Sandro Spinsanti

L’ACCANIMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

in Salute e territorio

anno XVI, n. 93, novembre-dicembre 1994, pp. 23-25

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Il confine umano, clinico, bioetico oltre il quale nasce il dilemma della difesa della vita

Se per una prima approssimazione al tema ci lasciamo guidare dalla risonanza che l’enunciato ha nell’opinione pubblica, dobbiamo registrare un netto sbilanciamento a favore dell’accanimento terapeutico. Se ne parla molto, e con molta passione. Ciò non significa che se ne parli con appropriatezza. Anzi, a ben vedere l’uso corrente dell’espressione è viziato da un prevalere di pathos, che ne fa uno dei cavalli di battaglia di chi accusa la medicina di «disumanizzazione». In pratica, quando gli sforzi per salvare la vita a un malato non hanno risultato, vengono bollati come accanimento terapeutico e sui medici viene gettato il sospetto di comportarsi come tecnici disumani, che prolungano un’azione inutile mirando a fini personali, più che al bene del malato. Se invece l’intervento medico ha successo, i sanitari vengono lodati per la loro perizia e dedizione alla causa della guarigione del malato, vista come fine unico della medicina. Si tratta, quindi, di un giudizio «ex post», e non di un’accurata descrizione del delicato processo di decisione clinica, dove al medico è richiesto di trovare «ex ante» la giusta misura per il suo intervento, in un precario equilibrio tra l’eccesso e la carenza, tra il «troppo» e il «troppo poco», tra l’ostinazione cieca e l’abbandono prematuro del paziente, in quella condizione di incertezza che è intrinseca a ogni decisione medica.

È comprensibile che i medici reagiscano per lo più con irritazione all’accusa approssimativa di accanimento terapeutico. Soprattutto quando viene filtrata da un’informazione vorace e spettacolare, che deforma il contesto in cui vengono prese le decisioni. Basti pensare — per fissare in un episodio una scenografia ripetitiva — alla ridda di insinuazioni e accuse rivolte ai medici che hanno assistito Fellini negli ultimi giorni di vita. La facile etichettatura di accanimento terapeutico ferisce inoltre i medici che lottano per tenere in vita i malati, perché misconosce il fatto che i risultati positivi in medicina sono il frutto di molta tenacia. Se dopo aver mobilitato tutte le energie della mente e del corpo per contrastare la morte, il medico si sente rivolgere l’accusa di aver indulto all’accanimento terapeutico, è molto probabile che possa lasciarsi prendere dallo sconforto.

L’accanimento terapeutico è, dunque, solo il frutto di malintesi? Dipende esclusivamente dalla incompetenza degli informatori e dei cittadini, che equivocano sul significato degli sforzi medici per prolungare la vita dei malati? L’accanimento terapeutico va accantonato come un falso problema? Prima delle dovute risposte a questi interrogativi, esaminiamo che cosa avviene, sempre a livello di opinione pubblica, circa l’accanimento diagnostico. Qui lo scenario è completamente diverso. Non c’è mobilitazione dei media, scambi di accuse e difese; l’argomento non viene problematizzato sotto la spinta di forti emozioni. Raramente capita che qualcuno si lamenti per troppe indagini diagnostiche. Semmai la categoria invocata per valutare eventuali abusi è quella dello spreco delle risorse, non quella dell’accanimento. Visto dalla parte del paziente, l’eccesso diagnostico non sembra un pericolo per la salute: meglio un test in più che uno in meno...

Registrate le differenze tra i due ordini di problemi e l’inadeguatezza del termine «accanimento» a indicarli — anche per la connotazione moralistica che lo accompagna e le reazioni che suscita in chi viene fatto oggetto di accusa — resta tuttavia l’interesse a cercare una possibile convergenza tra la ricerca della giusta misura tanto nell’ambito della terapia quanto in quello della diagnosi. Un centro comune esiste. Esso va individuato — in termini

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molto generali — in un cambiamento di paradigma che è avvenuto nell’etica in medicina. Nel giro di una generazione siamo passati — che ce ne siamo accorti o no — dall’etica medica alla bioetica.

Se questo passaggio non viene risolto semplicemente in un cambio di etichetta per indicare lo stesso contenuto, rimanda all’introduzione in medicina di un punto di vista che abitualmente non era tenuto in considerazione: quello del paziente stesso. Tradizionalmente, l’unico criterio sul quale doveva misurarsi la qualità morale dell’atto medico era la sua capacità di realizzare il «bene del paziente». E il bene del paziente veniva praticamente a coincidere con l’ambito delle possibilità stesse della medicina (le quali, per altro, erano molto più limitate di quanto i medici amassero concedere e far sapere ai pazienti... ). La prima seria divaricazione tra il possibile e l’auspicabile è avvenuta con l’acquisizione della possibilità di mantenere in vita un paziente mediante le tecniche di respirazione artificiale, verso la metà del nostro secolo.

Alcune possibili indicazioni

Già nell’ambito dell’etica medica si sono registrati i primi tentativi di introdurre delle distinzioni che fossero d’aiuto ai medici nelle decisioni che erano costretti a prendere. Negli anni ’50 fu molto apprezzata la distinzione, proposta da Pio XII, tra «mezzi ordinari» e «mezzi straordinari». Secondo tale criterio, gli sforzi rivolti a salvare la vita o a prolungare uno stato di particolare sofferenza possono essere lecitamente tralasciati quando hanno un carattere di straordinarietà. La distinzione ha avuto molto successo ed è stata ampiamente adottata anche dalla cultura laica. Mira a individuare gli interventi medici ritenuti obbligatori — identificati con quelli ordinari — distinguendoli da quelli che possono essere omessi senza colpa morale.

Nella pratica sanitaria il criterio della straordinarietà è di difficile utilizzazione, a meno che non sia abbinato a qualche altro criterio; per esempio: valutare se l’intervento terapeutico previsto prolunghi la vita o soltanto il processo del morire. Progressivamente nell’ambito dell’etica medica si è avvertita l’inadeguatezza della distinzione tra mezzi ordinari e mezzi straordinari a guidare le decisioni in situazioni di conflitto. Nella stessa morale cattolica si è sentito il bisogno di un superamento di quella distinzione. La dichiarazione sull’eutanasia della pontificia Commissione per la dottrina della fede (1980) ha registrato e ratificato il cambiamento di parametro di valutazione: «Finora i moralisti rispondevano che non si è mai obbligati all’uso di mezzi ‘straordinari. Oggi però tale risposta, sebbene valida in linea di principio, può forse sembrare meno chiara, sia per l’imprecisione del termine che per i rapidi progressi della terapia. Perciò alcuni preferiscono parlare di mezzi ‘proporzionati e ‘sproporzionati’».

L’idea di proporzionalità rimanda necessariamente a un fine, a una gerarchia soggettiva di valori, a una valutazione del tipo di vita che la persona considera conciliabile o inconciliabile con il proprio modello di «buona vita». Siamo così rinviati a un giudizio di qualità di vita che non può essere posto al di fuori dei valori di riferimento del soggetto. Quando ci muoviamo in questo orizzonte, siamo entrati nell’ambito della bioetica.

Per la bioetica non è «buona medicina» quella che si preoccupa esclusiva- mente di procurare il bene del paziente, prescindendo dal coinvolgimento del paziente stesso nella determinazione di tale bene. L’autodeterminazione del paziente entra a far parte costitutivamente di quella ricerca della giusta misura — che si colloca tra il troppo e il troppo poco, come dicevamo all’inizio — che determina la qualità dell’atto medico. Il «consenso informato» è il pilone portante di questa pratica della medicina che nasce dall’inclusione dei valori soggettivi del paziente nella decisione clinica.

In questa prospettiva diventa più comprensibile il fantasma dell’accanimento terapeutico, che turba tanti nostri contemporanei. Esso nasce dal timore che il proprio metro di valutazione dei trattamenti possibili venga disatteso da un mondo di professionisti sanitari sintonizzati unicamente sui valori del prolungamento della vita. Non è necessario immaginare chissà quale disumano infierire su un corpo incapace di difendersi per attivare la fantasia dell’accanimento: basta la preoccupazione di una decisione presa su di noi, invece che con noi. Conseguentemente, la risposta positiva alla possibile deriva della pratica medica verso questa violazione della persona e del rispetto che le è dovuto non si restringe a delle limitazioni nell’impiego dell’intero arsenale terapeutico quando il malato ha iniziato il processo irreversibile del morire. La risposta adeguata inizia prima, mediante l’accettazione della prospettiva teorica e pratica proposta dalle «cure palliative».

Ciò implica la pari dignità tra la medicina finalizzata a invertire il corso della malattia o a contrastare la morte e quella che ha come obiettivo il prendersi cura del paziente e accompagnarlo nel cammino inevitabile, lenendo i sintomi e rendendo possibile la «buona morte». La filosofia sottostante alle cure palliative è l’antidoto appropriato a quelle forme di abuso alle quali ci si riferisce quando si parla di accanimento terapeutico.

Più remotamente ancora, la prevenzione di quegli abusi implica l’accettazione di quella nuova modalità di rapporto tra medico e paziente presupposta dalla pratica del «consenso informato». Il documento del Comitato nazionale per la bioetica Informazione e consenso all’atto medico (20 giugno 1992) ne ha disegnato chiaramente i contorni. Ma non è esagerato dire che finora tale innovazione non ha avuto nessuna recezione nel mondo medico. La Commissione regionale toscana per la bioetica ha di recente elaborato un documento analogo, che cerca di individuare linee applicative a livello locale. Vedremo nel prossimo futuro se i generosi propositi sono destinati a tradursi in atto.

L’accanimento diagnostico

L’orizzonte generale della bioetica ci è d’ausilio anche nel collocare i problemi

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posti dal cosiddetto accanimento diagnostico. L’imputato qui non può essere il clinico nella sua volontà di stabilire una diagnosi. Questo resta il primo e ineliminabile passo per una corretta procedura medica. L’etica medica tradizionale ha anche curato che l’intenzione diagnostica fosse guidata dalla volontà di procurare il bene del malato. Nei confronti di questi, infatti, non è giustificabile un sapere per il sapere, ma solo quello che si apre su una operatività terapeutica. Non è un buon diagnosta il clinico incompetente, che copre la propria ignoranza in fatto di diagnosi differenziale scandagliando alla cieca e moltiplicando indagini diagnostiche a tappeto.

Finché siamo guidati da queste preoccupazioni, ci muoviamo ancora nell’ambito dell’etica medica. Entriamo nell’orizzonte della bioetica quando chiediamo al medico di farsi carico anche della preoccupazione per l’efficienza dei servizi sanitari e del contenimento delle spese per la salute sostenute dal sistema sanitario. Oltre che il tradizionale principio della beneficità e quello moderno dell’autodeterminazione del paziente, oggi il sanitario è chiamato in modo crescente a tener presente nelle sue scelte cliniche l’esigenza di ottimizzare l’uso delle risorse, che diventano sempre più scarse con il crescere della domanda. Il medico in epoca di sviluppo della medicina — e di espansione economica — poteva immaginare di lasciarsi guidare dalla domanda: «Che cosa posso fare di più per il malato che ho in cura?». Oggi sarebbe irresponsabile se ragionasse ancora in questi termini. Deve invece chiedersi: «Di che cosa posso fare a meno, pur ottenendo lo stesso risultato di qualità nella cura del paziente?». In altre parole, il criterio dell’economicità nell’uso delle risorse, a cominciare da quelle diagnostiche, deve entrare nel perimetro dei principi che circoscrivano la «buona medicina». Anche l’intenzione diagnostica deve proporsi la giusta misura: quella che si colloca dopo il «troppo poco» e prima del «troppo».