la qualità della mia vita, vuol dire che la voce in capitolo che mi era riconosciuta è stata revocata. Il pendolo ha fatto un giro ed è tornato a battere dalla parte della "scienza e coscienza" del medico.

Per maggiore sicurezza (del medico, ovviamente), lo stesso articolo del Codice prevede che le dichiarazioni anticipate di trattamento siano tenute in considerazione solo se "espresse in forma scritta, sottoscritta e datata da parte di persona capace e successive a un'informazione medica di cui resta traccia documentale". Verrebbe da aggiungere: non è stata forse dimenticata la marca da bollo? Così la deontologia medica, sempre più chiaramente piegata in funzione difensiva, in vista di possibili contenziosi giudiziari, assomiglia più a un rapporto burocratico che alla tanto declamata alleanza terapeutica. E gli Scrooge del nostro tempo immaginano con raccapriccio intorno al proprio letto non coloro che si litigano le suppellettili, ma un gran via vai di avvocati e giudici. E se anche si decidessero a prendere in mano la propria vita, si sentono privati di uno strumento efficace per fornire delle volontà previe come guida alle decisioni.

Era necessario un cambiamento del Codice deontologico in questo senso? Dopo la progressiva accettazione delle volontà previe registrata dai Codici del 1998 e del 2006, ora una vistosa retromarcia. Due passi avanti e uno indietro, appunto. Che ballo è questo?

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Sandro Spinsanti

MEDICINA IN TRANSIZIONE E NUOVI ORIZZONTI PER LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI

in Il medico e l’infermiere a giudizio

Atti del I° Convegno Nazionale dell'Ordine dei Medici di Siena, Collegio IPASVI di Siena, CEDIPROS di Firenze

Siena, 10-11 aprile 1997 - Lauri Edizioni, Milano 1998

pp. 39-47

Nella formulazione della tematica di questo convegno la declinazione della responsabilità del professionista sanitario è fatta al presente. Sullo sfondo aleggiano delle concrete domande, comprensibili e giustificate: “Che cosa mi succede se mi comporto in questa maniera? Chi paga se le cose vanno male? A chi spetta fare che cosa? A chi devo rispondere del mio operato?”.

Questi interrogativi costituiscono lo scenario del convegno, che prende a tema la responsabilità professionale. Senza negare la centralità e l’urgenza di domande così rilevanti per la sicurezza nell’esercizio della professione, proporrei di riservarle soprattutto alla parte dibattimentale, dedicando invece questo momento di riflessione a un allargamento del tema.

Vorrei analizzare quali dimensioni sono proprie della responsabilità, oltre a quella di natura giuridica. In concreto, cercherà di coniugare il verbo non solo al presente (“Sono responsabile?”; oppure: “Chi è responsabile e rispetto a che cosa è responsabile?”) ma anche nei tempi del passato ― passato prossimo e passato remoto ― e del futuro ― futuro prossimo e futuro anteriore.

La responsabilità in medicina quale professione liberale

Per quanto riguarda il passato prossimo, mi riferisco a quella tradizione che colloca la medicina nel contesto di un esercizio delle professioni liberali. Il concetto di professione liberale isola, tra le diverse occupazioni professionali, quelle professioni che non sono come le altre. A colui che le esercita spetta una collocazione particolare nella società. Di conseguenza, anche la responsabilità di chi esercita la professione liberale è articolata come una responsabilità “sui generis”.

La responsabilità professionale in molte cose si distingue dalla responsabilità morale comune, in quanto il professionista di una professione liberale non risponde in tutto e per tutto come qualsiasi altro cittadino. Grazie alla morale professionale, nelle relazioni sociali

viene concessa ad alcune persone ― identificate appunto come professionisti ― una autorità speciale, a cui consegue una impunità per certi atti. Che cosa succede se le cose vanno male al professionista liberale? A meno che non ci siano quelle colpe che per la medicina sono state classicamente riassunte in imperizia, imprudenza e negligenza ― colpe che in ogni caso devono essere dimostrate: e di solito non è un’impresa facile ― se le cose non hanno l’esito previsto non succede niente. L’assunto può essere illustrato con un esempio letterario. Lo troviamo nella Madame Bovary di Flaubert.

Charles Bovary, il marito della protagonista, che esercita la professione di medico, a un certo punto decide di procurare un miglioramento qualitativo alla vita del garzone della locanda, che ha un piede equino.

Con il consenso di tutta la cittadinanza ― e con quello estorto al povero giovane, al quale vengono decantati i benefici ma non i rischi ― gli pratica la rescissione del tendine. Dall’operazione si aspetta riconoscimento e fama: se ne parlerà anche nei giornali di Parigi.

L’operazione, come era prevedibile, va male, molto male: non solo il garzone non migliora l’uso del piede, ma sopravviene un processo infiammatorio; la gamba va in setticemia e deve essere amputata. Che cosa succede a Charles Bovary? Semplicemente che fa una brutta figura, sia agli occhi dei concittadini che a quelli della moglie (che nel disprezzo per il marito si sente giustificata a fare un passo in più verso l’adulterio). È un esempio chiaro della pratica impunità di cui ha goduto, nel passato prossimo da cui proveniamo, la medicina quale professione liberale.

Le professioni liberali sono caratterizzate da conoscenze scientifiche e tecniche particolari, ma soprattutto dall’adesione a un ideale di servizio che giustifica la professione stessa. Questa convinzione fa parte dei miti che circondano le professioni liberali. Non li chiamo miti in senso svalutativo, ma in quanto partecipano alla condizione di convinzioni non verificate, che si coagulano intorno alla professione. I miti di cui si sono nutrite le professioni liberali sono: la scelta della professione come “vocazione”, l’altruismo e l’ideale di servizio alla società, la peculiarità della formazione ricevuta, l’impossibilità per il cliente di valutare la prestazione professionale, l’autoregolazione e il segreto professionale. Tutti questi elementi sono appunto “miti”, non in senso denigratorio ma descrittivo; conferiscono un profilo particolare alla professione liberale, in conseguenza del quale la professione gode di quella specie di extraterritorialità nella società stessa che si ritiene necessaria affinché la professione possa svolgere la propria funzione sociale.

Quando sentiamo dire che il professionista medico prende le sue decisioni in “scienza e coscienza”, siamo esattamente in questo ambito. L'impunità dunque è la prima fondamentale caratteristica di cui dobbiamo tener conto: parlare di una responsabilità penale per Charles Bovary, che ha fatto per il garzone della locanda ciò che riteneva essere per il suo bene, è un vulnus inferto all’identità alla professione liberale. Una ulteriore domanda che ci possiamo fare è se questa identità abbia un carattere classista; in altre parole, l’impunità

vale per tutti o si applica in modo differenziato? Un’altra citazione di un classico della letteratura ― Il malato immaginario di Molière ― può suggerire una risposta. Benché ambientato un paio di secoli prima della fioritura delle professioni liberali, che avverrà nell’ottocento, presenta già il profilo essenziale delle professioni tipiche dell’epoca moderna. Il malato immaginario sa che il farmacista ha un figlio che studia medicina; gli chiede se pensa di favorire il futuro di suo figlio trovandogli un posto a corte, date le relazioni che ha. Il farmacista risponde in senso negativo, perché ― spiega ― “il nostro mestiere presso i grandi non mi è mai sembrato gradevole: ho sempre trovato che è meglio per noi rimanere con il popolo. Il popolo è di facile contentatura. Non avete da rispondere delle vostre azioni a nessuno. Il fastidio tra i grandi è che quando si ammalano vogliono assolutamente che il medico li guarisca”.

Non voglio dire con ciò che ci sia una forma di classismo implicito nella concezione dell’etica professionale; bisogna ammettere che è stata talvolta invocata accentuando il suo carattere autoreferenziale, senza un corretto riferimento alla qualità delle cure vista dalla prospettiva dei cittadini oggetto delle cure. Tuttavia, anche se qualcuno ha utilizzato male l’etica professionale che sta nel nostro passato prossimo ― con un senso appunto di impunità che poneva il professionista al di sopra di ogni responsabilità ― è pur vero che questo modello ha veicolato un insieme di valori molto importanti, legati al fatto che la professione richiede di essere esercitata con uno spirito particolare. Ciò è vero soprattutto per la medicina. Questa richiede una dedizione al malato, che è l’anima stessa della professione.

Si è soliti chiamare ethos ippocratico questo spirito particolare che anima la medicina, giustificando con questo riferimento ideale lo statuto particolare del rapporto che lega il professionista medico al suo cliente.

Ho trovato nel libro scritto da un medico, Giacomo Mottura, deceduto qualche anno fa ― un medico che ha molto meritato sia per la medicina che per la vita civile e politica della sua città ― una efficacissima descrizione del senso e della funzione dell'orientamento ai valori che si richiamano a Ippocrate. Si trova in un libro dedicato al giuramento di Ippocrate, dove vengono dettagliatamente esaminate le vicissitudini storiche e le trasformazioni dell’etica ippocratica nel corso dei secoli (Il giuramento di Ippocrate, Ed. Riuniti, 1986). Al termine del libro, proprio nell’ultima pagina, Mottura si domanda se abbia ancora una giustificazione riferirsi a Ippocrate al giorno d’oggi. La sua risposta è positiva: “Si tratta di dare una risposta al ‘chi me lo fa fare’, motto terribilmente sconfortante quando lo si sente usare cinicamente, appunto come replica senza risposta (...) Le ragioni del fare, quando il fare è gravoso, non risultano sempre spianate e convincenti dalla bocca di coloro che la sanno lunga sul Padre Eterno o da coloro che trattano con mirabile destrezza la filosofia. La risposta pare avvicinarsi quando, invece che al ‘perché’ si pensa al ‘per chi’, che è il prossimo, qualche volta anche dimenticando se l’azione può riuscire, se è utilitariamente conveniente, preferendo il gratuito, non rifuggendo da ciò che pare impraticabile”.

Quando il motivo dell’azione professionale non sono i soldi, né la carriera; quando si

aggiungono anche le responsabilità personali, l’etica ippocratica ci rinvia a un’eccedenza, un qualcosa in più che induce il professionista a fare il bene del paziente in derivazione da quello spirito del tutto particolare che anima la professione. Per illustrare l’affermazione Mottura conclude il libro con un aneddoto. Si tratta della vicenda di Celestina, che aveva conosciuto come giovane montanara nell’“alpe superiore”, dedita ai lavori della pastorizia. Dopo aver assistito i suoi genitori, a sua volta nella vecchiaia è costretta da un duplice carcinoma a ricoverarsi nell’ospedale, dove riceve professionalmente le cure che lei ha dato per amore filiale ai suoi cari. Pochi giorni prima di morire, disse a chi la curava: “Io non credo nel miracolo facile, ma è un miracolo vedere come tanti si sono dati da fare per aiutarmi”. In questo episodio di normale routine sanitaria, che non ha in sé niente di spettacolare, è racchiuso lo spirito che anima, al suo meglio, le professioni sanitarie: medici e infermieri insieme hanno fatto per questa donna quello che lei stessa ha fatto per i suoi genitori: si sono presi cura di lei con assoluta dedizione, facendo per professione l’analogo di ciò che lei ha fatto per pietas filiale.

Noi veniamo come passato prossimo da questa tradizione. I due aspetti che caratterizzano l’etica professionale del sanitario ― da una parte un grande valore morale: la medicina praticata da professionisti animati da spirito filantropico e dall’altra, come correlato, la loro collocazione al di sopra della responsabilità comune, quella riconducibile a norme e parametri validi per tutti ― appaiono intimamente intrecciati. Tuttavia questa prospettiva che ci fornisce il passato prossimo non basta: noi non riusciamo a capire la medicina liberale se non teniamo conto anche del passato remoto.

Le radici sacrali della professione medica

La concezione della medicina occidentale risale propriamente all’epoca greca, ed è antecedente alla stessa formulazione ippocratica. In quest’ultima, infatti, è confluito un modello sacrale o religioso, molto più arcaico e fondamentale. La responsabilità professionale articolata dalla medicina che si è espressa nella professione liberale in realtà è ereditaria di un modello a valenza più religiosa che giuridica. Siamo in grado di cogliere la transizione da un modello all’altro se prendiamo a guida proprio le due parole chiave che guidano la riflessione in questo incontro: professione e responsabilità.

Sappiamo che il termine “professione”, comune nelle lingue neo romanze, viene dal latino professio. Ha come radice il verbo fassio, fassus, che troviamo in due parole: professione e confessione. L’idea contenuta nella radice si esprime, con due articolazioni diverse, sia nella professione ― come gruppo di persone che esercitano un’attività organizzata a beneficio di altri ― sia nella confessione. Questa ha il significato di pubblica promessa, di consacrazione. I due termini si sono molto ravvicinati quando nel medioevo il termine “professione” ha avuto una valenza religiosa esplicita, in quanto è stato utilizzato con riferimento alla vita monastica; anche oggi parliamo di “professione di fede” o di qualcuno che professa una religione. In questi casi diventa esplicito il significato fondamentale di

una consacrazione che è insito nella professione.

Un percorso analogo ci fa fare il secondo termine: “responsabilità”. Viene dal latino spondeo, che significa prendere un impegno solenne a carattere religioso. Il modello fondamentale per l’antica cultura latina era il padre, il quale spondebat la figlia. Il padre si impegnava a dare in matrimonio la figlia, la quale in quanto “sponsa” era l’oggetto della promessa; quindi “spondere” significa dare esecuzione a un adempimento solennemente assunto; colui che “spondebat” rispondeva alla sua promessa. “Rispondere” significa impegnarsi in qualcosa mediante una promessa vincolante e “responsabilità” rimanda alla condizione di chi si è impegnato. Quindi la responsabilità nella sua eccezione fondamentale ha un carattere metagiuridico: è un impegno di donazione assoluta e perpetua, che si può assumere solo con azioni transgiuridiche, ovvero con ragioni morali o religiose.

Vediamo perciò profilarsi due forme di responsabilità: una “forte” e una “debole”. La responsabilità forte è quella che caratterizza alcune professioni (oppure la responsabilità che vediamo in azione negli sponsali storici: in questi, infatti, a differenza della responsabilità che si assume mediante un contratto giuridico, la figlia sponsa rimaneva promessa; questi sponsali erano intesi come indissolubili, a differenza del matrimonio moderno, che riposa sulla volontà degli sposi di mantenere il legame). Abbiamo quindi due tipi di professioni: le professioni propriamente dette e i mestieri. Questi ultimi sono caratterizzati da una responsabilità giuridica, mentre le professioni hanno una responsabilità quasi religiosa.

Tradizionalmente sono tre le attività umane che hanno beneficiato di questa forma di responsabilità forte: il “sacerdozio”, la “regalità” ―con il potere giuridico correlato della magistratura ―e la “medicina”. Queste tre attività sono state intese come professioni forti, nel senso sacrale; di conseguenza hanno goduto di una responsabilità forte, in quanto la responsabilità che si contrae in questa professione eccede il contratto giuridico. Il professionista è responsabile della persona che gli si affida o che ha bisogno di lui, in modo molto più vincolante rispetto alla responsabilità che si contrae facendo, per esempio, un contratto di compravendita, soggetto a clausole di rescissione. Nella responsabilità forte delle professioni che mantengono l’aureola sacrale di cui si sono fregiate ―professioni regali, sacerdotali e mediche ― questo concetto transgiuridico di responsabilità esercita la sua influenza.

La transizione verso la modernità

Ci si potrebbe domandare se questo cammino a ritroso, che dal passato prossimo della medicina liberale ci ha portato a parlare del passato remoto di una medicina concepita come professione a carattere sacro, sia pura erudizione o abbia una vera incidenza sul presente. La mia tesi è che questa luce radente del passato ― prossimo e remoto ― dà rilievo al presente e ci aiuta a preparare il futuro. Il passato e il presente sono in rotta di collisione. Infatti il modello forte di responsabilità ― che considera il professionista sanitario responsabile per il malato indipendentemente da quello che la legge o altri vincoli contrattuali di

natura giuridica possono obbligarlo a fare, responsabile per una forma di dedizione che eccede quanto può essere radicato nel contratto sociale; una dedizione che è la contropartita etica dei rapporti di natura paternalistica ― non si può più coniugare con la cultura moderna.

Il conflitto che si delinea sta scuotendo equilibri secolari nell’ambito dell’etica che regola la medicina: i valori etici che sono stati veicolati dalla concezione sacrale e da quella libero-professionale devono confrontarsi oggi con una società in cui non c’è più, da una parte una persona che in forza della sua dedizione è vincolata da obblighi quasi unilaterali, come l’impegno a orientarsi a fare il bene del malato, anche contro il proprio interesse, e dall’altra un malato, visto unicamente sotto l’angolatura del suo stato fragile e di bisogno. Il sanitario ha di fronte un altro individuo, con il quale entra in un rapporto di responsabilità condivisa, che assomiglia sempre di più alla responsabilità debole, cioè a quella giuridica.

Un documento ufficiale del Comitato Nazionale per la Bioetica ― Informazione e consenso all’atto medico, del 1992 ― descrive questa transizione con parole molto appropriate e pertinenti al nostro tema della responsabilità: “Il consenso informato, che si traduce in una più ampia partecipazione del paziente alle decisioni che lo riguardano, è sempre più richiesto nelle nostre società. Si ritiene tramontata la stagione del paternalismo medico, in cui il sanitario si sentiva, in virtù del mandato ad esplicare nell’esercizio della professione, legittimato ad ignorare le scelte e le inclinazioni del paziente e a trasgredirle quando fossero in contrasto con le indicazioni cliniche in senso stretto”. La transizione si gioca quindi tra il modello sacrale ― rafforzato dalla concezione dell’etica medica liberale ― e il modello moderno, dove al paziente spetta un ruolo attivo (“partecipazione alle decisioni che lo riguardano”, specifica il Comitato nazionale per la bioetica). Il consenso informato è il luogo critico dove si traduce in questa nuova modalità di fare medicina.

Fino che a qualche tempo fa non avremmo mai immaginato di trovare in libreria un libro rivolto al comune lettore con il titolo: Come riconoscere il medico giusto e difendere i vostri diritti di pazienti (ed. Franco Angeli, 1994). Potremmo prenderlo come un segnale del fatto che nella nostra società il modello della responsabilità assoluta del medico, su base sacrale, sta battendo in ritirata. Nel libro in questione troviamo un paragrafo intitolato: “Il medico informa e propone, l’ammalato decide”. La transizione, riassunta in termini così drastici, può far sorgere qualche perplessità. Ma la ricostruzione storica cui si appoggia è incontrovertibile: “Per molti secoli al medico ci si rivolgeva un po’ come al proprio confessore: a quest’ultimo si comunicavano le inquietudini dello spirito, al dottore i mali del corpo. E il medico, come il sacerdote, trattava il malato con modi quasi paternalistici. Questa visione ha dominato nel mondo della medicina fino a qualche decennio fa; poi si è gradualmente fatta strada una nuova filosofia che ha finito di rivoluzionare il rapporto tra medico e paziente. Oggi prima di iniziare qualsiasi terapia il primo passo da fare è quello di ottenere il cosiddetto consenso informato del paziente”.

In che misura e attraverso quali modalità il modello moderno quanto è entrato nella cultura sanitaria di oggi? Qualcuno sostiene che i pazienti italiani si attengono ancora ai modelli di comportamento premoderni. Non vorrei che certezze soggettive di questo genere corrispondessero alla realtà come la convinzione dell’indiano che, con l’orecchio appoggiato al terreno, ritiene che i bufali siano lontanissimi (mentre lo stanno per incornare) per il motivo che è sordo! È possibile che coloro che ritengono che i pazienti siano ancora molto lontani dalla modernità siano afflitti da qualche difetto di udito.

L’attenzione al paziente e ai suoi diritti di informazione dovrebbe svilupparsi, se non per motivi di etica, almeno per prevenire che molte insoddisfazioni nel trattamento prendano la via del Tribunale per i diritti del malato o diventino un contenzioso legale. Il paziente oggi non domanda più soltanto di essere guarito (come nobili e potenti al tempo di Molière!) ma ― nella misura in cui è diventato moderno ― richiede l’informazione quale condizione previa per partecipare all’atto medico. Sono frequenti le situazioni in cui il contenzioso che arriva davanti al giudice ha come antefatto una cattiva o addirittura nessuna informazione data al paziente.

Per il passaggio dal modello pre-moderno al modello moderno è essenziale monitorare il problema del “buon uso del consenso informato”, evitando di ridurlo alla firma apposta sotto un modulo, presentato in qualche maniera (“Firmi là dove c’è la crocetta...”). Non è raro che proprio gli infermieri siano utilizzati a questo scopo, chiedendo la loro collaborazione per far riempire dei moduli concepiti in forma difensiva dai professionisti sanitari, ma senza modificare sostanzialmente il rapporto paternalistico con i pazienti. Il problema va affrontato anche in termini formativi. Se si tratta, infatti, di cambiare un atteggiamento di fondo, è necessario che ci sia un investimento rilevante nella formazione permanente, in quanto nessun medico che viene fuori oggi dall’università ha interiorizzato il modello moderno, ma ha costruito la sua identità su rapporti strutturati in senso paternalistico.

Il futuro anteriore, ovvero l’aziendalizzazione in sanità

Seguendo lo schema temporale, ci rimane di coniugare la responsabilità professionale al futuro. Non mi riferisco al futuro semplice: non so estrapolare dalla situazione presente quale sarà il rapporto futuro tra sanitari e malati (anche perché ― come ho appena detto ― ciò dipende da alcune variabili incerte, come lo sforzo formativo che saremo disposti a fare per mettere le professioni sanitarie in grado di modificare i comportamenti). Coniugherò la responsabilità professionale al “futuro anteriore”, vale a dire quel tempo che, secondo la grammatica, indica un evento futuro che precede altri eventi, pure del futuro, costituendo una sorta di “passato nel futuro”. Il futuro anteriore della responsabilità dei professionisti sanitari, condizione per il nostro futuro prossimo, è facilmente individuabile: è scritto nelle leggi di riordino della sanità italiana, elaborate agli inizi degli anni ’90.

La responsabilità va misurata su un altro parametro ancora: quello che la correla con il famigerato processo di aziendalizzazione. Là dove quest’ultima non è stata intesa soltanto

in termini riduttivi economicistici, affidandole il compito di pareggiare i conti della sanità in epoca di risorse limitate, appare come una diversa organizzazione del lavoro; e quindi anche come una nuova modalità di rapportarsi tra i professionisti e coloro che ricorrono ai loro servizi.

Traggo dal libro di Galgano La qualità totale (Ed. Il Sole 24 ore, 1990) un’affermazione attribuita a un manager giapponese nell’incontro con dei colleghi inglesi: “Per voi l’essenza del management consiste nel tirare fuori le idee dalla testa del dirigente per metterle nelle mani degli operatori. Per noi l’essenza del management è precisamente l’arte di mobilitare le risorse intellettuali di tutto il personale al servizio dell’azienda. Dato che noi abbiamo valutato meglio di voi le sfide economiche e tecnologiche, sappiamo che l’intelligenza di un gruppo di dirigenti, per quanto brillanti e capaci essi siano, non è sufficiente per garantire il successo”. La responsabilità del futuro presuppone, dunque, un nuovo modo di organizzare il lavoro in cui dal modello verticistico si passa a un coinvolgimento di tutti nell’azione, per ottenere il conseguimento dell’obiettivo comune. Riusciamo con difficoltà a immaginare che cosa comporti questo in sanità, ma sappiamo che presuppone uno sconvolgimento del modello tradizionale.

In uno dei documenti più importanti della nuova sanità, il testo del Piano sanitario nazionale per il triennio ’94-’96 (una specie del libro dei sogni, in quanto contiene le cose che avremmo dovuto fare in questi anni, ma che non abbiamo fatto) è indicato esplicitamente che, se noi vogliamo realizzare la nuova sanità, dobbiamo prima di tutto investire in formazione dei quadri della dirigenza e dei quadri intermedi. Di questa formazione vengono forniti quattro contenuti specifici, il primo dei quali è “un approccio alla gestione orientata al raggiungimento di obiettivi più che alla esecuzione di compiti”. È interessante notare che la “padronanza dei criteri della gestione economica” ― che secondo alcuni sintetizza il cambiamento in atto nella sanità ― viene solo in secondo luogo. Se noi vogliamo nuova la sanità introducendo in essa “lo stile azienda”, non dobbiamo mettere come priorità la capacità di fare i conti, ma piuttosto il passaggio da una modalità di lavoro orientata alla esecuzione di compiti ― il mansionario è soltanto un modo, anche se il più vistoso, di parcellizzare il lavoro, delimitando al tempo stesso le responsabilità ― a quella ispirata agli obiettivi. L’obiettivo si raggiunge soltanto se si riesce a immaginare e a realizzare un coinvolgimento di tutti, trasversale alle professioni.

La nuova sanità ha introdotto una modifica negli obiettivi ai quali deve tendere l’erogazione di servizi sanitari. L’etica medica tradizionale ha identificato come unico obiettivo della sanità il bene del paziente: dobbiamo fare ciò che è appropriato per la guarigione del paziente, dal momento che non sono più soltanto i potenti e le classi nobili che vogliono essere guariti, ma tutti pretendono di avere accesso alle risorse più efficaci della medicina. Il paradigma moderno ci dice che il paziente vuol partecipare alle decisioni, quale soggetto attivo e responsabile. Nel modello postmoderno, che identifichiamo con l’organizzazione di tipo aziendale, siamo invitati a trattare questo paziente come un cliente. Come un cliente,

infatti, il paziente che accede ai servizi sanitari vuole essere soddisfatto: richiede il rispetto delle procedure, servizi appropriati e un trattamento civile, attento alla dignità della persona. È quanto costituisce la qualità percepita dall’utente, prevista dall’art. 14 dei DD.LL. 502/1992 e 517/1993, della quale il ministero della sanità, con proprio decreto, ha reso noti gli indicatori (15 ott. 1996).

Gli indicatori ci orientano a considerare l’umanizzazione delle strutture, l’informazione, il comfort alberghiero e l’attività di prevenzione delle malattie. Non possiamo più soltanto limitarci a preoccuparci per il paziente così come può essere visto nell’ottica clinica, ma dobbiamo introdurre anche altre dimensioni. Secondo il manuale di John Ovretveit, La qualità nel servizio sanitario (ed. EdiSES, 1996) la qualità ha tre dimensioni, riferite all’angolatura di chi la valuta: il professionista, l’organizzazione e i pazienti in qualità di clienti. Cosa succede se i pazienti che si riferiscono alle nostre strutture ― e quindi sono i nostri clienti ― non sono soddisfatti? Il libro di Ovretveit mostra in un grafico i risultati di indagini fatte in Inghilterra sulla soddisfazione rispetto al servizio sanitario nazionale. Risulta che i reclami formali rappresentano solo la punta dell’iceberg dell’insoddisfazione totale: ciò che emerge è solamente un decimo dell’insoddisfazione dei cittadini; di questo decimo, soltanto una minima parte degli insoddisfatti fa un reclamo formale con potenziale richiesta di risarcimento dei danni (peraltro un problema notevole ora per le aziende, che dal fondo economico loro destinato dovranno detrarre le spese per le cause di malpractice e per le richieste di risarcimento: se non vogliamo trattare bene i pazienti per motivi umanitari, saremo in ogni caso costretti a farlo per motivi aziendali!). Il decimo dei pazienti insoddisfatti che non reclamano vanno altrove, con perdita di incassi per l’azienda, difficoltà a riacquistare clienti e immagine negativa per la struttura (gli insoddisfatti del servizio infatti, ne parlano con altri...).

La panoramica tracciata, che considera la responsabilità professionale del sanitario al tempo passato e al tempo futuro, non intende affatto svalutare la responsabilità al tempo presente: di che cosa sono responsabile? Come devo articolare la mia responsabilità con quella di altre professioni ?

Ma questi interrogativi, che sono meglio collocati nel dibattito giudiziario, hanno bisogno della dimensione della profondità per essere pienamente valorizzati.

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Atti di convegni

Manuale di procedure assistenziali

Part of the Nursing series:

Perchè dobbiamo curare l'ammalato cronico?
Manuale di procedure assistenziali
Medicina in transizione e nuovi orizzonti
Due passi avanti, uno indietro: che ballo è?

Manuale di procedure assistenziali

Rubettino Scientifica, Soveria Mannelli 2003, pp. 9-10

PREFAZIONE

Standardizzare e personalizzare

Sì, d'accordo: abbiamo tutti avuto per le mani libri più appassionanti di questo. Romanzi, ad esempio (d'amore, d'avventure, polizieschi...); o biografie di personaggi storici, o qualche prodotto della migliore saggistica. Davvero arduo farsi coinvolgere da un manuale. E di procedure assistenziali, per di più!

Eppure non voglio ripiegare frettolosamente sulla sua utilità. Che sia utile per gli infermieri che lo consulteranno, non c'è dubbio. Ma, a ben vedere, c'è una storia dietro questo manuale che gli conferisce uno spessore particolare. E, come tutte le belle storie, è fonte di piacere sia per chi la racconta, sia per chi l'ascolta. È la storia ― per prenderla un po' alla lontana ― dello sviluppo di una categoria di operatori sanitari: gli infermieri. Da "serventi" a professionisti: si potrebbe così riassumere, con uno slogan. Da versione ospedaliera del ruolo tradizionale della madre entro le mura domestiche ― sempre affaccendata, tenuta da parte nelle grandi decisioni, esecutrice di ordini ("Lei non deve 'pensare': deve fare ciò che le si dice!!": risuona ancora a qualcuno nell'orecchio l'eco di qualche sgridata del medico-padre-padrone, dopo un'iniziativa presa in autonomia, nella quale l'infermiere "pensava" di fare bene?) ― a operatore responsabile, nel proprio ambito del processo di assistenza. Da "paramedico", con le mani legate dal mansionario, a infermiere. qualifica professionale da portare con orgoglio.

Il prezzo della crescita è l'autonomia. Identificati i bisogni del malato, l'infermiere sa che esiste un mondo standardizzato per fornire risposte efficaci. E se qualche volta dovrà consultare il manualetto, poco male: meglio una verifica in più che improvvisazioni o pressapochismi, che rischiano di risolversi in perdite di tempo e soprattutto in danni per il malato.

Tra i bisogni identificati non può non colpire quello identificato come "bisogno di interazione e comunicazione": l'infermiere che accoglie il paziente nell'Unità Operativa là dove lui è di casa (e dove il malato non può che sentirsi ospite), che lo accompagna fino alla dimissione, che partecipa ― con il medico e altri operatori ― al delicato processo informativo che riguarda i possibili effetti collaterali di certi trattamenti: ecco una figura professionale a tutto tondo, che dà corpo a quella pratica della medicina "umanizzata" che è una. delle aspirazioni più vive dei nostri concittadini. Standardizzazione delle procedure e personalizzazione dei trattamenti non sono contraddittorie. Possono conciliarsi. Per sapere come, ci rivolgiamo in primo luogo agli infermieri. Da loro ci aspettiamo un curare che sia anche contemporaneamente un prendersi cura.

Se questa è la storia remota, e più generale, che sta dietro al manuale, quella prossima non è di minore interesse. Ha come protagonisti gli infermieri di Lamezia Terme, che hanno preso l'iniziativa e di produrre il manuale e hanno perseverato, fino a vedere l'opera compiuta. Qui la storia prende anche dei riflessi personali. Perché l'Istituto Giano è stato coinvolto nel profilo formativo, coordinato dalla dott.ssa Clementina Fittante, da cui ha preso origine l'idea di un manuale di procedure intermieristiche. Uno degli aspetti più coinvolgenti dell'esperienza formativa è stata la progressiva trasformazione di un lungo cahier de doléances ― nel nostro Paese il

lamento ha una lunga tradizione; tra gli operatori sanitari, poi, è uno dei passatempi preferiti; e se qualcuno, tra i sanitari, ha diritto di lamentarsi, non sono, a buon diritto, in primo luogo gli infermieri? ― in un positivo progetto di miglioramento. Una trasformazione di atteggiamento a cui possiamo augurare solo una cosa: che sia contagiosa, e che trascini tanti altri gruppi di operatori.

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Presentazioni e postfazioni

L’educazione fisica non basta

Part of the Codici deontologici professioni sanitarie series:

Sandro Spinsanti

L'educazione fisica non basta

in Etica per le professioni

anno IV, n. 2, 2002, pp. 25-30

L'EDUCAZIONE FISICA NON BASTA

La ginnastica tradizionale si proponeva di "educare" il corpo, separando il fisico dallo psichico. Ma il corpo non è una parte, è l'essere umano nella sua totalità.

Nella riflessione filosofica contemporanea sulla corporeità ― in particolare in quella fenomenologica ed esistenzialista ― sono emersi tutti i temi essenziali della nuova coscienza del corpo propri della cultura occidentale: l'apertura del soggetto al mondo in virtù del corpo che esso vive; l'inerenza della coscienza al proprio corpo; la concordanza tra la percezione che il mio corpo ha di sé stesso e l'esperienza percettiva dell'oggetto esterno; la connessione tra l'esservi di un mondo percepito in comune e la compresenza dei soggetti.

Tutto parte dal corpo

Per oltrepassare l'alternativa del per-sé e dell'in-sé, è necessario partire dalla struttura del comportamento. In questa esperienza il corpo proprio (nel senso di Leib, o corpo animato: la realtà psico-fisica avente la particolarità di essere vissuta come "mia") viene a formare un terzo genere tra il puro soggetto e l'oggetto, (ovvero il corpo come Körper).

Questa esperienza vissuta del proprio corpo non ha nulla a che vedere col "pensiero del corpo", o con l'"idea del corpo" che ci formiamo per riflessione attraverso la distinzione del soggetto e dell'oggetto. Il corpo vissuto non è solo il nostro modo di far attivamente presa sul mondo; è anche la nostra possibilità di esserne partecipi e di abitarlo: «Sia che si tratti del corpo altrui, sia che si tratti del mio, ― ha scritto Maurice Merlau-Ponty ― non ho altro modo di conoscere il corpo umano che viverlo, cioè assumere sul mio conto il dramma che mi attraversa e confondermi con esso».

La riduzione, così caratteristica della filosofia

contemporanea, del corpo a un comportamento ― o a un modo d'essere vissuto ― ha gettato nuova luce sulla sfera dei fenomeni in cui il corpo consiste.

La riduzione non è riduzionismo. Tutt'altro: il corpo è corpo, ma il corpo supera il corpo; è più di sé stesso. È carico di un significato che ne fa una cifra della totalità della persona.

Il ritorno all'immediatezza del corpo, così come ci viene posto dalla severa riflessione del pensiero fenomenologico, mobilita gli animi più di qualsiasi programma ideologico. Le pratiche corporee recenti, che contraddistinguono in modo così vistoso la fisionomia della nostra civilizzazione, realizzano un ritorno al corpo sui generis. La categoria più esplicativa di ciò che si sta svolgendo sotto gli occhi sembra essere quella del "narcisismo". Esso fornisce in misura crescente una figura della società post-moderna, perché intimamente legato ai dispositivi permeanti che nella nostra società muovono cose e persone. Secondo lo psico-sociologo C. Lasch, il concetto di narcisismo ci offre un ritratto sufficientemente esatto della personalità "liberata" del nostro tempo. È come se stesse prendendo forma un nuovo stadio dell'individualismo ¹.

Il tratto fondamentale di questo narcisismo è il ritorno su di sé. In questo ripiegamento vengono investite le energie altrimenti canalizzate nei trascendimenti di tipo politico o sociale. È un tuffo nell'interiorità, che sceglie di fare del corpo il solo "luogo dell'avventura" ².

L'appoggiarsi alla coscienza corporea non fornisce solo una risorsa intima di durata e di certezza, ma è ricercato come via di liberazione: «Chiunque voi siate, se volete trasformarvi cominciate dal vostro corpo» ³. È come se le resistenze al cambiamento situate nell'inafferrabile inconscio diventassero finalmente disponibili a una presa corporea.

Ma è reale o illusoria tale riacquistata padronanza del corpo? Il ritorno su di sé, all'immediatezza del corpo, è una figura sociale; le norme continuano a esistere, anche se non sempre mostrano palesemente la loro natura nell'abile rivestimento. "Narcisismo diretto", lo ha chiamato Baudrillard. Il narcisismo non è una forza egualitaria, che livella le differenze. Le avventure della coscienza corporea sono anch'esse un modo per sottolineare le distanze. Queste pratiche psicologizzate fanno risaltare differenziazioni che sono sociali. L'inflazione del corpo resta un fenomeno che coinvolge le classi medie, installate in un "io" sempre più appropriato, ma senza poter sfuggire alle sollecitazioni di mode e interessi che hanno il loro centro altrove.

Ascesi o divertimento?

Le pratiche tendenti a disciplinare il corpo, a fini religiosi o educativi, sembrano aver perso diritto di cittadinanza nell'àmbito culturale che vive dell'eredità della cristianità. Hanno bisogno di una nuova fondazione, dopo che l'ascetica, tradizionalmente elemento integrante della vita religiosa, è stata messa in crisi di diritto e di fatto.

L'ascesi, sia quando ricorre a metodi fisici, sia quando si risolve in esercitazione spirituale delle facoltà superiori dell'uomo, presuppone una negazione della vita "normale" e comune. La pratica ascetica rifiuta essenzialmente di accettare

la realtà così com'è. Concepisce l'uomo come dotato di energie fisiche o di poteri spirituali che, sottoposti a regolari training, gli consentono di accedere a un'esperienza di corporeità superiore, ovvero di salire a un livello di maggiore perfezione (virtù, santità). Proprio questo modello antropologico, fondamentalmente evolutivo e ottimista, si rivela problematico per la sensibilità moderna ed è sottoposto a critica.

La diffidenza verso l'ascesi corporea si è insinuata anche presso quegli aggregati religiosi che l'avevano tradizionalmente privilegiata. All'interno del cattolicesimo è penetrata la riserva protestante nei confronti delle opere di penitenza, indiziate di corrompere il senso autentico della salvezza per grazia. Contemporaneamente anche il modello secolarizzato dell'ascesi si è sgretolato. Intendiamo riferirci all'ideale dell'autocontrollo, che costituiva un pilastro dell'educazione impartita fino a un recente passato.

Non cedere agli istinti, moderare i desideri, saper dilazionare le gratificazioni, non far trapelare le proprie emozioni, tenere il corpo sotto controllo: tutto ciò era considerato una meta aspirativa da trasmettere nel processo educativo.

Mentre in àmbito religioso l'autocontrollo riceveva facilmente una colorazione ascetico-spirituale, nella prospettiva secolare era apprezzato in sé e per sé, come strumento di formazione della personalità virile.

Oggi gli educatori sono diventati reticenti circa l'autocontrollo. Forse perché la nostra civiltà è più edonistica e tende a considerare come valore l'appagamento dei desideri, piuttosto che la loro repressione? È diventato molto arduo convincere qualcuno, in particolare i giovani, a rinunciare a qualcosa che si presenta come piacevole. Siamo tutti, in qualche modo, figli della civiltà dei consumi, legati ad essa per il bene e per il male.

Se cessiamo di desiderare ― prodotti sempre nuovi, a un ritmo sempre più accelerato ― la macchina si inceppa: le merci non sarebbero richieste, la produzione ristagnerebbe. L'autocontrollo ascetico di colui che si priva del superfluo, e magari tende a restringere anche i limiti dell'indispensabile, rischia di apparire come un comportamento anti-sociale.

Le pratiche tendenti a disciplinare il corpo sembrano aver perso diritto di cittadinanza. L'autocontrollo ascetico rischia di apparire una pratica antisociale.

La fame di esperienza che oggi induce a rifiutare ogni forma di autocontrollo, specialmente quello proposto in nome di una supremazia della volontà e dello spirito sulla parte corporea-istintuale, nasce dal sospetto che non facciamo che perpetuare una visione distorta della realtà, perdendo così gli aspetti più belli del mondo come si apre all'esperienza umana.

Dominare o essere dominati dal corpo? L'alternativa è falsa, e si fonda su una dicotomia implicita, che ci induce a identificarci o con l'intelletto/volontà, o con il corpo, disintegrando così l'organismo totale. C'è disciplina e disciplina. Ce n'è g una finalizzata a mantenere il predominio di una parte sull'altra, infrangendo *§ l'unità originaria; e c'è una disciplina

volta a ottenere uno stato di sana spontaneità.

Per salvare la genuinità dell'essere umano è richiesta la massima disciplina: è quella necessaria per rimanere fedeli alla totalità, rifiutando la dialettica del predominio della parzialità. Questa è la visione antropologica del Vaticano II, riconducibile al compito morale di sforzarsi per il retto ordine: «Unità di anima e di corpo, l'uomo sintetizza in sé, per la stessa sua condizione corporale, gli elementi del mondo materiale, così che questi attraverso di lui toccano il loro vertice e prendono voce per lodare in libertà il Creatore (cfr. Dn 3,57-90). Allora non è lecito all'uomo disprezzare la vita corporale; egli anzi è tenuto a considerare buono e degno di onore il proprio corpo, appunto perché creato da Dio e destinato alla resurrezione nell'ultimo giorno. E tuttavia ferito dal peccato l'uomo sperimenta la ribellione del corpo. Perciò è la dignità stessa dell'uomo che postula che egli glorifichi Dio nel proprio corpo (cfr. Cor. 6,13-20), e che non permette che esso si renda schiavo delle perverse inclinazioni del cuore» (cfr. Gaudium et spes, 14).

Possiamo assumere questa posizione ― tradizionale e insieme innovativa ― come base dottrinale per la reinvenzione di una disciplina del corpo, che non sia mutilante dal punto di vista antropologico.

Educarsi attraverso il corpo

Nessun progetto pedagogico esclude il corpo dal progetto educativo. Quello che varia, invece, è il modello antropologico sottostante, cosicché la funzione del corpo nell'educazione può essere intesa in modi diversi, anche diametralmente opposti. Per riferirci a modelli storici estremi, pensiamo alla paideia greca, mirante alla celebrazione della forma atletica del corpo come epifania del divino, e alla pedagogia prussiana, il cui scopo sembrava essere l'eliminazione di tutto ciò che nel corpo evoca spontaneità e naturalezza.

L'educazione fisica che è entrata nelle nostre scuole era modellata su una concezione antropologica che non è più in armonia con il modo in cui oggi viviamo il corpo. Predominava una fisiologia a servizio di una morale volontaristica, rivolta a sviluppare la tenacia e la forza di volontà: «essere forte per essere utile» ⁴. Si ricercava la robustezza per una finalità trascendente e morale.

La priorità data all'elemento mentale-intellettuale era tipica di un'epoca in cui l'uomo si identificava con la propria parte pensante e affidava all'intelletto la leadership sopra la parte animale. La ginnastica tradizionale si preoccupava di "educare" il corpo; ciò che la pedagogia contemporanea rivendica è un educarsi attraverso il corpo.

Il corpo non è una parte da educare: è l'essere umano nella sua totalità, per cui l'educazione del corpo e l'educazione dell'uomo coincidono nella finalità. L'educazione corporea è una via del processo educativo, che in sé stesso non può non mirare a una integrazione tanto della sfera conscia come di quella inconscia della vita mentale. La svolta è così radicale che alcuni fautori della nuova educazione corporea parlano polemicamente di "antiginnastica".

La critica più vivace all'educazione corporea tradizionale, e all'educazione fisica

in particolare, è venuta dall'approccio psicocinetico. Rifiutando risolutamente di promuovere l'educazione fisica a fini strumentali di vario genere, la psicocinetica pretende di collocarsi in modo originale nel novero delle scienze umane, anzi di costruire una vera e propria "scienza del movimento umano".

Si oppone a una visione parcellizzata, quale quella di una fisiologia che spieghi solo la meccanica del gesto o di una psicologia che si limiti a cercarne la motivazione. Con l'ausilio di esercizi corporei ― e utilizzando costantemente la respirazione quale supporto energetico e prototipo di un movimento continuo che coordina il corpo e la persona ― mira a ritrovare la totalità corpo-spirito dell'individuo.

Nell'educazione psicomotoria l'attenzione è spostata dall'esercizio all'allievo. Oltre a condurlo, attraverso il corpo, a prendere coscienza di sé, agisce sul movimento per giungere all'essere sociale (educazione alla socializzazione), e alla piena consapevolezza della comunicazione tanto verbale che non verbale. L'educazione fisica in questo contesto non è più vista come un insegnamento tecnico-pratico.

Il mutamento di atteggiamento e di abitudini corporee è perseguito in quanto, attraverso questo, si modifica il comportamento globale di un soggetto. L'approccio psicocinetico favorisce una Umwertung der Werte, un capovolgimento del modo consueto di pensare, insinuando una realtà indissociabile (la "totalità primordiale").

In questo approccio riemerge la polemica contro ogni dualismo, responsabile degli squilibri profondi dovuti al rifiuto dell'unità dell'essere corporale, intellettuale, affettivo e spirituale.

Cura della salute e benessere psichico: vecchie e nuove pratiche

Lo sport è una delle manifestazioni più gloriose del potenziamento e trascendimento delle possibilità corporee che si possono ottenere con un'adeguata disciplina. La pratica dello sport favorisce un'entusiastica sensazione di vivere; fa accedere a una forma superiore: il gioco giocoso e ricreativo; contribuisce a un'armoniosa formazione fisica e psi-chica, cui si accompagnano importanti riflessi morali e spirituali (anche se l'originaria dimensione sacrale non si è potuta ripristinare neppure col nuovo "ideale olimpionico").

La pratica sportiva richiede un'adeguata disciplina. In alcuni sviluppi dello sport agonistico più esasperato si giunge però alla manipolazione del corpo.

L'etica cristiana ha da tempo affrontato in modo organico problemi morali posti dallo sport. La sua posizione si articola sostanzialmente in due momenti: a) presentare e riconoscere i valori naturali espressi dalle pratiche sportive; b) criticare i limiti e le deformazioni di quei valori, alla luce della concezione personalista del corpo.

Gli sviluppi recenti dello sport agonistico hanno esasperato la manipolazione del corpo. Il campione viene "fabbricato" come un sofisticato prodotto di laboratorio, a cui si dedicano schiere di i tecnici. La manipolazione è ormai totale

in tutte le discipline sportive: da un lato si neutralizza la naturale spinta della natura (ritardando, per esempio, lo sviluppo e la crescita, per ottenere atlete che siano "adolescenti-bambine"); dall'altra la si ipertrofizza (ottenendo donne-maschio, ingigantite dai muscoli).

L'aspetto fisico è devastato dalle manipolazioni, mediante sistemi di condizionamento chimico, biologico e fisiologico. Questa violazione della persona è ancora più grave della pratica del doping, cioè della battaglia per i primati fatta anche a colpi di sostanze proibite.

Al polo opposto troviamo il diffondersi delle pratiche sportive di massa. Queste vogliono reagire alla mercificazione a livello di spettacolo e di sport agonistico, rifiutando il culto del campione e dei primati. Positivamente, intendono contrastare l'assenza di qualsiasi pratica di attività motoria da parte dell'uomo moderno, che è indotto piuttosto a cercare divagazioni che non comportino sforzo e impegno. La mancanza di attività fisica è un segno dello stato di passività e di indifferenza che genera l'odierna civiltà; l'inerzia fisica è legata al cattivo umore e al pessimismo. Il movimento può essere, dunque, un modo di ribellarsi agli idoli che la società impone.

Anche se, a loro volta, queste nuove pratiche sportive difficilmente possono sottrarsi alle manipolazioni della moda. Con piena consapevolezza della sua ambiguità, possiamo considerare la "moda della corsa" venuta dagli Stati Uniti. Viene lodata come la forma più semplice, più economica e più sana di sport. Ma da molti è vissuta come un'esperienza più ampia di una semplice pratica sportiva.

Il correre regolarmente offre un valido aiuto su un duplice piano: fisiologico e psicologico. È un rimedio all'atrofia del nostro apparato motorio, che è una malattia della civiltà (l'umanità, nella sua lunga evoluzione, ha vissuto per lo più quale "animale da corsa": l'insieme della nostra biomeccanica e fisiologia è costruito sul movimento); fornisce perciò una efficace prevenzione di malattie, quali i disturbi circolatori e del ricambio e la dipendenza da sostanze eccitanti. Il vissuto emotivo, legato alla pratica regolare e intensiva della corsa, costituisce, inoltre, anche un prezioso aiuto psichico, correlato con un'influenza sull'umore.

Per molti che corrono regolarmente non si tratta solo di assolvere al "sacro dovere" di mantenere il corpo in forma per la concorrenza quotidiana. La corsa, permettendo il ristabilimento più veloce dell'equilibrio fisiologico, ha una funzione antistress, almeno quanto le diverse tecniche di rilassamento. Potenzia la vitalità, dando la sensazione di un accresciuto potenziale energetico; aumenta l'autostima e la sicurezza nelle proprie capacità. Una Miracle Drug, dunque, la corsa? No: piuttosto, uno dei mezzi più semplici per collegare cura della salute e benessere psichico.

1 Cfr.: C. Lasch, La cultura del narcisismo, Milano 1981; R. Sennet, Les tyrannies de l'intimité, Parigi 1979.

2 A. Bercoff, Vivre plus, Parigi 1981, p. 67.

3 P. Salomon, L'art du corps, Parigi 1979.

4 Cfr.: G. Hebert, L’education physique, virile et morale par la méthode naturelle, Parigi 1936.

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Articoli di riviste

Lettera ai medici di domani

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Ada Burrone

LETTERA AI MEDICI DI DOMANI. LA PAURA È CONTAGIOSA, MA LO È ANCHE LA SPERANZA

Attivecomeprima onlus, Milano 2011

pp. 24-25

POSTFAZIONE

"Todo cambia", cantava l'indimenticabile Mercedes Sosa: "cambia il superficiale e cambia anche il profondo; cambia il modo di pensare, cambia tutto in questo mondo".

Nell'elenco dettagliato delle cose che cambiano la canzone non include il sommovimento che la malattia introduce nella vita quando siamo costretti, improvvisamente, ad abbandonare la terra sicura della salute.

"Tutti quelli che nascono hanno una doppia cittadinanza, nel regno dello star bene e in quello dello star male. Preferiremmo tutti servirci soltanto del passaporto buono, ma primo o poi ognuno viene costretto, almeno per un certo periodo, a riconoscersi cittadino di quell'altro paese".

(Susan Sontag: Malattia come metafora).

Cambia, in superficie, la vita di chi si ammala; ma cambia anche, nel profondo, la relazione tra chi offre le cure sanitarie e chi le riceve.

Cambia il rapporto medico-paziente. Non è una novità: è cambiato altre volte nel corso del tempo. Tanto che uno storico della medicina, Edward Shorter, ha potuto scrivere una monografia intitolata: La tormentata storia del rapporto medico-paziente. Uno dei cambiamenti più spettacolari è avvenuto sotto i nostri occhi, in poco meno di una generazione: la figura del medico ha clamorosamente cambiato di segno.

Era una autorità indiscussa ed è stata messa sotto accusa. Anche giudiziariamente: vent'anni fa le cause intentate ai medici erano una rarità, oggi sono diventate una valanga. Il medico era una figura aureolata di prestigio sociale e di autorevolezza morale: come un buon padre, o una buona madre, prendeva le decisioni per il malato, decidendo al posto suo la terapia e gestendo l'informazione in un modo che prevedeva ampiamente la reticenza e anche la stessa menzogna al paziente. Cambiato il rapporto, tra il medico e il malato si inseriscono moduli per il "consenso informato" e minuziose prescrizioni per la gestione dei dati, sotto l'egida della "privacy". Nei casi migliori, medici e pazienti rischiano di sentirsi estranei, in quelli peggiori nemici, chiusi in posizioni difensive (à la guerre, comme à la guerre...).

È in un contesto di questo genere che si inserisce la lettera di Ada Burrone ai medici. A quelli di oggi, ma soprattutto a coloro che si preparano a esercitare la medicina domani. La lettera porta la buona notizia di un altro cambiamento possibile, anzi auspicabile. Ancor più: di un cambiamento già iniziato. Ada si fa consapevolmente portavoce di questa avanguardia. Sono persone ― donne soprattutto, passate attraverso l'esperienza del cancro al seno ― che vedono nel medico un alleato.

Non un superpadre al quale affidarsi ciecamente e passivamente, per lasciarsi condurre; non un professionista insensibile e forse anche interessato a guadagni scorretti, dal quale difendersi. Il buon medico di oggi ― e ancor più quello di domani ― esercita la medicina nella consapevolezza che ciò che si richiede da lui è, sì, "scienza e coscienza", ma anche ascolto della persona che affronta il cambiamento richiesto dalla malattia. L'ascolto è il primo passo verso una informazione corretta, non riversata sul malato in maniera brutale. Soprattutto l'ascolto è preliminare al processo della decisione condivisa, nella quale confluiscano, in pari dignità, il sapere clinico del medico e le preferenze della persona malata.

Da parte sua, questo malato che si affaccia dal cambiamento in corso assicura al medico la sua lealtà. Se sarà trattato come un adulto ― ferito, ma non ridotto all'impotenza, minacciato nella sua autonomia dalla paura, ma pur sempre chiamato a "tenere la faccia contro il vento", come dice il poeta Saint-John Perse ― considererà a sua volta il medico come un essere umano. Rispetterà i suoi limiti, se il medico avrà dato prova del giusto impegno. Perdonerà anche le sue debolezze, se non si sarà fatto scudo della maschera da superuomo. Condividerà con il medico la speranza, anche quando è un pane duro e amaro. Perché il modo più umano di vivere la speranza è condividerla. Sullo sfondo della lettera di Ada si profila un rapporto tra medico e persona malata che i Greci avrebbero messo sotto il segno della philìa, ovvero dell'"amicizia".

Per dar ragione a Giuseppe Verdi: "Torniamo all'antico: sarà un progresso".

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Presentazioni e postfazioni

Medico

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Sandro Spinsanti

MEDICO

in Nuovo Dizionario di Teologia Morale

Edizioni Paoline, Cinisello Balsamo 1990

pp. 736-749

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MEDICO

Sommario

Introduzione: Attualità della ricerca di un’etica per il medico.

I. Medico ippocratico e↗o medico cristiano:

1. Diversi modelli di ippocratismo;

2. L’ideale della filantropia nell’etica stoica.

II. ’Christus medicus’: le implicazioni etiche di un tema teologico:

1. La formulazione del tema nell’omiletica patristica;

2. La prospettiva apologetica;

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3. Un nuovo atteggiamento verso il malato.

III. Essere medico nella prospettiva messianica:

1. La ‘prassi messianica’ della comunità delle origini;

2. Compiti attuali per la ‘medicina messianica’;

3. Medicina sacerdotale, profetica, messianica.

IV. Essere medico nella cultura della complessità:

1. Pluralismo sociale ed etico;

2. L’obiezione di coscienza;

3. Il consenso attraverso il dialogo.

INTRODUZIONE: ATTUALITÀ DELLA RICERCA DI UN’ETICA PER IL MEDICO

L’attenzione ai problemi della medicina è tradizionale nel cristianesimo. A. von Harnack ha potuto addirittura affermare che il cristianesimo è essenzialmente una religione medica. Il Vangelo stesso è apparso sulla terra come annuncio di un guaritore e di una guarigione. Di conseguenza, la religione cristiana non può essere assente là dove si tratta di contribuire con la riflessione a una delle questioni pratiche che si ripropongono ogni volta che lo sviluppo culturale giunge a una svolta critica: a quali condizioni un medico può essere considerato un ‘buon medico’?

Vir bonus, sanandi peritus: parallelamente all’evolversi delle conoscenze e abilità prerequisite sul versante della competenza scientifica, si delinea in ogni epoca una ‘bonitas’ richiesta al medico per meritare la fiducia che l’individuo e la società gli concedono, e sulla quale si fonda il permesso di esercitare l’arte terapeutica.

La ‘bonitas’ non ha una connotazione esclusivamente religiosa. Anche il pensiero della società civile converge nell’esigere dal medico che abbia buoni costumi. Nella tradizione dell’Occidente il filone laico è rappresentato emblematicamente dal costante riferimento a Ippocrate e all’‘ethos’ detto appunto ippocratico. Senza ‘mores’ non esiste vero medico: è il senso di quell'ippocratismo che produrrà, all’epoca scolastica, minuziosi trattati di ‘etichetta medica’, precorritori dei moderni codici deontologici. La formazione morale è parallela a quella intellettuale, e non meno importante di quest’ultima. Questa esigenza troverà un’espressione ‘ecumenica’ nei tre rami della medicina scolastica ― araba, ebraica e cristiana —, unanimi nel richiedere al medico una perfetta correlazione tra un corpo sano e uno spirito moralmente responsabile. «Il filosofo ― troviamo scritto nel trattato Pratica etica del medico, scritto in arabo da al-Ruhawi, un cristiano nestoriano — cerca solo il vantaggio dello spirito, mentre il medico virtuoso deve cercare il vantaggio tanto del corpo quanto dell’anima. Il medico è così l’uomo che imita, tanto quanto può, gli stessi atti di Dio».

In forza di questa visione religiosa, non si è esitato a considerare l’esercizio della medicina, fino in epoca moderna, come una professione a regime speciale: più ‘missione’ che professione. La missionarietà è stata considerata come fonte di esigenze specifiche, riguardanti sia le motivazioni, sia le modalità con cui la medicina viene esercitata al quotidiano. È un ordine di;problemi che, dopo un apparente affossamento a favore di una concezione esclusivamente scientifica e socializzata della professione, è ritornato di attualità sull’onda del dibattito relativo all’‘umanizzazione’ della medicina. Si è voluto identificare, infatti, nella perdita di idealità e di ispirazione filantropica tra coloro che esercitano l’arte sanitaria una causa del calo preoccupante di qualità che si registra nella pratica medica. Se non si contrasta l’emorragia di anima tra il professionisti della sanità, si avrà una medicina in rapido degrado, malgrado i crescenti progressi tecnici.

Essere un ‘buon’ medico è per un cristiano un’esigenza che richiede una ulteriore specificazione della ‘bonitas’. Un primo livello di quest’ultima è, nei casi di conflitto di valore, la coerenza delle scelte con le esigenze della morale jcristiana. Un medico cristiano potrà dire di avere una vita morale conforme alla sua vocazione se si adegua alle norme della morale cristiana nelle situazioni concrete che si presentalo nella pratica della professione. A tal fine si è sviluppato, all’interno della teologia morale, il capitolo della ‘morale medica’ (ampliatasi

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più di recente, dal punto di vista contenutistico, con i problemi affluenti dalla biologia; in conseguenza di questo ampliamento tematico, è diventata frequente la designazione di questo ambito della morale col nome di ↗ ‘bioetica’). La morale medica ha formalizzato in un corpo dottrinale le regole a cui il medico cristiano deve attenersi in merito all’ ↗ aborto, all’ ↗ eutanasia, alla ↗ contraccezione, al ↗ trapianto di organi, alla ↗ sterilizzazione, al prolungamento artificiale della vita, alla ↗ fecondazione ‘in vitro’, alla creazione e utilizzazione di embrioni [↗ Ingegneria genetica], alla ↗ sperimentazione con esseri umani ecc.

Oltre a questo aspetto formale — è un buon medico cristiano colui che segue le regole morali autorevolmente proposte dalla chiesa, nelle diverse articolazioni del suo magistero dottrinale - emerge oggi sempre di più la ricerca di un ‘habitus’ morale, consistente soprattutto nelle virtù che si attualizzano non solo nei casi di conflitto più clamoroso, ma anche in quella prassi che potremmo chiamare ‘etica al quotidiano’. Da questo punto di vista un buon medico cristiano è chiamato a sviluppare delle ↗ virtù personali, tanto ↗ teologali che ↗ cardinali; a introiettare una concezione antropologica che lo porti ad accostare l’altro essere umano così come lo presenta la rivelazione cristiana; a elaborare uno ‘stile’ di esercizio professionale che lasci trasparire, nel tessuto della sanità contemporanea, quella particolare sensibilità che fa del cristianesimo una ‘religione medica’.

I ― MEDICO IPPOCRATICO E↗O MEDICO CRISTIANO

1. Diversi modelli di ippocratismo

Uno degli argomenti con cui frequentemente si sente rifiutare un confronto specifico del medico con la morale cristiana è quello della ‘sufficienza’ dell’etica professionale elaborata fin dall’antichità, e nella quale tutti i medici fondamentalmente si riconoscono. Per il medico, in altre parole, sarebbe sufficiente modellarsi sull’ideale della medicina ippocratica: tanto basta per essere un ‘buon’ medico. Tale ideale richiede al medico un atteggiamento fatto di accoglienza di qualsiasi malato, di preoccupazione per il bene del malato stesso, di filantropia. L’ispirarsi ad un ideale cristiano può essere, in quest’ottica, un ‘di più’ opzionale, che si può prendere o lasciare senza intaccare la struttura di fondo dell’etica richiesta dalla professione medica.

Il richiamo all’ippocratismo etico non ha necessariamente una valenza anti-cristiana. Talvolta ci si riferisce all’ideale ippocratico con la speranza di poter arrivare a un accordo sostanziale sui problemi di fondo della pratica della medicina, malgrado il pluralismo di orientamenti etici che può far sembrare il dialogo irrealizzabile. Tuttavia, se non si vuole cadere in uno schematismo semplicista (facendo magari dell’ippocratismo uno schermo su cui ognuno proietta il modello ideale di medico che auspica), è necessario considerare diversamente il rapporto tra l'ethos’ medico che deriva con continuità storica dal mondo antico e quello che si ispira ai valori cristiani. A un esame storico, il generico ideale ippocratico si sfaccetta in una pluralità di modelli. Non c’è dubbio che il mondo classico sia arrivato a formulare l’ideale a cui il medico deve aspirare, e gli obblighi che acquisisce verso il malato, in termini di misericordia, solidarietà, fratellanza universale: in una parola, come un'‘etica della filantropia’. Ma questo ideale non è stato l’unico, né si è imposto unitariamente in tutto l’ambiente medico dell’antichità. I diversi modelli che il mondo greco-romano ha espresso hanno un rapporto peculiare con l’animazione etica della professione che deriva la sua linfa dal cristianesimo.

Nell’epoca classica della civiltà greca il comportamento medico non si ispirava agli obblighi verso l’umanità. Negli scritti veramente ippocratici (V sec. a.C.) la ‘filantropia’ è intesa come gentilezza e buone maniere, in pratica come contrapposto della misantropia. I suggerimenti impartiti al medico riguardavano i comportamenti

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più efficaci da tenere nel corso del suo lavoro, al fine di conseguire la fiducia del paziente e distinguersi dai numerosi guaritori ciarlatani. In altri termini, si tratta più di ‘etichetta’ che di etica medica. In questa fase dello sviluppo delle norme per essere un buon medico, l'‘ethos’ è quello di una corretta prestazione esterna. Il medico era, in pratica, un artigiano ed esercitava la sua arte (techne) come gli altri artigiani. L’età classica, come risulta dagli scritti platonici, giudicava il lavoro normale sulla base della competenza e dell’efficienza. Nessuna particolare idealizzazione esaltava la medicina al di sopra delle altre professioni: era considerata un’arte come le altre, estranea a valori come l’intenzione interiore, la motivazione e il cuore. In pratica, a chi esercitava un’arte la filosofia classica non attribuiva la possibilità di un’autorealizzazione etica tramite la professione stessa.

Il medico artigiano aveva una sola credenziale: la buona reputazione. L’acquistava con l’apprendimento, l’abilità, la coscienziosità, la corretta prognosi, e in generale conducendo una vita onesta. Attraverso la porta bassa della ricerca della buona fama (doxa) ― non certo l’ideale più sublime che si possa concepire dal punto di vista etico! ― è entrato così nella cultura dell’Occidente il principio che la-medicina è un’arte in cui la conoscenza è inseparabile dalla moralità.

Il secondo stadio dell’evoluzione dell‘ethos’ medico dell’antichità precristiana presuppone la trasformazione spirituale che si è espressa nell’insegnamento pitagorico e nella filosofia stoica. La filosofia pitagorica comprendeva ideali di giustizia, fortezza, purezza e santità, e soprattutto di profondo rispetto per la vita. Il celebre giuramento attribuito a Ippocrate è molto probabilmente un prodotto dell’etica pitagorica, applicata alla medicina. I medici pitagorici potrebbero averlo redatto come un programma di riforme, e forse anche come protesta contro le pratiche correnti, tutt’altro che ispirate al rispetto per la vita. In seguito il giuramento fu considerato opera del grande Ippocrate, allo stesso modo in cui gli furono ascritte le opere mediche della biblioteca di Alessandria, secondo un processo di accreditamento comune nell’antichità. Gli ideali rappresentati dalla scuola pitagorica fecero da ponte tra il paganesimo e il cristianesimo, il quale, elevando il rispetto e la promozione della vita a imperativo etico fondamentale, avrebbe cambiato i fondamenti della civiltà antica anche per quanto riguarda l’‘ethos’ della pratica medica.

2. L’ideale della filantropia nell’etica stoica

Si deve soprattutto alla filosofia stoica l’aver reso possibile à ogni stato di vita, compreso quello dell’artigiano, il perseguimento di un ideale etico. Anche l'‘ethos’ dell’artigiano medico fu riformulato e la medicina elevata al rango di arte filantropica. La moralità della prestazione esterna, caratteristica dell’epoca classica, cedette così il posto alla moralità dell’intenzione: il medico, secondò Galeno (+ 200 ca.), non può non essere filosofo. Si struttura così in modo compiuto l’umanesimo medico dell’antichità. Esso trova la sua espressione letteraria negli scritti deontologici del Corpus Hippocraticum: il giuramento in primo luogo, ma anche i Precetti, Sul medico, Sul decoro. Composti in epoca ellenistica o addirittura cristiana, rispecchiano nella sua forma più compiuta l’ideale del medico come amore per l’umanità, cioè come filantropia.

A un’analisi più accurata, si riconoscono nei vari scritti sfumature filosofiche diverse. Così nello scritto Sul medicò predominano le virtù della scuola aristotelica: il medico deve essere onesto, prudente, gentile. La sintesi suprema è costituita dal primo paragrafo di questo libro, nel quale il comportamento abituale prescritto al medico è detto kalòs kaì agathós, ‘bello e buono’. Riconosciamo subito la suprema eccellenza dell’uomo nel mondò omerico, la kalokagathìa. Questa non è più privilegio fisico e morale delle stirpi nobili, bensì una virtù accessibile a coloro che praticano con decoro un’arte, in questo caso

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quella di curare. Il buon medico diventa moralmente un aristós, un ‘nobile’.

I Precetti e lo scritto Sul decoro mettono piuttosto l’accento su valori stoici, come la saggezza e la scelta razionale. Negli scritti di Scribonio Largo — I sec. d.C. ― l’etica della prestazione materiale e dell’intenzione interiore sono diventate un’unità inseparabile. L’umanesimo stoico trasmesso da Cicerone diventa per Scribonio Largo il fondamento di specifiche virtù professionali. Il medico come filantropo deve misericordia et humanitas a ognuno dei suoi malati, sulla base della fratellanza tra gli uomini. L’amore dell’umanità, che si esprime in un sentimento di simpatia universale, diventa la virtù professionale del medico.

L’ideale etico del medico cristiano dell’antichità si colloca in posizione di continuità o di rottura con l’ideale pagano? La risposta a questa domanda non è semplice: è imbricata con le questioni fondamentali del rapporto tra fede e storia, chiesa e cultura, trascendenza della salvezza offerta ed incarnazione del messaggio. I rapporti tra i valori cristiani e quelli espressi dal mondo greco-romano non sono unidirezionali; è più facile spiegarli mediante un’influenza reciproca. Col diffondersi del cristianesimo il pensiero pitagorico era il più adatto a creare un ponte tra l’ambiente culturale pagano e la nuova fede. Ciò permise la ‘cristianizzazione’ dell’‘ethos’ medico che si era coagulato attorno al giuramento ippocratico: quell’etica fu considerata, infatti, naturaliter cristiana. D’altra parte l’alta considerazione del medico in ambiente cristiano, in quanto la sua attività lo fa rassomigliare al Cristo terapeuta, può aver influito sullo sviluppo dell’ideale stoico del medico-filantropo, che esercita la professione con amore disinteressato nei confronti di tutti coloro che hanno bisogno della sua opera. Una chiarificazione ulteriore dei rapporti tra comunità cristiane e mondo classico nell’ambito della cura della salute ci viene dagli sviluppi del tema del ‘Christus medicus’ nella letteratura patristica.

II ― «CHRISTUS MEDICUS»: LE IMPLICAZIONI ETICHE DI UN TEMA TEOLOGICO

1. La formulazione del tema nell'omiletica patristica

Un luogo privilegiato per osservare i cambiamenti che il cristianesimo, assumendo l’eredità greco-romana, ha provocato in essa, è il tema del ‘Christus medicus’. La designazione di Cristo come medico si trova già nei padri apostolici. Per Ignazio di Antiochia (Eph, 7) «esiste un solo medico, Gesù Cristo, nostro Signore». «Uno è il medico, di carne e di spirito allo stesso tempo, generato e increato, Dio apparso nella carne, vera vita nella morte, proveniente da Maria così come da Dio, prima passibile e poi impassibile, Gesù Cristo, il nostro medico». In un libro di ‘Atti degli Apostoli’ apocrifo troviamo una preghiera in cui ci si rivolge a Gesù con queste parole: «Tu che sei il solo protettore di questi servi e medico che guarisce senza compenso, fusolo sei misericordioso e ami gli uomini (philànthropos), tu sei il solo salvatore (sotèr) e giusto» (Acta apostolorum apokrypha, a cura di R. A. Lipsius e M. Bonnet, Lipsia 1983, n, 2060).

Nella letteratura patristica latina il motivo del Cristo medico è ripreso da Girolamo, Ambrogio, Agostino e diversi padri minori. L’immagine offre l’opportunità di riferirsi ad alcuni aspetti del comportamento professionale del medico, stabilendo allo stesso tempo un parallelo con l’azione di Cristo nei confronti del credente. Così, per quanto riguarda il primo contatto tra il medico e il paziente, viene sottolineato che è il malato che deve rivolgersi al medico, affinché si instauri il rapporto di fiducia; il medico divino, invece, assume lui l’iniziativa con il paziente. Un altro contrasto sottolineato in tutto lo sviluppo storico del motivo è quello tra l’amarezza della medicina usata e l’efficacia terapeutica del mezzo usato dal medico. Secondo Agostino, il Cristo: ha bevuto per primo l’amaro calice della rinuncia e del dolore, affinché il paziente sia animato ad affrontare l’amara ma salutare medicina (cf Sermo 88,7; pl 38,543).

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«Medicina autem ideo inventa est, ut pellatur vitium et sanetur natura. Venit ergo Salvator: ad genus humanum nullum sanum invenit, ideo magnus medicus venit» (Sermo 155,10; pl 38,846s.: La medicina è stata inventata per eliminare il male e guarire la natura. Quando il Salvatore è venuto tra gli uomini, non ne ha trovato nessuno sano, per questo è venuto come grande medico).

Nell’omiletica di Agostino, nella quale il motivo raggiunge la sua massima fioritura, il medico guarisce la natura dell’uomo, è un medico dell’umanità, piuttosto che del singolo individuo. Il tema diventa così una metafora tra le altre per indicare l’opera della redenzione.

Anche gli altri padri latini nell’insegnamento catechetico si servono dell’immagine di Gesù medico per spiegare Come avviene la redenzione. Il ‘Salvator’ opera la guarigione. La minaccia di una malattia è assunta come simbolo della peccaminosità. «Ciò che la malattia e le ferite sono per il corpo, lo è il peccato per l’anima» (Gerolamo, Dial. contr. Pel. III, 11; pl 23,608). Altre analogie utilizzate sono quelle della penitenza come medicina, «Vulnus medicum quaerit, medicus confessionem exigit» (Ambrogio, Ps 40,14; csel 64,237: La ferita cerca il medico, il medico richiede il riconoscimento dei peccati), oppure quella del medico che per soccorrere il paziente gli deve procurare dolore, incidendo o cauterizzando. Per Agostino il motivo del ‘Christus medicus’ è soprattutto simbolo della dottrina teologica della grazia: nello schema della natura e della grazia (la giustificazione come processo di guarigione della natura), il Cristo nella sua morte guarisce col suo sangue, è per il peccatore allo stesso tempo medicus e medicamentum (cf Sermo 302,3; pl 38, 1387). La ‘medicina’ non si può perciò separare dal medico, come una energia risanante che agisce per forza autonoma; nel farmaco, piuttosto, si comunica il medico stesso.

2. La prospettiva apologetica

Il motivo del Cristo medico non è stato, dunque, tematizzato per dibattere questioni etiche; è stato piuttosto utilizzato per interessi dogmatici o, più esattamente, catechetici: simbolizzare l’evento della redenzione, presentando il Cristo come il medico che per mezzo della grazia risana la natura corrotta. Gli aspetti pratici dell’attività terapeutica del medico nel motivo del Cristo medico sono accennati solo di sfuggita (l’iniziativa del medico o del malato, la prescrizione della medicina amara, l’efficacia del farmaco che guarisce le cause), in quanto offrono spunti per illustrare il processo della salvezza in senso teologico.

Oltre alle:implicazioni soteriologiche, il motivo ha anche altre finalità? In passato gli storici hanno molto discusso sul possibile intento apologetico dell’attribuzione del titolo di ‘Medicus’ a Cristo, per contrapporlo al dio greco della medicina, Esculapio. La tesi è stata difesa da v. Harnack e da altri storici, i quali ritenevano che la devozione popolare ad Esculapio avesse costituito una minaccia per il cristianesimo. Il culto asclepiadeo era concentrato in alcuni santuari; i più celebri tra i circa 2Ó0 santuari dell’ambito greco-ellenistico si trovavano a Epidauro, Kos, Pergamo, Roma. Il santuario di Epidauro, in particolare, è descritto come una Lourdes dell’antichità...

La contrapposizione polemica di Cristo medico a Esculapio non sembra, alla rilettura attuale del cristianesimo delle origini, così centrale come era stata fatta sembrare. L’ostilità degli apologisti cristiani contro Esculapio è (iella stessa natura di quella che ha indotto la chiesa antica ad avversare le, divinità greco-romane e la mitologia pagana. Esculapio non costituì un particolare contraltare all’immagine del Salvatore proposta dal cristianesimo. Oggi si tende anche a relativizzare la tesi che proprio la devozione a Esculapio avrebbe indotto a privilegiare il titolo di ‘Salvator’ (soter) attribuito a Cristo.

Tra i due culti esisteva una diversità fondamentale circa l’universalità della salvezza. A differenza di Esculapio, che sii accosta solo a qualcuno, il Cristo ‘Soter’ porta la salvezza a tutti.

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Questa concezione di natura religiosa non è stata priva di conseguenze per quanto riguarda il rapporto tra medico e malato. I cristiani non hanno certo inventato la medicina, che nel mondo classico aveva autonomamente sviluppato sia una grande tradizione scientifica, sia un nobile ‘ethos’; ma il cristianesimo ha trasferito in essa una esigenza di universalità, che affonda le radici nella dottrina teologica dell’universalità della salvezza. In forza di questa universalità, il medico cristiano si sente rigorosamente impegnato verso qualsiasi uomo sofferente. Notava l’imperatore Giuliano, nel IV sec.: «Ciò che fa forti [i cristiani] è la loro filantropia nei confronti degli estranei e dei poveri... È vergognoso per noi [pagani] che i galilei non esercitino la misericordia solo con quelli che condividono la loro fede, ma anche con quelli che venerano gli idoli».

Una prima conseguenza pratica: la deontologia medica classica, che escludeva gli inguaribili dal trattamento, non poteva più essere accettata dal punto di vista cristiano. Il medico del mondo classico si asteneva dal curare i malati per i quali non c’erano prospettive di guarigione, non per carenza di etica professionale, ma per un motivo fondamentalmente religioso. La medicina ippocratica, infatti, affidava come compito al medico quello di agire secondo la physis e il logos. Non forzare la natura era quindi espressione di una certa ‘pietas physiologica’. La sequela del Cristo conduceva invece ad anteporre la ‘philanthropia’ alla ‘physiophilia’, superando la concezione di una natura divinizzata. La cura dei malati più abbandonati e dei derelitti diventò perciò un segno caratteristico della caritas cristiana e della missione della chiesa. I primi ospedali, sorti nel IV sec., dopo la svolta costantiniana, sono un’espressione di quella cura dei malati senza discriminazione, con predilezione per coloro che la scienza medica abbandona, che deriva dall'insegnamento di Gesù.

3. Un nuovo atteggiamento verso il malato

Anche dietro il motivo teologico del ‘Christus medicus’ come simbolo della salvezza offerta a tutti gli uomini pulsa il ricordo storico della dedizione di Gesù ai malati. Esso ha influenzato la pratica sanitaria propria della chiesa antica. Ne è derivato anche un nuovo tipo di rapporto con il malato, che si discosta da quello in vigore nella medicina dell’antichità. Anche quando il modello etico derivato dall’ideale della filantropia avrà raggiunto la sua espressione più compiuta, nella medicina precristiana si nota una considerevole distanza e freddezza nel rapporto tra medico e paziente. La comunità cristiana, invece, non abbandona i malati, ma li fa piuttosto oggetto di un’attenzione particolare. Il modello del comportamento stesso di Gesù con i malati sta sullo sfondo di questa innovazione introdotta nell’atteggiamento verso colui che soffre.

Il motivo del ‘Christus medicus’, benché si sia sviluppato con preoccupazioni principalmente dottrinali, ha svolto anche il compito di fornire nuovi parametri di comportamento in ambito sanitario. In obliquo, ha connotato un modo nuovo di fare il medico, con una passione per l’uomo derivante da un orizzonte di salvezza universale. Un indice che il motivo non avesse solo valore simbolico in riferimento alla redenzione è costituito dal fatto che è stato usato con predilezione proprio dai padri che, come Agostino e Ambrogio, si sono preoccupati di più della cura dei malati. Il medico che si ispira al cristianesimo trova perciò nella sequela di Gesù un nuovo ‘ethos’. Poiché il Cristo nel motivo del ‘Christus medicus’ viene descritto come il ‘medico eccellente’, che si interessa solo del bene del paziente (Clemente Alessandrino, + 212), anche il medico cristiano deve concepire se stesso come strumento di Dio, con la ‘philanthropia’ divina come motivazione. Come afferma Gregorio di Nissa (+ 395) in una lettera al medico Eustasio, suo amico (Opera III, 1,1): «Per tutti voi, che esercitate la medicina, l’amore degli uomini è un’abitudine quotidiana. Mi sembra perciò che giudichino bene, senza esagerare, quelli che pongono la

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vostra scienza al di sopra di tutte nella vita». Indirettamente viene espressa una grande considerazione per il medico che agisce come il Cristo, dando alla ‘philanthropia’ lo stesso orizzonte della ‘soteria’. In questo senso anche il rapporto medico-paziente ha ricevuto una nuova dimensione dall’avvento del cristianesimo.

III - ESSERE MEDICO NELLA PROSPETTIVA MESSIANICA

1. La ‘prassi messianica’ della comunità delle origini

Il confronto fra l‘ethos’ del medico dell’antichità greco-romana e quello che si è venuto gradualmente formulando all’interno della comunità cristiana ci permette di individuare l’elemento che specifica l’etica medica ispirata alla sequela messianica. Il principio formale dell’etica delle primitive comunità cristiane è l’azione modellata su quella del Cristo storico [↗ Sequela ↗ imitazione]. In questa prospettiva il malato diventa un luogo privilegiato della prassi messianica e l’attività terapeutica acquista, secondo il significato etimologico originario di therapeuein, il valore di un ‘servizio’.

Questo ideale etico si demarca da quello naturalistico, in misura analoga a quanto le virtù teologali si differenziano dall’intenzione filantropica. Il terapeuta cristiano tende ad adeguare la sua prassi a quella messianica di Gesù. Nella pratica degli occhi e degli orecchi (vedere la realtà e ascoltarne l’appello) si esprime la fede; nella pratica dei piedi (camminare dietro al Messia, dopo aver abbandonato barca e reti, famiglia, sicurezze) prende corpo la speranza; la pratica delle mani (fasciare le ferite e versarvi sopra l’olio, come il buon samaritano) equivale alla carità.

Che cosa, in concreto, implichi l’assunzione del modello messianico nei confronti dei malati, emerge dai tratti che conosciamo della comunità cristiana delle origini. In essa il malato è considerato un membro cui spetta un posto privilegiato all’interno della comunità. Gli occhi del credente vedono la sua vera realtà, al di là di ciò che gli occhi della carne riescono a scorgere. E anche là dove la visione degli occhi, sia pure illuminati dalla fede, fa difetto, le mani hanno accesso diretto alla realtà della salvezza. Secondo la formulazione di Mt 25, 37-40, nel malato c’è Gesù stesso («Signore, quando ti abbiamo visto malato o prigioniero, e ti abbiamo visitato?... In verità, ogni volta che lo avete fatto al più piccolo dei miei fratelli, lo avete fatto a me»). La mano del credente, posta nella sequela messianica, si apre a condividere, secondo le esigenze radicali della comunità fraterna (cf At 2,44-47) e a «sostenere i deboli;e gli infermi» (cf 1Ts 5,14). È ancora la prassi della mano quella che vediamo nell’unzione con l’olio, che allevia il dolore e salva il malato (cf Gc 5,14-16) [↗ Unzione degli infermi]. La speranza si traduce in una pratica dell’assistenza ai malati atipica rispetto a quella della società, compresa la pratica d’Israele nell’AT. Guardando all’assistenza agli infermi messa in atto dalla comunità cristiana dei primi secoli, Origene (+ 255 ca.) poté scrivere, con tono di leggero trionfalismo apologetico: «Con i loro bei discorsi* Platone e gli altri saggi greci sono simili a quei medici che trattano solo lei classi elevate e disprezzano la gente del volgo; mentre i discepoli di Gesù si preoccupano che tutta la tavola riceva un alimento sano» (Contro Celsum, 7, 60).

L’attività terapeutica che si sviluppa sulle orme del Messia affonda le radici nelle virtù teologali e fiorisce in comportamenti di ampiezza universale, altruistici e disinteressati nella motivazione. La professionalità del medico che vi si ispira non ha bisogno di complicati codici deontologici, in previsione dei diversi casi che si possono presentare. Anche perché questa medicina; ricca di sentimenti di amore e di accoglienza, è stata tradizionalmente povera, fino ad epoca molto recente, di mezzi terapeutici veramente efficaci. L’ospedale, che raccoglie pellegrini e poveri, non è un luogo dove viene procurata la guarigione, ma piuttosto dove colui che non può guarire viene amorevolmente assistito, fino alla sua morte. Della città ospedaliera

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di Cesarea, fondata da Basilio (+ 379), Gregorio Nazianzeno (+ 390) scriveva: «La malattia vi era sopportata con pazienza; la disgrazia era considerata con gioia e veniva messa alla prova la compassione di fronte alla sofferenza altrui» (In laudem Basilii, 43).

Non molto di più si può dire degli ospedali medievali, la cui funzione era quella di permettere ai malati di fare una morte cristiana. In quelle istituzioni si praticava un’etica della morte, più che un’etica della malattia (a differenza di ciò che avveniva nella medicina per ricchi e altolocati: la minuziosa deontologia scolastica, sopra menzionata, valeva per il medico che si occupava delle classi privilegiate, in senso sociale ed economico). Che questa prospettiva non sia oggi del tutto anacronistica lo dimostrano iniziative come quella di Madre Teresa di Calcutta, rivolte a raccogliere i morenti dalla strada e permettere loro una morte umana. È una riemergenza, ad alta densità simbolica, dell’etica della sequela messianica, che ha dato frutti così luminosi in ogni epoca della storia della chiesa: dagli ospedali dell’antichità e del medioevo alle diverse istituzioni create per assistere ↗ handicappati fisici e mentali, considerati dalla società come casi-limite che non rientrano nello standard di coloro che fruiscono dell’assistenza medica (come i vari ‘cottolenghi’, cronicari ecc.). L’estensione di questa attività di assistenza ai malati di Aids dei nostri giorni non è che un’ulteriore illustrazione della mobile frontiera della medicina messianica.

2. Compiti attuali per la ‘medicina messianica’

La prassi che ha ricevuto il nome di ‘accompagnamento dei morenti’ è diventata un argomento di grande attualità anche nel mondo occidentale sviluppato. Anzi, soprattutto in questa parte del mondo. Un infausto concorso di diversi fattori culturali ha spinto i morenti ai margini estremi della nostra società, facendone i più poveri tra i poveri. La ‘tabuizzazione’ della morte, infatti, stringe intorno al morente una cortina di reticenze, di dissimulazione o di menzogne, che produce come risultato finale la solitudine più totale di colui che affronta la morte. La scienza medica, d’altro lato, è tutta sbilanciata sul fronte della lotta contro la malattia e del prolungamento della vita. Persegue questo obiettivo anche quando l’azione terapeutica si manifesta ; come insensata e controproducente: ― più che prolungare la vita, infatti, prolunga l’agonia e impedisce che la fase finale della vita si concluda nella dignità che spetta a un essere umano. Il ‘furor sanandi’ che porta il medico a impiegare tutto l’arsenale terapeutico di cui dispone, senza domandarsi se ciò sia ragionevole e se faccia effettivamente il bene del malato, ha creato una situazione diffusa di morte sempre più disumana. L’impegno medico, per quanto lodevole nelle sue intenzioni, è disastroso nei risultati: non aggiunge, infatti, vita alla vita, ma solo sofferenze a un morire dilatato nel tempo.

Non è per caso che proprio negli ambienti segnati da una sensibilità cristiana verso gli ultimi sia sorta di recente una nuova attenzione verso i morenti. L’etica messianica mostra di voler raccogliere la sfida che viene dalla nostra cultura tanatofobica, identificando il nuovo bisogno di presenza e rispondendo all’appello muto dei morenti del nostro tempo. Recenti documenti ufficiali di Conferenze episcopali hanno mobilitato la coscienza dei cristiani su questo problema. Iniziative concrete, come quella degli hospices, sono state intraprese nel nome della carità cristiana. Prototipo di questa istituzione è il St. Christopher’s Hospice di Londra. L’intento dell'hospice è quello di fornire congiuntamente l’assistenza medica più adeguata insieme a quella affettivo-relazionale. Ciò implica in primo luogo la scelta dell’ambiente più adatto per concludere la vita. In contrasto con la tendenza a medicalizzare tutti i fatti della vita biologica, dal nascere al morire, con il corollario costituito dall’ospedalizzazione, coloro che si dedicano a umanizzare il morire tendono a riportare l’evento del decesso nel suo luogo naturale: la casa. Quando non

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è possibile trasportare l’ospedale in casa, fornendo domiciliarmente le cure necessarie, la struttura dell'hospice costituisce un valido compromesso. Si tratta, infatti, di una realtà intermedia tra l’ospedale e l’albergo, nella quale viene prestata attenzione al comfort da fornire al morente e ai suoi familiari nella stessa misura con cui ci si preoccupa della terapia, in particolare di quella rivolta a lenire il dolore [↗ Eutanasia].

Il soggetto di questo tipo di ‘medicina messianica’ è meno il medico in prima persona, quanto la comunità nelle sue diverse articolazioni. L’intervento della realtà comunitaria è decisivo per tutte quelle cure nelle quali il sintomo non è una disfunzione passeggera che va rimossa, ma piuttosto l’indice di un malessere profondo. Si pensi, come esemplificazione, ai fenomeni di alcolismo e alle tossicodipendenze [↗ Droga]. La medicina concepita come intervento professionistico settoriale fallisce regolarmente con questo tipo di mali, anche se dotata di mezzi terapeutici efficaci, mentre hanno successo le cure ‘povere’, ma ad alta concentrazione affettiva (gruppi di Alcolisti Anonimi, comunità terapeutiche...). Il ‘Christus medicus’ che emerge in queste situazioni come archetipo del guaritore è la personalità corporativa, che può essere accostata a quello che, da s. Paolo in poi, è chiamato ‘corpo mistico’. Essa ha nella concreta comunità dei credenti il suo segno sacramentale e il suo strumento privilegiato di azione.

3. Medicina sacerdotale, profetica, messianica

La prospettiva messianica sembra mortificare l’opera propriamente terapeutica del medico; in realtà, invece, la dilata. L’atteggiamento verso la malattia e la guarigione che si è chiamato ‘messianico’ si differenzia da due altre prospettive di natura religiosa, ampiamente rappresentate nel mondo biblico e presenti anche al di fuori di esso: quella sacerdotale e quella profetica. Dal punto di vista della religiosità sacerdotale la malattia è un’impurità; il malato va, di conseguenza, segregato dalla comunità, in particolare da quella cultuale (cf Lv cc. 12 e 13). La prospettiva profetica adotta, invece, il linguaggio del ‘dono-debito’ (o peccato): la malattia è considerata come la manifestazione corporea del peccato del cuore, come castigo di una trasgressione etica, come segno di un cammino fuori dell’alleanza (cf Dt 28,15-22). Nella considerazione sacerdotale la risposta alla malattia è la purificazione, mentre in quella profetica è la conversione. I rischi dei due atteggiamenti si manifestano nelle rispettive estremizzazioni: il legalismo per l’una, il moralismo per l’altra.

Al tempo di Gesù i due linguaggi sulla malattia coesistevano. Gesù differenzia il suo atteggiamento messianico tanto dal legalismo (cf Mc 7,1-16) quanto dalla ricerca di una colpa personale dietro ogni manifestazione patologica (il conflitto con l’estremizzazione della prospettiva profetica riveste nell’episodio del cieco nato i toni della polemica teologica: cf Gv 9,1-3). Nella prospettiva messianica l’infermità va relazionata all’azione di Dio: in particolare a quella che si manifesta attraverso il suo Messia. Il Vangelo che egli annuncia con il ministero della parola e con quello della mano, con l’annuncio del perdono e con i gesti della compassione, è una forza che fa vigere. La salute che egli concede non è semplicemente un’assenza di sintomi morbosi, ma un riflesso, sul piano della persona totale, della soterìa, cioè della vita nella sua massima espressione: dal piano somatico a quello spirituale.

La terapia messianica elimina i sintomi e guarisce gli affetti, apre all’azione di Dio e reintegra i rapporti comunitari.: Il medico cristiano, che si situa nella ↗ sequela del Messia, promuove consapevolmente un’azione risanante totale, che supera quella che la scienza! e la società riconoscono come specifica della sua professione.

IV ― ESSERE MEDICO NELLA CULTURA DELLA COMPLESSITÀ

1. Pluralismo sociale ed etico

Nella nostra società non esiste più un consenso unanime su un modello di uomo da promuovere e sui valori

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irrinunciabili, in quanto costitutivi dello specifico umano. La situazione è particolarmente acuta nell’ambito della malattia e della salute: le opinioni su ciò che è bene o male ―e ancor più su ciò che rispetta o offende la dignità dell’uomo ― divergono in modo inconciliabile.

Un caso emblematico è quello delle nuove possibilità procreative, grazie al ricorso a tecnologie bio-mediche. Su fecondazione extra corporea, donazione di gameti, madri surrogate, scelta del sesso del figlio, le valutazioni etiche sono le più disparate. L’unico ‘magistero’ che sembra si sia disposti ad ascoltare, nella cultura della tecnologia avanzata, è quello che si presenta con l’autorità della scienza. Anche le istituzioni più radicate nella tradizione hanno difficoltà a far trapassare i valori umanistici nella coscienza di coloro che aderiscono ad esse. La chiesa cattolica, ad es., in tutto l’ambito della riproduzione, della difesa e del rispetto della vita ha impegnato fortemente la propria autorità morale per promuovere presso i fedeli una prassi in armonia con la concezione personalistica cristiana. E tuttavia le indagini sociologiche rilevano che, per quanto attiene ai metodi contraccettivi, all’aborto e al ricorso alle svariate possibilità della ‘procreatica’ in caso di sterilità [↗ Procreazione responsabile; ↗ Interruzione della gravidanza; ↗ Procreazione artificiale], anche i cattolici tendono purtroppo a orientarsi secondo quanto è proposto con l’avallo della scienza medica, piuttosto che in conformità con le indicazioni dottrinali del magistero ecclesiastico.

Nell’ambito dei nuovi poteri che l’uomo ha acquisito sulla vita e sulla morte, la questione centrale è quella di sapere se una tecnica assicura un progresso per la persona e per la comunità umana, o se, al contrario, comporta un regresso o veicola un rischio di disumanizzazione. Secondo un documento dell’episcopato francese ( Vita e morte su richiesta, 1984), per arrivare a discernere ciò che, nell’ambito di tutto ciò che è fattibile tecnicamente, è compatibile con le esigenze morali, bisogna superare l’ostacolo costituito da una duplice logica corrente: quella del sentimento e quella della tecnica. Ambedue tendono a porre la soggettività al di sopra di ogni norma etica; anzi, la bontà morale nell’azione viene correntemente commisurata sulla sua rispondenza al desiderio: è bene ciò che porta al soddisfacimento di ciò che è sentito soggettivamente come desiderabile. Non si, accetta un principio regolatore del desiderio, come se questo non avesse altra regola che se stesso. La logica tecnica, d’altra parte, induce a perseguire ogni fine realizzabile, spingendo il progetto di dominio della natura fino alla completa disposizione del proprio corpo. In fondo a questo progetto si delinea la figura mitica dell’autopòiesis, cioè l’autocreazione dell’uomo.

La situazione attuale di complessità e di pluralismo di orientamenti etici espone il medico a un confronto con richieste che esigono, più che in passato, il discernimento che si fonda sulla virtù della ↗ prudenza. Anche l’etica greca richiedeva dal medico la phrònesis, ovvero, secondo la definizione di Aristotele, «la capacità di distinguere rettamente ciò che è buono» nelle cose che riguardano il singolo. Il compito etico del medico era tuttavia facilitato dal fatto che la physis (natura) costituiva la base dell’etica, la norma della moralità essendo data dall’applicazione del logos (ragione) alla conoscenza dell’ordine della physis. In altre parole: nell’etica a orientamento ↗ ‘deontologico’ è buono ciò che segue l’ordine della natura, è cattivo ciò che altera questo ordine. L’assunzione della medicina ‘fisiologica’: dell’antichità da parte del cristianesimo medievale ha rafforzato questa concezione naturalista: l’uomo deve adattarsi all’ordine della natura, che in ultima analisi è un ordine divino, in quanto Dio è il creatore della natura e delle sue leggi: ciò facendo egli realizza la ‘giustizia’ e la ‘virtù’.

L’orientamento alla lex naturalis, partecipazione della lex aeterna (cf s. Tommaso, S. Th. I-II q. 91, a. 2), non offre più un criterio di discernimento

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per l’uomo della nostra epoca. Caratteristica della tecnica contemporanea, a differenza di quella greca e medievale, è di produrre «artificialmente degli esseri naturali» (Zubiri). Non produce più soltanto degli ‘arte-fatti’, contrapposti alle realtà naturali, ma interviene in zone sempre più ampie dell’essere vivente, producendo le stesse cose della natura e dotate della stessa attività naturale. L’‘artificialità’ non è più, in sé, un criterio negativo di valutazione morale.

2. L’ ↗ OBIEZIONE DI COSCIENZA

Il medico si trova oggi sempre più spesso sollecitato a interventi che non si situano entro il quadro dell’opera ‘terapeutica’ in senso formale. Si pensi alla richiesta di un figlio ‘a ogni costo’, mediante il ricorso a uno dei numerosi artifici che rendono possibile p attualmente generare un figlio, qualunque sia l’impedimento naturale: interventi che non possono essere qualificati come ‘terapia della sterilità’ in senso stretto, a meno che la sofferenza a causa della sterilità non venga considerata, in quanto tale, una ‘malattia’ da cui la coppia domanda di essere liberata. La decisione di avere un figlio con l’aiuto della tecnologia biomedica può provenire da una donna nubile, o da una coppia omosessuale; può rispondere al desiderio di evitare un rischio fondato di trasmissione di malattia genetica, ma anche a quello di avere un figlio con determinate caratteristiche (si veda il ricorso a inseminazione artificiale con gameti di premi Nobel...). Altre situazioni possono essere ancor più problematiche. La richiesta di cambiamento di sesso è una di queste. Il transessuale [↗ Omosessualità e transessualità], che vive il proprio corpo come ‘sbagliato’ rispetto all’identità sessuale che ha acquisito, può domandare al medico di uniformare la propria realtà somatica a quella ‘giusta’, vale a dire al sesso che ha scelto nel corso del processo di acquisizione dell’identità sessuale. Anche alcuni interventi di chirurgia plastica cadono nella terra di confine tra la medicina come impresa terapeutica e la medicina come possibilità di servizi a vantaggio del desiderio soggettivo.

Ancor prima che l’esplosione della ‘medicina del desiderio’ esponesse il medico a un confronto così radicale con una richiesta che può esprimere valori in conflitto con quelli ai quali aderisce, la professione medica ha elaborato dei criteri per filtrare le richieste che le vengono rivolte. Uno di questi è la deontologia professionale. Questa stessa funzione ha svolto il richiamo costante all’‘ethos’ ippocratico, contenente l’impegno formale del medico a non offrire la sua opera per l’↗ interruzione volontaria della gravidanza; e per l’↗ eutanasia attiva. L’elaborazione di norme deontologiche, allei quali tutti i professionisti si attengono in nome della ‘dignità’ e del corretto esercizio della professione, è una possibilità poco utilizzata nell’ambito medico, mentre potrebbe offrire ai medici un aiuto di non poco conto per discernere ciò che si concilia con lo spirito che anima la professione medica e ciò che invece la contraddice in modo insanabile.

La deontologia corrente si limita, negativamente, a menzionare la possibilità che il medico si opponga sollevando l’obiezione di coscienza, nel caso in qui gli vengano richieste prestazioni professionali in contraddizione con lai sua visione etica. Si ha obiezione di coscienza, in senso giuridico, quando il cittadino rifiuta di adempiere un compito, demandatogli dalla legittima autorità, perché tale compito contrasta con i suoi principi morali. L’obiezione di coscienza, espressione di una concezione sociale liberal-democratica, è riconosciuta in Italia dalla Corte Costituzionale (cf Cost. it. artt. 2, 19, 21) e costituisce un modo corretto di risolvere il contrasto tra la coscienza individuale e la sensibilità sociale, di cui la norma giuridica è espressione.

Il caso più frequente di obiezione di coscienza in ambito sanitario è quello della partecipazione a una interruzione volontaria della gravidanza. La possibilità è prevista dalla legge n. 194 del 22 marzo 1978, che ha introdotto in Italia la possibilità dell’aborto legale. L’art. 9 della legge indica nel «personale sanitario ed esercente

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le attività ausiliarie» coloro che possono legittimamente esprimere il dissenso, pur restando cittadini integrati nella struttura statuale. L’esonero riguarda esclusivamente le attività specificamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza, non le altre attività sanitarie che eventualmente precedono o seguono l’intervento. La possibilità legale e deontologica di sollevare obiezioni di coscienza nei confronti dell’aborto è stata ampiamente utilizzata in Italia dai medici, sia in nome delle proprie credenze religiose, sia in nome delle convinzioni etiche secolari.

La recente Guida europea di etica medica, proposta dalla Conferenza degli Ordini dei medici della Comunità Europea (gennaio 1987), prevede: «È conforme all’etica che il medico, in ragione delle proprie convinzioni, rifiuti di intervenire nel processo di riproduzione o nel caso di interruzione della gravidanza o di aborto, invitando gli interessati a ricorrere al parere di altri medici» (art. 18). È importante notare l’allargamento della tradizionale obiezione all’aborto anche ad altri casi indicati genericamente come «intervento nel processo di riproduzione». Ciò si applica ad alcuni metodi contraccettivi, come l’uso della spirale intrauterina. La modalità di azione dei dispositivi intrauterini non è del tutto chiara dal punto di vista fisiologico; la spiegazione più probabile è che impediscano l’impianto dell’ovulo fecondato nell’utero. Equivalgono quindi, in pratica, a un aborto precocissimo. Molti medici, che sono contrari per principio all’aborto, estendono il loro rifiuto a prestare l’opera professionale anche a questo procedimento contraccettivo.

L’indicazione della Guida europea può estendersi anche a numerose situazioni della ‘procreatica’, ovvero della procreazione medicalmente assistita. Senza erigersi a giudice della coscienza altrui, il medico può tuttavia sottrarsi, in nome della deontologia che accetta nel momento in cui entra nella professione, a richieste che ritiene dissonanti con la finalità terapeutica della sua professione.

3. Il consenso attraverso il dialogo

Il regime di complessità in cui il medico deve prendere le sue decisioni etiche lo obbliga a uscire dalla condizione di isolamento e a riscoprire una dimensione della coscienza che è essenziale in una concezione persona- lista: la ‘reciprocità’ (M. Nédoncelle). In termini operativi, ciò richiede il dialogo. Questo non si impone solo per ragioni esterne ed opportunistiche, come può essere la considerazione del pluralismo ideologico nella nostra società; la dialogicità è, ben di più, l’espressione originaria del pensiero etico. Condizione essenziale per il dialogo è la fiducia tra gli interlocutori e la ricerca comune di «crescere verso la verità», del tutto compatibile con la convinzione di essere depositari della verità della rivelazione divina.

Uno strumento ricco di promesse per una prassi di etica dialogica in ambito sanitario sono i Comitati di etica. Questi organismi sono già da tempo sperimentati nei paesi anglosassoni; su di essi si sta appuntando l’attenzione anche in Italia. Anche etimologicamente la parola ‘comitati’ evoca la serie di esperienze umane correlale all’essere con gli altri: ‘comitari’, ‘comes’, ‘communitas’. È fondamentalmente l’esperienza del camminare insieme, del condividere, dell’essere comunità, della coesistenza che si sviluppa in pro-esistenza. L’etica medica del nostro tempo deve assumere questa dimensione, per essere in grado di far fronte alle nuove richieste con le quali si trova confrontata.

[↗ Bioetica; ↗ Salute, malattia, morte]

BIBLIOGRAFIA

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Genres:

Professioni sanitarie

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Voci di dizionari ed enciclopedie

Nutrimento e sostenibilità

Part of the Ecologia e vita animale series:

Ecologia
Gli animali nell'orizzonte della bioetica
Problemi etici della sperimentazione scientifica sugli animali
Nutrimento e sostenibilità

Sandro Spinsanti

NUTRIMENTO E SOSTENIBILITÀ: SOBRIETÀ/SPRECO

in ADVAR Incontri culturali 2015

n. 27, pp. 45-60

Sulla base dei numeri e della concretezza a cui ci ha richiamato il dottor Paccagnella, cercherò di ampliare un po' l'orizzonte, collocando il problema dell'alimentazione e del cibo su tre diversi scenari.

Il primo è quello della medicina, per la quale il cibo è un problema di salute ― o, inversamente di comportamento patologico ―; il secondo quello dell'etica, ovvero della società giusta; il terzo è quello della spiritualità (come dobbiamo nutrirci se aspiriamo alla saggezza?].

Prendiamo le mosse dal fatto che talvolta il mangiare può diventare un sintomo. Nel film di Castellitto, appena uscito nelle sale, "Nessuno si salva da solo", c'è una nutrizionista, Delia, che dice a colui che va a trovarla e che diventerà poi il suo compagno: "Non immagini quanto dolore sia legato al cibo".

Ecco questo sarà il primo tema delle nostre riflessioni: quanto dolore è legato al cibo. Il nutrimento può diventare un sintomo psicologico, addirittura psichiatrico, quando il nutrirsi (troppo o troppo poco] non è più un atto fisiologico, ma diventa una malattia.

La prima, fondamentale domanda, è: il nostro modo di nutrirsi è normale o patologico? Come è il nostro mangiare dal punto di vista della salute? Tutti sapete che esistono patologie legate al cibo, come l'anoressia e la bulimia. Ai nostri giorni a queste patologie classiche, che tutti conoscono almeno per nome, se ne è aggiunta un'altra: l'ortoressia, cioè l'ossessione per il cibo sano.

In genere comincia con una dieta e di lì, poi, diventa una preoccupazione ossessiva. Gli psichiatri parlano anche di vigoressia, che è l'ossessione per i muscoli, e via elencando. Ma il fatto importante è che queste patologie si diffondono, sono diventate una piaga sociale e, come denunciava la copertina di un numero recente della rivista Mente, dedicato ai disturbi alimentari: "Piccole ossessioni crescono". Fin da piccoli si può essere presi nelle spire dei disordini alimentari; e non più soltanto donne o ragazze, ma anche maschi.

Qesto è il problema medico, in cui non mi addentro. Mi limito a menzionare che esistono anche questioni etiche molto interessanti in questo scenario. A cominciare dalla questione dei limiti: fin dove arriva il potere della medicina? Un problema molto delicato è quello dell'alimentazione forzata delle persone anoressiche.

Siamo autorizzati a salvare la vita a una persona anoressica, obbligandola a nutrirsi contro la sua volontà? E ancora: fin dove arriva il

potere dello Stato? È interessante, perché c'è stato qualche anno fa ― forse qualcuno lo ricorda ― un ministro della Salute che diceva che bisogna fare le porzioni più piccole, nei ristoranti! Sembra proprio una personificazione dello Stato-bambinaia (nanny, si dice in inglese

In una prospettiva liberistica è impensabile che lo Stato, anche se preoccupato per la salute dei cittadini, arrivi a prescrivere le porzioni che vengono servite.

È interessante che negli Stati Uniti, patria del liberismo che non accetta intrusioni dello Stato, ci siano altre forme di interferenza con l'ambito della libertà personale.

Per esempio, ci sono assicurazioni che formulano un contratto con le persone assicurate: se accettano di farsi misurare quotidianamente le calorie ecc., hanno uno sconto sull'assicurazione...

Rimane la questione per noi che auspichiamo un Welfare State: lo Stato fin dove può arrivare? Sicuramente l'obesità è diventata una grande piaga in alcuni Paesi e sta espandendosi anche da noi.

È un grande problema di salute pubblica e ci pone questi interrogativi: fin dove lo Stato o il Servizio sanitario nazionale può estendere il suo senso di responsabilità, determinando che cosa e in quale quantità possiamo mangiare?

Magari contrapponendosi alle strategie di profitto delle grandi catene alimentari, che non si preoccupano affatto delle patologie che inducono con i cibi che offrono. Mi limito ad accennare a questi problemi, che meriterebbero un amplissimo sviluppo.

Vorrei piuttosto condurvi a riflettere sull'alimentazione come sintomo, ma non di problemi psicologici o psichiatrici di salute, bensì come sintomo di un disturbo culturale. In altri termini, l'alimentazione può essere equilibrata o squilibrata, ma nel senso del buono o cattivo funzionamento sociale.

Ci domandiamo: "Che posto occupa il cibo nella nostra vita sociale?". La prima fondamentale osservazione è che esiste un'oscillazione molto vasta, quasi estrema, tra carenza e abbondanza.

Noi non siamo tra quelli che muoiono di fame; ma non dobbiamo dimenticare che nel mondo ci sono milioni di persone che soffrono per scarsità di cibo e di fame muoiono:

"Conosciamo la fame, siamo abituati alla fame: abbiamo fame due, tre volte al giorno. Nelle nostre vite non esiste niente che sia più frequente, più costante, più presente della fame ― e, al tempo stesso, per la maggior parte di noi, niente che sia più lontano dalla fame vera. Conosciamo la fame, siamo abituati alla fame: abbiamo fame due, tre volte al giorno. Ma tra la fame ripetuta, quotidiana, saziata ripetutamente e quotidianamente che viviamo noi, e la fame disperante di chi non può soddisfarla, c'è tutto un mondo"

(Martin Caparros, La fame, Einaudi, Torino 2015)

Poi c'è l'altro versante, che è il nostro, in cui la patologia o lo squilibrio non è del cibo che manca, ma del cibo in eccesso.

Anche se tendiamo se tendiamo a dimenticare il nostro passato, siamo ancora molto vicini ― dal punto di vista storico, sociale, cronologico ― a una società in cui il cibo era piuttosto carente. I nostri nonni, soprattutto nel contesto della cultura contadina, faticavano moltissimo ad avere cibo sufficiente.

Mi piacerebbe raccontarvi un po' quello che ha fatto Chiara Frugoni, che è una storica, e ha raccolto le testimonianze di un paese, Solto, sul lago d'Iseo, su come vivevano i nonni fino agli anni Cinquanta.

Ha intervistato gli anziani sopravvissuti per farsi raccontare da loro com'era la vita "da stelle a stelle", cioè quando si lavorava dalle prime luci del mattino alle ultime della sera (Chiara Frugoni: Da stelle a stelle. Memorie di un paese contadino, Laterza, Bari 2003).

Un capitolo interessantissimo è proprio quello dell'alimentazione, sempre uguale: polenta, polenta, polenta e sempre scarsa.

Noi siamo passati, nel giro di una o due generazioni, dall'alimentarsi per sopravvivere ad alimentarsi per super-vivere.

L'alimentazione per noi non è più finalizzata alla sopravvivenza, ma è un eccesso nell'altro versante: in quantità e interesse.

E qui c'è uno degli interrogativi che ci dobbiamo porre, mettendoci davanti allo specchio: "Ma è sana una società in cui il cibo è diventato l'ossessione numero uno?" Ho forse polemizzato con l'invasione dei programmi culinari in televisione, contro Master chef? No, non ho detto niente, io; ma ci avete pensato voi, sicuramente!

La distribuzione del cibo sul pianeta è anche un indicatore di ingiustizia. In questo senso parlo di etica. Ed è una questione che riguarda i governi le loro politiche; ma ha anche a che fare con la

nostra vita quotidiana, con le nostre scelte personali. Noi ci comportiamo male. Non possiamo giustificare i nostri comportamenti riguardo al cibo se li mettiamo su questo scenario, che va al di là di quello che abbiamo sul piatto.

Se li mettiamo in uno scenario sociale, e soprattutto in uno scenario mondiale, non possiamo che concludere che siamo di fronte a un sintomo di società squilibrata. Il nostro giudizio etico sul modo in cui ci alimentiamo è, globalmente, negativo: è intrecciato con l'ingiustizia, è prevaricatoria nei confronti dei più deboli, pecca di eccessi e dismisura.

Vorrei portare ora la vostra attenzione sul terzo scenario, che chiamerei lo scenario della spiritualità. In senso molto ampio, il nostro nutrirci è anche un sintomo spirituale, un problema che ha a che fare con il senso della vita. Domandiamoci, in modo estremamente elementare: il nostro modo di alimentarci è saggio o stolto? Ovvero: quando il nostro modo di nutrirci diventa un vizio e non può più essere catalogato come una virtù?

Intanto, una osservazione generale: nell'educazione tradizionale l'assumere cibo era legato a certi rituali, aveva vincoli. Che fossero quelli del buon comportamento a tavola e dello stare insieme convivialmente (i bambini non si potevano alzare; il cibo andava rispettato; non si sprecava niente).

L'alimentazione era un elemento di una ritualità e prevedeva una specifica educazione. Tanto che il dilagare di comportamenti alimentari malati, di cui parlavamo all'inizio, qualcuno lo fa proprio risalire al fatto che oggi, fin da bambini, non ci sono più regole. L'alimentarsi non ha più tempi, ritmi, abitudini.

Ma oltre a queste regole formali, c'erano anche digiuni, astinenze. Pensate al cibo Kosher per gli Ebrei, Halal per gli Islamici. Questo vuol dire che dietro al cibo ci sono dei vincoli. Anche noi come vetero-cattolici avevamo i digiuni, le limitazioni in Quaresima.

Ma chi li osserva più? Nell'ambito del cattolicesimo i vincoli alimentari oggi sono irrilevanti, forse inesistenti. È solo la liberazione da vincoli arcaici, che ai nostri giorni non hanno più senso?

Lasciatemi avanzare un dubbio. E lo voglio fare con una citazione, tratta da un libro, di cui parlerò ancora più avanti: Se niente importa (Jonathan Safran Foer: Se niente importa. Perché mangiamo gli animali?, Guanda, Parma 2010).

In questo libro c'è una premessa, in cui l'autore racconta della nonna; è, appunto, l'episodio intitolato "Se niente importa". In inglese il libro si intitola Mangiar carne; ma l'editore italiano ha ritenuto quel paragrafo introduttivo così importante da assumerlo come titolo dell'intero volume.

L'autore, Jonathan Safran Foer, è ebreo; la sua famiglia, prima di stabilirsi in America, viveva nell'Europa orientale e ha patito fortemente per la persecuzione razziale nazista. La nonna di Safran Foer racconta come, prima che arrivassero i tedeschi, la comunità ebraica vivesse con le sue tradizioni, il cibo rituale ecc. Poi, cambiò tutto.

"Durante la guerra ci fu l'inferno in terra e io non avevo niente. Avevo lasciato la mia famiglia, scappavo sempre, giorno e notte, perché i tedeschi mi stavano alle calcagna. Se ti fermavi eri morto. Il cibo non bastava mai.

Mi ammalavo sempre di più a forza di non mangiare. Non solo ero pelle e ossa, avevo piaghe in tutto il corpo, facevo fatica a muovermi. Non era un granché mangiare dai bidoni della spazzatura, ma mangiavo quello che gli altri non erano disposti a mangiare. Se ti adattavi potevi sopravvivere.

Io prendevo tutto quello che riuscivo a trovare, mangiavo cose che non ti direi mai. Anche nei periodi peggiori c'erano delle persone buone. Uno mi insegnò come legare il fondo dei pantaloni per imbottirmi le gambe con le patate che riuscivo a rubare.

Camminavo per chilometri e chilometri in quel modo perché non sapevi mai quando avresti avuto di nuovo fortuna. Uno mi diede un po' di riso una volta e io camminai due giorni per andare a un mercato e lo barattai con del sapone e poi andai a un altro mercato e barattai il sapone con dei fagioli. Dovevi avere fortuna e intuizione.

Il peggio arrivò verso la fine. Moltissime persone morirono proprio alla fine e io non sapevo se avrei resistito un altro giorno. Un contadino, un russo, Dio lo benedica, vide in che stato ero.

Entrò in casa e uscì con un pezzo di carne per me.

"Ti salvò la vita ― dice il nipote

"Non lo mangiai".

"Non lo mangiasti?"

"Era maiale. Non ero disposta a mangiare maiale".

"Perché?"

"Cosa vuol dire, perché?"

"Come? Non era Kosher."

"Certo, ma neppure per salvarti la vita?"

"Se niente importa, non c'è niente da salvare".

Ecco, io credo che questa lezione ci aiuti un po' a collocare la nostra riflessione sul cibo molto in profondità nelle regioni dell'umano. Non è più soltanto una questione di quantità, di calorie, ma è una questione della cura del corpo dentro una scala di valori.

Mi permettete di ricordarvi questa frase, che conosciamo molto bene, del Vangelo di Matteo, nel Discorso della Montagna: "Non preoccupatevi troppo del mangiare e del bere che vi servono per vivere, o dei vestiti che vi servono per coprirvi. Non è forse vero che la vita è un dono più grande del cibo e che il corpo è un dono più grande del vestito?" (Mt. 6,25).

Il problema spirituale del nostro tempo si presenta come ciò che in psicologia si chiama il cambio di Gestalt, che avviene quando si inverte il rapporto figura-sfondo. Nelle parole di Gesù il cibo è lo sfondo, rispetto alla figura, che è la vita; ma se lo sfondo diventa figura, noi entriamo dentro uno smarrimento spirituale.

Se l'alimentazione da sfondo diventa figura, abbiamo il problema spirituale del nostro tempo. Gianfranco Marrone ha usato il termine gastromania per fotografare il malessere del nostro tempo (Gastromania, Bompiani, Milano 2014).

Da gastronomia a gastromania: un cambiamento epocale. A suo avviso, "oggi l'alimentazione ha superato la sfera, pur ampia, che le è stata propria per lungo tempo [quella che dal bisogno di nutrizione porta ai piaceri del palato, ai riti culinari e ai loro radicamenti culturali) e ha invaso ogni altra dimensione dell'esistenza, individuale e collettiva. La gastronomia abbraccia fenomeni molto diversi: dalla moda più effimera alla rivendicazione politico-sociale più dura, passando per il marketing mediatico o i processi storici di costituzione delle identità locali".

Quando noi passiamo dalla gastronomia alla gastromania, abbiamo la fotografia del nostro disagio spirituale, del malessere spirituale della nostra civiltà. Del cibo si parla in continuazione, mangiando e non mangiando.

È un po' come leggiamo in Primo Levi e in altri sopravissuti dai lager su coloro che vi morivano di fame: parlavano sempre di cibo, pensavano sempre al cibo. Qualcuno ha usato una parola molto più dura per descrivere il nostro rapporto con il cibo: "foodporn". Il parallelo con la pornografia non è tanto fuori luogo: se invece di vivere il

piacere, lo si consuma guardandolo, il rapporto con il cibo comincia a diventare analogo alla pornografia. Un fenomeno dilagante che ci autorizza a stabilire questo parallelo è la curiosa abitudine di fotografare il piatto. Forse lo avete visto al ristorante.

È come se il cibo venisse gustato con gli occhi, piuttosto che con il palato. Quella foto è destinata agli amici dei social network e maturiamo il chiaro sospetto il cibo sia chiamato a nutrire l'ego, piuttosto che il corpo. Ecco, il cibo che ruota intorno alla persona, come i pianeti ruota no intorno a una stella.

Di fronte a questa patologia spirituale del nostro tempo, cosa possiamo fare? In questi ultimi minuti della conversazione mi limito a suggerirvi alcuni percorsi alternativi al trend attuale. Essi naturalmente implicano i comportamenti responsabili di cui si è parlato questa sera, come il non-spreco e il rispetto del cibo; ma credo che possiamo andare estendere ulteriormente l'impegno a cambiare i nostri comportamenti alimentari.

Cominciamo con una domanda molto semplice. È quella che si pone Jonathan Safran Foer, il nipote della donna che accetta il rischio di morire pur di non mangiare un cibo proibito: "Cosa c'è nel piatto?". Nel suo libro fa un percorso, in cui cerca di diventare consapevole di che cosa ci viene offerto come cibo, ma soprattutto di come ci è arrivato nel nostro piatto.

Per rispondere ci invita a fare tutti i percorsi degli allevamenti intensivi, di come vengono trattati gli animali prima di diventare nostro cibo, della gestione sociale delle catene alimentari, del fast food: tutto quello che conosciamo molto bene, anche se per lo più evitiamo di pensarci.

Safran Foer arriva alla conclusione personale che, se consideriamo quello che viene fatto agli animali per farli diventare nostro cibo, non è etico mangiare carne. È una questione su cui non è opportuno fare i missionari. Parliamo piuttosto del non mangiare animali sotto il segno della salute/saggezza, piuttosto che del "sacro".

Certo, è vero, dottor Paccagnella, che molte indicazioni alimentari diventano precetti morali, sviluppano integralismo, acquistano il tono di una crociata. Pensate a quanti fanno del cibo una questione quasi di indottrinamento.

Con toni molto meno enfatici, propongo il percorso che parte dalle domande: "Cosa c'è nel piatto?" "Come ci è arrivato?: è un percorso

di consapevolezza su che cosa è il cibo e che cosa implica nutrirsi.

Questa consapevolezza non è una prerogativa delle persone religiose. È una spiritualità trasversale, che vale tanto per i religiosi quanto per i laici. Una spinta efficace in questa direzione, a mettere l'alimentazione sotto il segno della consapevolezza, viene dal movimento di Slow Food.

Propone un "Cibo buono, pulito, giusto" [cfr. Carlo Petrini: Cibo e libertà, Giunti, Firenze 2013). I tre elementi sono assolutamente interfacciati e intrecciati. Cibo buono, anzitutto: non si tratta di pratiche ascetiche, né di privarci del piacere del cibo, ma di valutare che cosa mangiamo con tre parametri.

Quello della bontà [gradevolezza) resta fondamentale. Ma il cibo deve essere anche pulito. E qui c'è tutto il grande discorso sul che cosa va nel nostro piatto e attraverso quali percorsi.

Che cosa ci viene dagli allevamenti intensivi? Quante delle nostre patologie dipendono da quegli ormoni, da quegli antibiotici con cui vengono trattati gli animali? Basterebbe pensare al menarca precoce delle bambine, a causa dei trattamenti ormonali a cui viene sottoposta la carne che mangiano: tanto per dire di che cosa stiamo parlando, in concreto.

E "giusto". Questa esigenza implica gli aspetti che abbiamo visto dal punto di vista sociale. Dobbiamo diventare consapevoli della loro importanza. Pensate a quei ristoranti che si fanno pubblicità promettendo: "All you can eat". "Venite, pagate un prezzo fisso e mangiate tutto quello che potete". Mangiate, non misurate quello che mangiate "All you can eat". È l'antitesi dell'alimentazione consapevole. La consapevolezza ci chiede di considerare il cibo come una cura. È un piacere, certo; ma è anche una cura.

Molte patologie spirituali dipendono dal fatto che noi abbiamo cessato di aver cura di noi e degli altri. Non solo del proprio ego, ma della propria crescita, e di avere cura degli altri.

Il cibo è un bene prezioso, da condividere, non da ingurgitare con una avidità senza limiti. C'è una bulimia che non è propria soltanto delle patologie dovute ai comportamenti alimentari, ma dipende dal volere sempre di più.

E non dimentico l'ambito di interesse dell'Advar: quello che fa per promuovere l'attenzione culturale ai problemi di fine vita. Anche qui la "giusta misura" è decisiva: né troppo poco, né troppo.

Lasciatemi concludere con una provocazione. Qual è il nutrimento più raro e costoso? Il nutrimento che ci tiene in vita è la vita degli altri. Perché noi ci nutriamo di cibo, certo; ma la vita si prolunga perché qualcuno, con la sua cura, aggiunge anni alla nostra vita.

E non di rado ciò significa che ci nutre con la propria vita. Pensate semplicemente che cosa significa fare per anni e anni da caregiver a una persona non più autosufficiente. Ci sono studi epidemiologici che sono giunti a concludere che la vita di chi ha svolto per lungo tempo funzione di caregiver è in media di sette anni più breve della sopravvivenza di persone della stessa età.

Ora, ci sono delle persone per le quali questa bulimia di vita arriva a non rispettare nessun limite, a non conoscere la sazietà, a non poter dire basta. Forse il significato simbolico della moda dei vampiri non è fuori luogo: noi ci nutriamo della vita degli altri, così come i vampiri succhiano la vita altrui.

Ma bisogna saper riconoscere quando la misura è colma, saper dire "basta"; bisogna crescere spiritualmente fino al punto di non voler strappare un prolungamento alla vita a costo della vita degli altri.

Per terminare vorrei citarvi ancora una pagina, che ho trovato molto efficace nel descrivere, con una metafora, la ricerca della giusta misura. Si tratta del libro di Michele Serra: Gli sdraiati [[Feltrinelli, Milano 2013).

C'è alla fine del libro un bisnonno, che dà delle istruzioni sapienziali a una nipote e le dice: "Il grande problema è che noi non ci prepariamo mai alla morte, a morire. Non ci basta mai la vita. lo, però, faccio un esercizio quotidiano". E glielo descrive così: "Mi piazzo davanti allo specchio, ripasso per bene la mia fisionomia e poi faccio uno scarto di lato, il più veloce possibile, continuando a guardare lo specchio. Può sembrare una cosa assurda e forse lo è, ma anche in mia assenza lo specchio continua a riflettere, imperterrito, la luce del modo: le piastrelle del bagno, la mensola con la radio e il pennello da barba, un pezzo di finestra e dentro la finestra i rami del platano e qualche uccellino che va e che viene.

Non hai idea di come mi rassicuri vedere che gli uccellini neanche si accorgono che sono sparito.

Non mi tengono in alcun conto, gli uccellini. Tra morire bene e morire male, a parte le cause tecniche dell'evento, la vera differenza

è essere contenti che gli uccellini ci siano anche quando tu non ci sei più, oppure dolersene e invidiare ai vivi la vita".

Ecco fin dove ci ha portato la riflessione sul cibo e sull'alimentazione che ci tiene in vita.

Grazie.

Luciano Franchin

Mi pare di capire che le suggestioni che ci sono state date questa sera sono molte e dispiace veramente che a un certo punto dovremo andarcene da questa sala...

Voce dalla sala

... a mangiare [risate]

Luciano Franchin

... a mangiare, andare a cena. Patologie spirituali, che hanno a che fare con il cibo e che, forse con il cibo possono venire curate.

Permettetemi due brevi accenni, ma nulla a che vedere con le relazioni così corpose dei nostri due docenti. Quando posso cerco di sfatare sempre uno dei luoghi comuni più diffusi. E cioè quello che è legato all'uso della parola 'epicureo'.

Sei un epicureo. Parola, forse, un po' desueta oggi, perché, insomma, non si studia più tanto, ma l'idea era che epicureo è uno che mangia a dismisura, che si dà ai piaceri, che non ha limiti nelle sue cose. Non voglio qui fare un ragionamento su Epicuro.

Basti ricordare, tuttavia, che Epicuro era il più lontano dall'epicureismo di quello che si può pensare. Anzi la parola, 'ismo' è stato inventato proprio come forma di dileggio e di disprezzo.

Epicuro spesso ricorda che è sufficiente mangiare poche olive e poco pane e anche nel suo kepos, nel suo giardino ricordava sempre quella sobrietà dell'alimentazione che è cura dello spirito, prima di tutto. Quindi se vi dicono, un giorno capiterà che vi dicano: "Sei epicureo", non offendetevi e ringraziate perché è una forma di apprezzamento per la vostra capacità di controllare l'esistenza anche attraverso il cibo.

L'altra è una citazione, anche questa molto nota, di quelle che si trovano nei Baci Perugina, tanto per dire un alimento calorico e che, però, molto spesso non si sa che deriva da un filosofo.

Quando si dice: "L'uomo è ciò che mangia", questa è una dichiarazione fatta da un grandissimo filosofo tedesco, che si chiamava Ludwig Feuerbach e che metteva in luce la forte relazione (Feuerbach è un filosofo che vive nella prima metà dell'Ottocento) tra il cibo e la condizione sociale nella quale il cibo esiste.

"L'uomo è ciò che mangia" era, dunque, il segno di una condizione sociale e vedere quello che uno mangiava era anche il segnale della sua situazione economica, della sua appartenenza a una classe.

Una volta esistevano le classi sociali. Anche questa è una parola desueta come epicureismo. Non si usano più tutte e due.

Questo per dire che la traccia che potremmo inseguire attorno al tema del cibo è una traccia molto fluida, che ci porterebbe in molti luoghi e se avessimo avuto anche una quarta serata a disposizione avremmo anche potuto dedicarci al nutrimento nell'ambito della letteratura, la letteratura come nutrimento o il cibo nelle citazioni letterarie. Avremo, forse, modo in questi lunghi mesi, come dire, di disfunzione nutrizionale, dovuta all'Expo, di rifletterci un po'.

Come costume apriamo la riflessione al dibattito, al racconto da parte del pubblico. Approfitterei subito della prima mano alzata.

Se, cortesemente, vi presentate ...

Anna Nicolini

Io sono la dottoressa Anna Nicolini.

Volevo fare una domanda al dottor Paccagnella, che prima ha detto che il 42% del cibo buttato via è costituito da prodotti scaduti. Io ho lavorato in ambito farmaceutico e ho letto su Medical Letter un articolo molto importante per me, perché oltretutto sono friulana, quindi taccagna e utilizzo moltissimo i prodotti scaduti.

Perché? Perché è ora di smetterla di buttare via i prodotti farmaceutici scaduti, perché hanno una valenza, diciamo al 90% alla data di scadenza, quindi si possono utilizzare tranquillamente e quello che viene mostrato come uno spauracchio è un fatto puramente economico. Quindi, ai Trevigiani diciamolo di non buttare via i farmaci scaduti, soprattutto se sono integratori alimentari, prodotti di vitamine, minerali, sostanze di valenza non così potente come certi farmaci medici che vengono utilizzati per terapie oncologiche e via dicendo. Vorrei il suo parere su questo, dottor Paccagnella.

Un momento solo perché voglio finire con un ringraziamento al

professor Spinsanti, che ha toccato il mio cuore e con il suo intervento mi ha commosso.

Agostino Paccagnella

Voi sapete che abbiamo una legislazione europea, che dice che il prodotto deve essere consumato 'entro il...' oppure 'preferibilmente entro il...' e queste sono indicazioni che, per gli alimenti sono un po' aleatorie, nel senso che, sono d'accordo con lei, molti prodotti che scadono il giorno X (pensiamo a un prodotto di largo consumo come il latte) e all'assaggio risultano ancora buoni.

Secondo me bisogna utilizzare il buon senso. Questi sistemi sono a protezione del consumatore, ovviamente, perché non si può lasciare in frigo una bottiglia di latte per due mesi oltre la scadenza. Però è anche vero che bisognerebbe usare il buonsenso.

Per esempio un formaggio che ha la muffa, si può pulirlo e togliere la muffa. Ci sono dei prodotti che, invece, vanno eliminati anche se non sono ancora scaduti. Pensate agli affettati confezionati quando si gonfiano, alle mozzarelle quando si gonfia il nylon della confezione. In quel caso è meglio, anche se il prodotto non è scaduto, buttarlo via. Io credo che ci voglia molto, molto buonsenso nelle cose.

L'industria ha delle regole precise. Non so se avete sentito che ieri in Puglia sono state scoperte 12 tonnellate di cibo avariato, che serviva a produrre i coni gelato. Noi siamo sempre in questa posizione: in famiglia è una cosa, nell'industria un'altra.

Io lavoro alla Ulss 9 dove produciamo oltre 1 milione di pasti l'anno e dobbiamo rispettare assolutamente le scadenze. Se nel mio armadietto i Nas trovano un prodotto scaduto! Se parliamo di industria o di grande ristorazione, come facciamo noi per gli ospedali, è una cosa, se parliamo del frigorifero di casa nostra, è un'altra.

Ci vuole molto buon senso. Per l'ospedale, per esempio, noi dobbiamo mettere insieme la qualità nutrizionale con le regole igieniche. Per lavare una mela in ospedale ci sono delle macchine apposite, con cui però non verrà mai assolutamente pulita.

Quindi abbiamo preferito optare per la mela industriale, cioè quella confezionata nelle scatolette. E quindi le tecniche della grande ristorazione sono diverse dalle tecniche del ristorante oppure di casa. Sono mondi completamente diversi.

Manuela

Sono solo una zia e faccio riferimento, più che altro, a una questione di spreco a livello famigliare e di educazione. Sono una zia, in quanto ho osservato i comportamenti dei miei nipoti in fatto di alimentazione e anche di un mio cugino che ha una decina d'anni meno di me.

Ogni volta che ci trovavamo a mangiare per le feste in famiglia, mangiava il primo, il secondo, si fermava e diceva ― lui, bambino di nove anni ―: "No, basta. Io non mangio più, altrimenti vomito".

Un mio nipote, che adesso ha quattordici anni, da sempre mangiava primo, secondo, contorno. Gli si offriva il dolce o anche qualcosa di più, e lui diceva: "No, a me basta".

Un altro mio nipote, che adesso ha ventitré anni, ha passato dei periodi in cui mangiava solo vegetariano, e ho visto che c'è un collegamento strettissimo sul modo di essere di tutti e tre e quello che mangiavano.

Quello che diceva che si fermava e di più non avrebbe mangiato, adesso ha una quarantina d'anni e ha fatto molti lavori: il macellaio, l'artista di strada e adesso vive in Argentina, lavora alla reception di un albergo e si è iscritto all'Università alla facoltà di antropologia.

Il nipotino di quattordici anni che diceva: "No, grazie, il dolce non lo mangio", appena ha cominciato le scuole superiori si è iscritto a una scuola di informatica e adesso sta pensando di passare al Liceo delle scienze umane, dove si fa psicologia, antropologia, sociologia.

Mio nipote, quello che è passato attraverso fasi alimentari diverse studia Belle Arti e gira per il mondo. Io ho visto anche un collegamento strettissimo tra l'attenzione all'altro e il modo di alimentarsi.

Liliana

Sono Liliana, buonasera. La mia domanda è un po' diversa dalle precedenti. Il moderatore parlava anche dell'Expo. Io vedo sinceramente questo evento in una carta da mostrare alle persone come non sprecare cibo e anche valorizzare il cibo presente nel mondo.

Volevo una vostra opinione, liberamente.

Sandro Spinsanti

Di recente ho visto delle iniziative a Milano, al Castello Sforzesco, in preparazione del grande evento dell'Expo dedicato a "nutrire il

pianeta". Iniziative didattiche per i bambini molto belle. Per esempio dei tavoli ― già cominciano a portare le scolaresche ― molto educativi. Come quelli che presentano il cibo degli altri. E questo già mi ha fatto sognare che un giorno non ci sarà più soltanto l'italiano, che dovunque vada nel mondo sogna la pasta come la faceva la mamma. L'attenzione e il rispetto per gli altri, la consapevolezza dei percorsi che fa il cibo, questa è una questione fondamentale.

Vorrei metterla, da questo punto di vista, in senso positivo.

Noi abbiamo bisogno di educarci, anzi ri-educarci a un rapporto consapevole con il cibo, a una alimentazione responsabile.

E in questa educazione mi piacerebbe che ci fosse anche un po' di sana anarchia nei confronti del potere, o piuttosto strapotere, che ha l'industria alimentare. Ci fanno mangiare quello che vogliono. Ci inducono a consumi non appropriati.

L'idea di "che cosa ho nel piatto" dovrebbe portare subito alla consapevolezza di tutto quello che c'è dietro, perché non capita per caso che nel nostro piatto ci sia quello che c'è. Questo è un elemento fondamentale di educazione civica. In una società, per esempio, multiculturale, multietnica, come sarà sempre più la nostra, il rispetto delle tradizioni degli altri, la comprensione di un atteggiamento verso il cibo, che è diverso dal nostro, è un elemento di educazione e di civiltà.

In questa specie di anarchia sovversiva nei confronti di quelli che ci fanno mangiare quello che vogliono, un elemento essenziale è un po' di sana consapevolezza, compresa anche la consapevolezza di mettere dei limiti.

Poi ci sono vari ambiti personali, come Manuela ci ha raccontato molto bene, da persona a persona; ma io credo che noi, proprio come società, dobbiamo valorizzare e rispettare il senso del limite e anche della sazietà.

Prendendo di petto questa bulimia di cibi sempre diversi, questa attenzione spropositata che si sta addensando attorno al cibo, dovremmo fame, come abbiamo cercato di dire questa sera, un elemento di consapevolezza, ma anche di formazione e di educazione.

Cominciamo con l'educazione di noi adulti, di noi anche anziani: perché abbiamo perso il senso dell'alimentazione riferita alla persona, piuttosto che ai consumi.

Luciano Franchin

La parola a Spinsanti, con il quale chiudiamo questa serata.

Sandro Spinsanti

Quando nella prima parte vi elencavo alcuni problemi etici che l'alimentazione provoca in medicina, ho accennato all'alimentazione forzata, ho parlato dell'intervento obbligatorio di uno Stato, ma non ho detto quello che, invece, adesso è emerso attraverso i malati di SLA. Non voglio fare polemiche, però non posso tacere di dire che noi abbiamo, per fortuna, congelato in Parlamento una legge che porterebbe un enorme disagio e anche malessere sia etico che spirituale se, secondo quella legge, noi sottraessimo dalle disponibilità della persona l'alimentazione e l'idratazione.

Perché quel progetto di legge affermava che una persona può rifiutare i trattamenti medici, ma alimentazione e idratazione non devono essere considerati trattamenti medici. E, invece, abbiamo avuto qui, dal dottor Paccagnella, una testimonianza diretta che ci sono persone che, di fronte a un prolungamento della vita in certe condizioni, dicono"no".

Sappiamo quante persone con l'Alzheimer, quanti anziani ricoverati in RSA ricevono, di routine, l'alimentazione artificiale, vengono alimentate con la PEG, perché così non si perde tempo a nutrirli con il cucchiaio. In questo modo tuteliamo la vita?

Ecco io credo che questo discorso è stato alla base di tante riflessioni che abbiamo fatto, come il collante che tiene insieme le nostre riflessioni: il discorso sulla sazietà e sul limite, la questione psicologica e spirituale della consapevolezza.

È molto importante quell'osservazione, che sottoscrivo completamente, del dottor Paccagnella che dietro i problemi della bulimia o di altri disturbi alimentari ci sono altri fenomeni, psicologici e sociali, che sono riconducibili al senso di non accettazione del limite.

Il bisogno di cibo, il bisogno compulsivo di cibo è soltanto un aspetto di un fenomeno molto più diffuso: il bisogno compulsivo di soldi, il bisogno compulsivo di potere, il bisogno compulsivo di vita.

Permettetemi di terminare con un piccolo aneddoto. L'ho trovato in un libro dello scrittore americano Kurt Vonnegut, l'autore di "Mattatoio n. 5", per menzionare il suo romanzo di maggior successo.

In quanto celebre scrittore, era chiamato spesso a fare i "commencement

speech", i discorsi agli studenti che in America sono il coronamento delle feste di laurea.

In un libro affascinante ― "Quando siete felici, fateci caso" Ed. Minimum fax, 2015 - sono raccolti una decina di discorsi di Vonnegut.

Ecco che cosa racconta agli studenti: "Sono stato invitato da un ricchissimo miliardario a casa sua. Insieme a me c'era Heller".

Heller è l'autore di "Comma 22", altro celeberrimo libro. "A un certo punto io mi sono rivolto ― continua Vonnegut ― a Heller: 'Jo, che effetto ti fa stare nella casa di un uomo che, nella giornata di ieri, ha guadagnato di più, molto di più di quello che hai guadagnato tu in tutta la tua vita, con un libro che è stato tradotto in tantissime lingue, che ha avuto un grande successo? Rispetto al guadagno tuo, lui ha fatto un guadagno enormemente più alto".

E Heller gli risponde: "No, non mi fa effetto, perché io ho qualche cosa che lui non avrà mai". "Cosa?" "Io ho il senso che mi basta. Ho quanto mi basta".

Allora, io penso che questa sia la saggezza di cui abbiamo tutti bisogno. Che si tratti di soldi, di potere e anche di prolungamento della vita, di tutto quello che volete.

La saggezza, la spiritualità, che è trasversale tra religiosi e laici, è arrivare al senso della sazietà e saper dire: "Mi basta".

Grazie.

Genres:

Antropologia medica

Tags:

Atti di convegni