Sandro Spinsanti

TROPPE DOMANDE ANCORA SENZA RISPOSTA

in Toscana Medica

anno VIII, n. 7, luglio-agosto 1990, pp. 27-28

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Il codice deontologico cambia con piccole modifiche, ma nell’insieme è rimasto tale e quale, da quando si è formata la fisionomia moderna della professione medica, cioè praticamente da Percival che ha stilato il primo codice di deontologia medica nei principi dell’Ottocento. Fino a oggi l’impianto del codice deontologico è sempre quello: doveri primari del medico, doveri del medico verso il paziente, dovere del medico verso i colleghi o eventualmente verso terzi. Anche nell’insieme il codice non è cambiato. Le trasformazioni pratiche nella realtà, che stanno oggi avvenendo, sono così gravi che forse ci dobbiamo domandare se non sia giunto il momento di fare non più un adattamento dello stesso schema, ma piuttosto un vero e proprio cambiamento di paradigma. Nel mondo della Sanità ci sono, a mio avviso, tre grandi cambiamenti. Di questi, due non sono presi in considerazione dal codice deontologico, mentre l’altro sì.

Non è stato preso in considerazione il fatto che l’azione medica non si svolge più con un rapporto duale, con un contratto, ma con la presenza di un terzo elemento, relativo all’enorme esplodere dei problemi della giustizia o dei problemi della distribuzione delle risorse. Un’altra realtà ancora più significativa è data dall’ambivalenza del progresso biomedico; questo, invece, è preso in considerazione dal codice. Quando il codice parla di rinuncia all’accanimento terapeutico è perché si è reso conto che quello che la medicina oggi può fare è estremamente efficace, tanto efficace che può produrre anche una controproduttività. Quindi sorge anche la necessità di porre dei limiti a quello che la medicina può fare; in particolare i capitoli nuovi che riguardano le tecnologie riferite alla riproduzione sono un altro esempio del fatto che il medico non può semplicemente sottoscrivere e incrementare qualsiasi forma di impiego di tecnologie, ma deve creare un criterio di discernimento. Quello che a mio avviso manca nel nuovo codice è quest’emergere di un paziente diverso, ovvero l’emergere dell’autonomia, o meglio ancora l’emergere del paziente come soggetto morale. Questo cambia profondamente l’impianto della deontologia perché, l’impianto del codice deontologico è quello del medico ippocratico, di un medico cioè che conosce soltanto i propri doveri. Ma in questa concezione dei doveri il soggetto paziente è soltanto qualcuno verso cui il medico è obbligato in forza del suo sapere, in forza della sua filantropia, in forza della sua capacita e volontà di fargli del bene; l’altro soggetto è il paziente, non è un soggetto che ha la capacità di determinare il proprio bene. Un esempio concreto di questo è il problema della verità, che è stato esposto nell’art. 39. C’è un cambiamento rispetto al codice precedente, dove si parlava soltanto del consenso del paziente, già molto chiaro. In altre parole: io medico ti faccio il tuo bene e devo ottenere il tuo consenso, ma non ti chiedo qual è il bene che vuoi, perché so io qual è il tuo bene. Qui c’è un piccolo cambiamento, c’è informazione e consenso, già un fatto in cui si ipotizza che il paziente deve non soltanto dare un consenso, ma deve essere informato. In ogni caso l'informazione o, diciamo, il problema della verità, inquadrato in questo contesto, è un problema del medico, cioè il medico è un amministratore del problema della verità.

Per questo medico ippocratico, parlare di diritti del paziente è un assurdo; ora invece il paziente, in quanto soggetto morale, è alla base di una grandissima rivoluzione nella medicina moderna, per cui quando il medico sta di fronte al paziente, la tavola dei valori del paziente deve essere tenuta in considerazione quanto la tavola o la scala dei valori ematici del paziente; i valori del paziente sono essenziali per fare una buona medicina, cioè questa medicina in cui il paziente è anche un soggetto morale. Ciò non è facile da esprimersi in un codice, non perché non lo si voglia, ma perché questo codice è condizionato da una visione soltanto di filantropia: è considerato soltanto il dovere del medico. È vero comunque che sono state registrate delle novità, per esempio il medico oggi non può procedere come vuole nei confronti del paziente, per quanto riguarda ad esempio la ricerca biomedica e la sperimentazione clinica: questo è tutto un capitolo nuovo del codice. Nella professionalità del medico non c’è soltanto la terapia, ma c’è la ricerca che è necessaria, e allora i problemi dell’informazione, del consenso nella ricerca, sono problemi nuovi che modificano profondamente il rapporto con il paziente. E qui si è sentito il bisogno di introdurre altre figure; per esempio c’è nell’art. 50 un’allusione alle commissioni etico-scientifiche. La sperimentazione, recita il codice, deve essere programmata secondo adeguati protocolli, della cui validità e scientificità sono garanti “apposite commissioni etico-scientifiche”. Allora io domando subito: che cos’è questa commissione e qual è la sua funzione? Garantire la scientificità è un conto, garantire

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l’etica è un altro. E se la commissione ha una funzione di garante dell’etica, il mio sospetto è che ciò sia come una foglia di fico, perché se la ricerca è garantita eticamente, dietro queste ricerche garantite si possono fare ― e infatti si fanno ― anche vere e proprie mascalzonate nei confronti del paziente. In ogni caso il senso della commissione etica non è quello di qualcuno che dà una garanzia esterna, una specie di avallo per cui, dato che la ricerca è garantita, allora è etica; la profonda novità sta nel fatto che la commissione può dire che sono problemi di tutti e tutti ne devono parlare. Quando, negli anni ’40 il grande soggetto del dibattito etico era la fisica, il drammaturgo Dürenmatt ha scritto un dramma, I fisici, appunto, in cui mette in scena il problema di coscienza di un ricercatore che si rende conto che i risultati del suo lavoro possono essere dannosi e in quel contesto pronuncia una frase che ritengo significativa: “quando è in gioco la vita non può essere uno solo che decide, ma non è etica quella decisione che non comprende il coinvolgimento di tutti”, (la frase è citata a memoria). Oggi non siamo più soltanto di fronte a una medicina riparativa, bensì a una medicina che ha altre ambizioni, in bene o in male, una medicina che potremmo dire, afflitta o affetta dal complesso di Pigmalione; Pigmalione fa una statua perfetta e la anima. Noi non vogliamo soltanto riparare le malattie, noi vogliamo fare una lettura umana perfetta, migliorarla, è qui che si inserisce allora la medicina estetica o qualsiasi altra cosa. Lombardi Vallauri ha scritto un saggio molto bello sulla medicina della piena salute, interpretandolo in senso positivo. Ora, in questo contesto in cui quello che viene chiesto al medico non è soltanto di guarire la malattia, ma di essere uno strumento del desiderio soggettivo, di essere cioè un Pigmalione, di modificare il proprio corpo, la propria natura, come cambiano i rapporti? Qui ancora una volta ci sono due soggetti, il medico non è più soltanto il garante di una concezione di natura sana. Poniamo l’esempio di uno che va dal medico e gli dice: “mi cambi sesso, io non mi sento maschio, mi sento femmina, mi dia gli ormoni e poi vado dal chirurgo e mi faccio fare l’operazione”, è una tipica forma estrema di medicina del desiderio, ma ha, se non altro, il vantaggio di capire questa ideologia pigmalionica di fare il corpo, di crearsi il sesso, di fare un figlio maschio invece che femmina o di fare un figlio ad ogni costo; ci sono tante forme di interventi in cui è il soggetto che decide, che propone l’intervento, che propone il trattamento, e questo cambia ancora una volta fondamentalmente il tipo di rapporto con il paziente.

Può dare il codice una risposta a questo tipo di problema? Io credo che esso sia stato proprio pensato per un altro tipo di situazione, e per questo che dico che secondo me occorre un cambiamento di paradigma. Tento un’ultima conclusione, facendo un ultimo esempio più semplice, in cui non credo che nemmeno questo codice potrebbe darci una risposta: un medico ha in trattamento un paziente e questo paziente è sieropositivo perché, per esempio, ha anche una vita omosessuale che tiene nascosta alla moglie, e non vuole che il medico comunichi questa “scoperta” alla moglie.

C’è un primo problema: il medico è legato, dalla confidenzialità, a questo segreto? Può infrangerlo o no? Complichiamo un po’ la cosa: questo matrimonio si scioglie, questa persona parte ― è un caso estremamente gratuito ― parte e se ne va, la moglie non ha saputo niente, non sa niente della sieropositività del marito, la moglie si risposa e vuol fare un figlio. Comincia a diventare drammatico, a questo punto, il caso di coscienza per il medico; egli è legato al paziente, è legato a questa comunità allargata, deve fare il bene anche di questa donna, del futuro bambino.

Lo ripeto, sono problemi forse eccezionali, pero il codice da una risposta a questo tipo di problemi? Ecco allora che, un’ulteriore esemplificazione può avere dimostrato che il codice deontologico ha sì opere di restauro, modifiche, allargamenti, è senza dubbio pregevole, ma nell’insieme lo trovo uno strumento che non riflette appieno i maggiori cambiamenti che si sono registrati nell’ambito della sanità e che hanno profondamente modificato il rapporto medico-paziente.