Sandro Spinsanti

SCIENZA E COSCIENZA COME RESPONSABILITÀ MORALE

in Toscana medica

anno XVIII, n. 10, dicembre 2000, pp. 16-19

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SCIENZA E COSCIENZA COME RESPONSABILITÀ MORALE

Medicina sicura, medicina buona, medicina eccellente: vorremmo che non fossero tre medicine, ma una sola pratica, quale ci richiede la società complessa nella quale viviamo

In medicina l’incertezza è di casa,ancor più che in altre attività umane. Il primo degli Aforismi attribuiti a Ippocrate riconosce che “l’esperienza è fallace e il giudizio difficile”. Se l'incertezza è l’orizzonte connaturale alla decisione clinica, i medici non si sono per questo sottratti all’onere di scegliere ciò che, a loro avviso, andava a maggior beneficio del paziente, riservandosi di sciogliere le perplessità delle decisioni cliniche “in scienza e coscienza”

Tradizionalmente la formuletta è stata ripetuta ogni volta che si annunciava un dibattito circa la portata della responsabilità medica, quasi a troncare sul nascere ogni possibilità di pensare in modo diverso il rapporto medico-paziente. In pratica, valeva come criterio di scelta del tutto autoreferenziale; il sapere e i valori del medico non potevano essere messi in discussione da chi non condividesse la stessa “missione” professionale.

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sempre più imbarazzante ripetere la formula, fino a che è praticamente scomparsa dall’uso comune. Il riferimento alla “scienza” ha acquistato progressivamente rigore: prima la VRQ, poi la Evidence based medicine hanno cominciato a chiedere le prove di efficacia, smantellando quei riferimento alla scienza che erano solo un paravento per mascherare mancanza di razionale clinico, pregiudizi di scuola o semplice pigrizia a uscire dalla routine. L’accordo con la scienza non si può presumere, ma va dimostrato.

Per quanto riguarda il riferimento alla “coscienza” del medico, lo smantellamento dell’autoreferenzialità è stato ancor più rapido e radicale. Nei casi peggiori, si è messo addirittura in dubbio che la coscienza del medico orienti le sue scelte in modo da dare la priorità al vantaggio per la salute che ne deriva al paziente. Si è andata progressivamente sfaldando la fiducia che le decisioni cliniche siano libere da conflitti di interesse, anche pesanti. Il successo di pubblico che ha avuto la contrapposizione tra “camici e pigiami” (lupi gli uni, agnellini gli altri...) la dice lunga. Nel linguaggio della fiaba, si alimenta il sospetto che quando il medico, mascherato da lupo, dice al paziente che ciò che decide per lui è nel suo migliore interesse (“Per curarti meglio, bambino/a mio/a!”), il paziente sia autorizzato a vedersi ben altre intenzioni, questo, appunto, nei casi peggiori. In quelli migliori, anche se attribuire intenzioni fameliche al medico, è stato sufficiente il diffondersi del concetto di autodeterminazione del paziente, promosso dal movimento della bioetica, per contrapporre alla coscienza e ai valori del medico altre coscienze e altri valori con i quali si deve confrontare. È quanto dire, in buona sostanza, che il ricorso a "scienza e coscienza", come via abbreviata per giustificare le decisioni cliniche, non è più percorribile.

La transizione implica che la responsabilità del medico non può essere più considerata in modo esclusivo nel contesto dell’esercizio delle professioni liberali. Il concetto di professione liberale isola, tra le diverse occupazioni professionali, quelle che non sono come le altre. A colui che le esercita spetta una collocazione particolare nella società. Di conseguenza, anche la responsabilità di chi esercita la professione liberale è articolata come una responsabilità sui generis, per cui il professionista non risponde in tutto e per tutto come qualsiasi altro cittadino.

Grazie alla morale professionale, nelle relazioni sociali al professionista viene concessa un’autorità speciale, a cui consegue un’impunità per certi atti. Che cosa succede se le cose vanno male al professionista liberale? A meno che non ci siano quelle colpe che per la medicina sono state classicamente riassunte in imperizia, imprudenza e negligenza ― colpe che in ogni caso devono essere dimostrate, e di solito non è un’impresa facile ― se l’azione non consegue l’esito previsto non succede niente. L'impunità era la principale caratteristica della medicina esercitata secondo l’“ethos” proprio delle professioni liberali. I due aspetti che caratterizzano L’etica professionale

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del sanitario ― da una parte un’alta ispirazione morale, in quanto i professionisti si presentano come animati da spirito filantropico; dall’altra, come correlato, la loro collocazione al di sopra della responsabilità comune, quella riconducibile a norme e a parametri validi per tutti ― appaiono intimamente intrecciati. Questo modello di responsabilità tramandatoci dal passato è in rotta di collisione con la modernità.

Il conflitto che si delinea sta scuotendo equilibri secolari neH’ambito dei rapporti che regolano le interazioni tra medici e pazienti. Nella nostra società non c’è più, da una parte una persona che in forza della sua dedicazione alla professione è vincolata da obblighi unilaterali che si collocano al di sopra del tessuto di diritti/doveri che regolano la nostra convivenza ― come l’impegno a orientarsi a fare il bene del malato, anche contro il proprio interesse-, e dall'altra un malato, visto unicamente sotto l'angolatura del suo stato di fragilità e di bisogno. Il sanitario ha di fronte un altro individuo, con il quale entra in un rapporto di responsabilità condivisa.

E non è tutto: all’orizzonte si è già delineato un altro modello di responsabilità, veicolato dai ripetuti interventi di riordino nel sistema sanitario pubblico. Il famigerato processo di “aziendalizzazione” è stato per lo più inteso in termini riduttivi, quali che suo unico obiettivo fosse quello di pareggiare i conti della sanità in epoca di risorse limitate. L'anima dell’aziendalizzazione è invece una diversa organizzazione del lavoro, da cui consegue una diversa modalità di rapportarsi tra professionisti e con coloro che ricorrono ai loro servizi.

La nuova responsabilità ― che possiamo definire come postmoderna ― ha a che fare con una organizzazione che si distacca dal modello gerarchico e verticistico, promuovendo un coinvolgimento di tutti nell’azione, per ottenere il conseguimento dell'obiettivo comune. Nel primo Piano sanitario nazionale ― quello per il triennio 1994-96 concepito parallelamente ai decreti legislativi di riforma che hanno introdotto l’aziendalizzazione in sanità ― era indicato esplicitamente come la prima condizione per realizzare la nuova sanità fosse un investimento in formazione della dirigenza e dei quadri intermedi. Di questa formazione il documento fornisce quattro contenuti specifici, il primo dei quali è “un approccio alla gestione orientato al raggiungimento di obiettivi più che alla esecuzione dei compiti”. Si delinea così un diverso profilo di responsabilità per i professionisti che lavoravano in sanità.

La nuova sanità ha introdotto una modifica negli obiettivi ai quali deve tendere l'erogazione dei servizi sanitari. L’etica medica tradizionale ha identificato come unica finalità cui deve tendere l’impegno professionale dei sanitari il bene del paziente: devono fare ciò che è appropriato per la sua

guarigione, riabilitazione, palliazione. Il paradigma moderno ci dice che il paziente vuol partecipare alle decisioni che lo riguardano, quale soggetto attivo e responsabile. Nel modello postmoderno, che identifichiamo in modo sommario con l’organizzazione di tipo aziendale, i sanitari sono invitati a trattare questo paziente come un cliente, includendo la sua soddisfazione tra gli obiettivi a cui tendere. La buona medicina dei nostri giorni non è più solo

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quella eticamente giustificabile, ma quella che si propone la qualità eccellente: sia la qualità valutabile dell'operatore, sia quella valutabile del cittadino che usufruisce dei servizi.

Il concetto di responsabilità del medico si è così dilatato e complessificato. Se intendiamo la responsabilità in senso letterale, ovvero come la capacità di fornire risposte a delle esigenze che costituiscono dei vincoli all’azione, possiamo distinguere tre diversi livelli di responsabilità. Il primo e più elementare è quello dell’osservanza delle norme ― legali, deontologiche o altro ― che regolano i operato dei sanitario. In primo luogo ci dobbiamo chiedere a che cosa siamo tenuti. L'osservanza delle norme ci dà una medicina "sicura”: schematicamente:

Senza svalutare l'importanza, specie in epoca di conflittualità giudiziaria crescente, di una pratica della medicina che offre sicurezza al professionista, dobbiamo però riconoscere che non siamo ancora nell'ambito di una medicina “buona”, ovvero eticamente giustificabile. Lo schema seguente propone un percorso, guidato dai classici principi formulati dalla bioetica contemporanea, a cui sottoporre una decisione clinica concreta.

L'etica non totalizza la qualità: certe scelte possono essere eticamente ineccepibili ― e il medico sentirsi in armonia con la propria coscienza ― senza tuttavia rispondere al terzo livello della responsabilità, riferito al perseguimento della qualità che accompagna le interazioni percepite come eccellenti.

Anche a questo proposito un insieme di interrogativi sistematici può guidare la ricerca.

Medicina sicura, medicina buona, medicina eccellente: vorremmo che non fossero tre medicine, ma una sola pratica, quale ci richiede la società complessa nella quale viviamo.