Michele Loiudice, Paola Cavalieri, Guido Miccinesi, Paolo Reggiani, Sandro Spinsanti

ESPERIENZA MULTICENTRICA DI COINVOLGIMENTO DEGLI OPERATORI SANITARI NELLE INDAGINI SULLA QUALITÀ PERCEPITA DAL PAZIENTE

in Qualità, Appropriatezza, Sistemi di Finanziamento nel Servizio Sanitario

Società Italiana per la qualità dell’Assistenza Sanitaria (V.R.Q.), VII Congresso Nazionale

Sorrento, 19-22 ottobre 1996

pp. 139-140

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Introduzione L’acquisizione di modelli di gestione manageriale in sanità ed in particolare l’approccio del TQM richiedono un sempre più accentuato coinvolgimento degli operatori, così come riconosciuto all’interno della carta dei servizi sanitari. Al dettato normativo si affiancano, inoltre, crescenti esigenze etiche centrate sulla ricerca di nuovi riferimenti e di coerenti modalità di esplicitazione nell’ambito del rapporto medico-paziente. La qualità della cura, così come viene percepita dal paziente, rappresenta, tra tali riferimenti, uno dei più importanti.

Obiettivi Gli autori descrivono un itinerario metodologico e formativo mirato al coinvolgimento di operatori sanitari in progetti di rilevazione della soddisfazione dei pazienti di reparti di degenza e di ambulatori di cardiologia.

Sede e soggetti Le attività formative si sono svolte sotto l’egida dell’ANMCO coinvolgendo, dall’ottobre ‘95 ad oggi, 41 centri di cardiologia in 8 regioni italiane.

Metodologia L’intervento, che si è svolto nell’ambito dei corsi di formazione e training del Centro Consulenze srl comprendenti anche aspetti strettamente gestionali (DRG, budget, carichi di lavoro,organizzazione), si è sviluppato in due fasi. In una prima fase formativa (due giorni), a livello regionale, sono stati approfonditi, attraverso momenti di didattica formale, i temi riguardanti il nuovo rapporto con il paziente alla luce dell’evoluzione della normativi e dei modelli etici di riferimento. Il secondo intervento formativo, anch’esso di due giorni, è stato indirizzato ad un gruppo di operatori (medici e infermieri), selezionato su base volontaria in ciascuna delle regioni partecipanti, e ha consentito di approfondire, in modo interattivo, il tema della soddisfazione del paziente e delle relative tecniche di valutazione. I partecipanti ai gruppi, una volta ritornati alle strutture di appartenenza, hanno coinvolto i colleghi nella elaborazione di questionari per il rilevamento della soddisfazione dei pazienti ed in tutte le successive fasi di indagine sulla qualità percepita dagli utenti dei propri servizi. Questa seconda fase è stata costantemente supportata da contatti telefonici ed interventi in loco degli autori.

Risultati e implicazioni L’iniziativa, che sino a oggi ha visto coinvolti direttamente 85 operatori sanitari, ha consentito l’avvio di 41 progetti pilota, 8 dei quali portati a termine sino a oggi; i progetti satelliti sviluppatisi spontaneamente e l’impatto dell’intervento sui comportamenti degli operatori confermano il ruolo centrale che gli operatori front-line possono avere nello sviluppo di progetti di miglioramento della qualità della prestazione sanitaria erogata, in coerenza con gli standard e gli obiettivi di qualità della propria struttura. Lo sviluppo di metodologie di lavoro che prevedano la partecipazione estesa e sistematica di tutti gli operatori della struttura può inoltre contribuire a superare concezioni ispettive e conflittuali nel rispetto delle professionalità e in coerenza con il modello manageriale del TQM.

Finanziamento Le attività descritte sono state realizzate con la sponsorizzazione della Pfizer Italiana.

Si ringrazia per la consulenza informatica la società Medi-In di Firenze nelle persone di Alessandro Di Tomizio, Massimiliano Niccolai, Simone Merlino.

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Medical Humanities e management per la qualità in sanità:

il "Progetto Giano"

Ciò che è duplice suscita diffidenza: dalla duplicità si può scivolare all'accusa di doppiezza. Sembra un brutto inizio per un progetto che si presenta sotto il segno di Giano, la divinità bifronte che è tino dei lasciti più intriganti dell'antichità classica. Il progetto di formazione rivolto congiuntamente ai gastroenterologi cd endoscopisti delle tre società scientifiche AIGO. S1ED e SIGE ― organizzato operativamente dal Centro Consulenze di Firenze ― ha deliberatamente scelto di ricorrere alla figura mitologica per esprimere quella parte del progetto stesso che non può essere esplicitata da un "razionale" di tipo discorsivo. L'intuizione ci guida a cogliere il simbolo contenuto nella divinità che la religiosità pagana aveva preposto alle transizioni e ai cambiamenti. Non è per caso che Giano è tradizionalmente utilizzato per visualizzare la condizione della medicina, chiamata a guardare contemporaneamente alle scienze della natura e alle scienze dell'uomo, abbinando sapere scientifico ed arte del guarire. Se la doppia immagine di Giano presiede alla medicina già in tempi normali, la sua presenza diventa imprescindibile nei momenti di transizione. Anche la nuova sanità ― quella degli anni che fanno seguito al processo di riordino del Servizio sanitario nazionale avviato nel 1992/93 ― è un passaggio critico. Si tratta di andare verso il futuro continuando a guardare anche nella direzione del passato, coniugando l'innovazione con la necessaria conservazione dei valori che nella pratica dell'erogazione delle cure hanno tradizionalmente costituito una dimensione essenziale della buona medicina.

L'aspetto più vistoso del cambiamento che sta investendo la sanità è costituito dalle nuove competenze economiche e gestionali che sono richieste oggi ai sanitari. Dopo la stagione che ha visto la presenza invadente ― e spesso incompetente ― dei politici nella gestione della sanità, il pendolo toma a oscillare verso un coinvolgimento diretto del corpo sanitario nelle scelte che riguardano l'allocazione delle risorse e l'organizzazione. I corsi di formazione consapevoli del cambiamento hanno cura di non favorire la regressione verso un modello di medico onnisciente, ma promuovono piuttosto la crescita professionale integrando il sapere e il saper fare del medico in ambito terapeutico con competenze organizzative.

Il cambiamento della cultura medica che ciò implica non è di poco conto. La "produttività" ― termine bandito dall'orizzonte delle preoccupazioni dei sanitari, perché considerato contrario al rispetto dovuto al malato ― dovrà entrare nel linguaggio quotidiano di chi lavora in sanità. Anche l'etica, intesa come rispetto per la soggettività del paziente e come attenzione per una qualità del servizio che includa la soddisfazione del paziente, deve avere nella pratica quotidiana della medicina uno spazio non marginale. E di tale etica i sanitari devono essere i soggetti attivi: non darla semplicemente in appalto a filosofi, teologi, bioeticisti ed altri esperti, per limitarsi al consumo di prescrizioni comportamentali elaborate da altri.

Se si supera il senso di spaesamento creato da una terminologia che è stata finora estranea al mondo della sanità, si può scoprire che la sostanza di ciò che è richiesto dalla riforma in atto è perfettamente sintonica con quanto vivono coloro il cui lavoro consiste nel dispensare cure e promuovere la salute. Si impone però la necessità per gli interventi formativi di partire dal sapere e dall'esperienza propria dei sanitari, promuovendo le nuove competenze senza abdicare a ciò che è caratteristico delle professioni della salute. Se le tradizionali Medical Humanities (quell'insieme di saperi sull'uomo, di natura sia ermeneutica che normativa, che guidano la dimensione tecnica dell'esercizio della medicina) hanno bisogno di integrare i saperi forti dell'economia e delle scienze dell'organizzazione ― sfuggendo così al pericolo di degenerare in “Medical Amenities”. vale a dire in piacevolezze di poco conto rispetto alla pratica... ― , il management applicato alla sanità ha bisogno, a sua volta, di lasciarsi modellare da ciò che rende unica la medicina tra le attività di servizio all'uomo.

Su questi presupposti si è sviluppato il Progetto Giano, articolatosi nelle diverse fasi in un arco di tempo che va dal giugno 1995 allo stesso periodo del 1996. Le società scientifiche promotrici hanno assicurato il coinvolgimento dei propri iscritti facendo una proposta organica, elaborata dai delegati regionali con i docenti e gli esperti del corso in un incontro di due giorni. Le stesse società hanno poi individuato le strutture alle quali rivolgere la proposta formativa, sviluppatasi in quattro percorsi: informazione e sviluppo di competenze relativamente ai DRG; budget (metodologia di valutazione economica e sviluppo di un budget di divisione); qualità organizzativa (disegno di percorsi terapeutico/riabilitativi più appropriati per l'ammalato e più razionali per l'azienda sanitaria): nuovi rapporti con il paziente (informazione al paziente e sviluppo di un'ipotesi di modulo unitario di raccolta del "consenso informato" per procedure diagnostiche e terapeutiche).

Il corso di formazione ha avuto nove edizioni, a carattere interregionale, con due incontri di due giorni intervallati da un mese di tempo per l'approfondimento e la raccolta dei dati. Agli incontri hanno partecipato medici e infermieri dirigenti delle divisioni e servizi di gastroenterologia e gastroscopia coinvolti. Alle riunioni inter-regionali hanno partecipato 257 centri per il primo modulo e 255 per il secondo. La valutazione dei risultati del corso è stata fatta approfonditamente da delegati e presidenti regionali delle tre società scientifiche promotrici nel corso di una riunione apposita (Montecatini, 7-8 giugno 1996).