Sandro Spinsanti

SALUTE

in Dizionario di Bioetica

EDB-ISB, Bologna Acireale 1994

pp. 865-867

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1. Introduzione

Percezioni diverse del corpo, della sua integrità vitale, della sua funzionalità sana o malata, e di conseguenza dell’intervento terapeutico adeguato richiesto dalla situazione, producono stili di razionalità etiche diverse. La bioetica è perciò costantemente rinviata al concetto di salute con cui sanitari e pazienti operano. La chiarificazione del concetto di salute è più che una premessa a un discorso formalmente etico: entra costitutivamente nel «medical decision making», e perciò ne condiziona necessariamente la dimensione etica.

Per accedere a un’analisi della salute di maggior spessore antropologico, bisogna portare a livello esplicito le assunzioni che sottostanno alla pratica sanitaria quotidiana. Queste si rivelano il più delle volte come modelli esplicativi ingenui, che semplificano la realtà dei vissuti umani di salute e malattia. Nello schema interpretativo più comune salute e malattia costituiscono due opposti, definibili ognuno tramite il proprio contrario. Si assume che esista un sapere (scientifico) che «spiega» la malattia, mediante un percorso standardizzato; l’apparato diagnostico decodifica i sintomi, riconducendoli a una precisa nosologia; quando una costellazione di sintomi è riferita a un quadro tassonomico, acquista lo statuto di «malattia». Si presume, infine, che la relazione terapeutica riposi su un atteggiamento lineare e non ambiguo del paziente, il quale ricerca la salute e vuol evitare la malattia.

L’analisi antropologica delle concezioni della salute presenti nella nostra cultura rivela invece un quadro più complesso. Coesistono almeno tre diversi paradigmi, con concettualizzazioni peculiari della salute.

2. Salute come norma di efficienza

La salute, sganciata dai vissuti soggettivi di benessere o malessere, è rapportata ai dati oggettivi di buona rispondenza alle aspettative sociali. Il malato è socialmente un «deviante», il quale ricopre un ruolo che gli permette di non rispettare gli impegni del vivere sociale.

In questo paradigma la guarigione equivale al ristabilimento dello stato precedente di normale efficienza.

Il contratto terapeutico è centrato sulla richiesta, esplicita o implicita, da parte del paziente di tornare nella condizione precedente all’insorgere della condizione morbosa. La strategia terapeutica si identifica con l’eliminazione dei Sintomi, inteso come un evento incidentale nella vita del soggetto.

3. Salute come esperienza di equilibrio psico-fisico

A un approccio fenomenologico salute e malattia appaiono come vissuti Soggettivi, nei quali degli «eventi dotati di senso» connotano il fluire dell’esperienza quotidiana. La salute equivale a un equilibrio, per lo più silenzioso e scontato, che accompagna la vita di tutti i giorni; l’alterazione dell’equilibrio si annuncia

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dolorosamente attraverso i sintomi.

I sintomi parlano alla soggettività del malato e funzionano da spie dello squilibrio. Non devono essere solo «spiegati» ― cioè ricondotti a un quadro nosografico ― ma «compresi». La malattia non appare come un semplice incidente da mettere tra parentesi: è un’occasione significativa per cogliere uno squilibrio da colmare. La guarigione non si identifica con la pura e semplice scomparsa dei sintomi, ma con il raggiungimento di un nuovo equilibrio, attraverso un processo di crescita di consapevolezza e di responsabilità.

4. Salute come stile di vita

La critica alla «medicalizzazione» della salute (Illich, 1976) e una maggiore attenzione per le variabili socio-ambientali di essa hanno indotto a spostare l’accento sullo stile di vita complessivo. In questo paradigma la salute si definisce in rapporto a fattori non medici, come condizioni di lavoro e di abitazione, alimentazione, igiene ed habitat. La promozione della salute si identifica con il favorire comportamenti che prevengano sia l’insorgere della patologia, sia la rottura degli equilibri psico-fisici. Il progetto terapeutico in questo paradigma comprende elementi ancor più intrecciati con la dimensione etica e spirituale dell’uomo, come l’acquisizione di una migliore competenza conoscitiva da parte del soggetto e di maggiore autonomia nelle scelte.

5. Il riscontro socio-culturale

La ricerca empirica supporta questa visione più differenziata della salute propria delle società contemporanee. Assumendo come riferimento le richieste che i cittadini del nostro Paese rivolgono ai terapeuti e al sistema sanitario (La domanda di salute in Italia, 1989; La salute degli italiani, 1991; La salute degli italiani, 1992), notiamo che la domanda di salute si allinea in modo crescente su una concezione antropologica che privilegia le dimensioni esistenziali e ambientali.

Recede una concezione della salute in cui questa è identificata esclusivamente con gli aspetti organici o misurata con criteri di efficienza socialmente standardizzati (primo paradigma, in cui la salute coincide, praticamente, con la «normalità»: è sano chi non devia da ciò che la società reputa normale, come ad esempio la capacità di lavorare). Tende invece a emergere sempre più nettamente la ricerca della salute come benessere psicofisico e come equilibrio ambientale, prodotto da una migliore qualità di vita (secondo e terzo paradigma).

Nell’area della salute bisogna distinguere un nucleo duro, costituito dalla malattia grave e ad alto rischio di morte o di cronicità, e un vasto insieme sistemico a dimensione somato-psichico-ambientale, centrato sulla ricerca del benessere. Nei confronti del primo aspetto permangono gli aspetti più tradizionali, che possiamo osservare in azione quando sopravviene una minaccia alla vita o all’integrità. Quando è in gioco la vita, il paziente tende ad esser passivo, affidandosi al medico e alla struttura sanitaria, a cui consegna l’organismo-macchina per la riparazione. Prevale la concezione organicistica del corpo, considerato come un insieme di pezzi di ricambio.

Là dove, invece, si fa strada là nuova domanda di salute, lo scenario cambia. Il paziente richiede un ruolo attivo nel promuovere il proprio benessere psico-fisico; non si consegna passivamente, ma vuole autotutelarsi e gestire autonomamente la salute; entra con il medico in un rapporto che tende ad esser paritario, «contrattando» la terapia, combinando autonomamente diverse offerte, sperimentando nuovi percorsi. L’obiettivo diventa quello della qualità e si traduce nella ricerca di stili di vita che garantiscano il benessere totale.

6. Il risvolto etico

La differenziazione dei modelli di salute ha forti ripercussioni sul rapporto terapeutico e sull’etica che lo regola (Susser, 1981). Man mano che si procede verso paradigmi di salute e

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guarigione più complessi e personalizzati, la ricerca del «bene del paziente» (secondo la bioetica standard americana: azione terapeutica ispirata al principio di «beneficità») non può far a meno di richiedere il coinvolgimento attivo del paziente stesso, la considerazione dei suoi valori e delle sue preferenze, il rispetto déll’autodeterminazione. Si impone un modello di rapporto che procede con decisione da un atteggiamento prevalentemente paternalista a un sincero apprezzamento e promozione dell’autonomia del paziente. Il modello della «beneficità nella fiducia» (Pellegrino, 1992) consente un’armoniosa sintesi dei diversi valori in gioco.

Un altro compito dell’etica nei confronti della nuova cultura della salute è quello di promuovere un discernimento. Si diffondono, infatti, comportamenti che sono allo stesso tempo carichi di promesse, ma non privi di ambiguità. Una fonte di preoccupazione è il modo di trattare il corpo. Nella cultura della salute che prevale l’accento tende a spostarsi: non si tratta solo di evitare le malattie che colpiscono il corpo, ma di lasciarlo attraversare dalla forza plasmatrice del desiderio, che lo correla agli obiettivi estetici ed edonistici della persona. I momenti di morbilità tendono ad essere respinti nell’ambito della medicina professionale (è il motivo per cui la malattia e la morte sono bandite dal vivibile quotidiano e ghettizzate nelle istituzioni sanitarie).

L’elemento trainante della domanda di salute al di fuori del patologico diventa il modellamento del corpo sul desiderio. Questo mira a estendere i confini della natura; ancor più, a negare l’idea stessa di limite naturale. Molti dei problemi più acuti che si offrono alla bioetica (regolazione artificiale della fecondità, modalità varie della procreatica, manipolazione genetica, prolungamento artificiale della vita) derivano dal ruolo guida nella domanda assunto dal desiderio, rispetto al bisogno.

Il discernimento etico deve saper demarcare i pericoli di una proliferazione indistinta di richiesta nello spirito del consumismo dai vantaggi antropologici che derivano dalla diffusione di una nuova e più positiva immagine della corporeità. La nuova cultura della salute promuove una concezione del corpo non più visto come polo opposto della psiche, luogo di avvenimenti patologici senza alcuna correlazione con il mondo delle rappresentazioni mentali, dei simboli, delle emozioni (Schipperges, 1985). Questo corpo antropologizzato, inteso come organo di un tutto integrato, qual è l’essere umano nella sua interezza, è molto più aperto allo spirito di quanto possa esserlo quello dipendente da una concezione dualista, platonica o cartesiana che Sia. È il luogo dove le scelte etiche legate alla salute raggiungono il più alto significato e la più intensa drammaticità.

[→ Salute spirituale; Antropologia medica; Storia dell’etica medica; Filosofia della medicina].

BIBLIOGRAFIA

CENSIS, La domanda di salute in Italia, F. Angeli, Milano 1989

D. von Engelhardt, Mit der Kranheit leben, Fischer, Heidelberg 1986

M. Geddes, (a cura di), La salute degli italiani. Rapporto 1991, Nuova Italia Scientifica, Roma 1991

M. Geddes, (a cura di), La salute degli Italiani. Rapporto 1992, Nuova Italia Scientifica, Roma 1992

I. Illich, Nemesi medica. L’espropriazione della salute, Mondadori, Milano 1976

E. Pellégrino-D. Thomasma, Per il bene del paziente, Paoline, Cinisello Balsamo 1992

H. Schipperges, Homo patiens. Zur Geschichte des kranken Menschen, Piper, Munchen 1985

M. Sendrail, Histoire culturelle de la maladie, Privat, Paris 1980

M. Susser, Ethical components in the definition of health, in: A. Caplan-H.T. Engelhardt (a cura di), Concepts of health and disease, Addison-Wesley, Reading 1981, 93-105